Fraturas da Esc pula e Clav cula

1. Fraturas da |Esc�pula e Clav�cula

2. Fraturas da Esc�pula e Clav�cula ESC�PULA Introdu��o - Fraturas de Esc�pula � pouco frequentes � correspondem a 1% de todas as fraturas Isto se deve a grande prote��o anat�mica: -anteriormente: cavidade tor�cica -posteriormente: grossa camada de tecidos moles Esc�pula � gd mobilidade � permite consider�vel dissipa��o de energia

3. Fraturas de Esc�pula ANATOMIA FUNCIONAL: Fun��o Prim�ria- conectar o membro superior ao t�rax, fornecendo uma plataforma est�vel p/ seu movimento Fixada: ao esqueleto axial pela extremidade da clav�cula, pelos lig. Coracoclaviculares e acromioclaviculares � r�gida fixa��o da esc�pula ao esqueleto GOSS � descreveu: Complexo suspens�rio superior do ombro (CSSO), que consiste em um anel osseoligamentar. Este anel � formado pela glen�ide, processo corac�ide, lig. Coracoclaviculares, clav�cula distal, articula��o acromioclavicular e o acr�mio.

4. Fraturas de Esc�pula O suporte superior � o 1/3 m�dio da clav�cla e o inferior � a parte lateral do corpo da esc�pula e a espinha. Este complexo (CSSO) mant�m a rela��o est�vel entre a esc�pula e o esqueleto axial. Lig. Coracoacromial � importante estabilizador da glen�ide nas fraturas do colo. O ombro flutuante � a resposta de uma fratura do colo da esc�pula que perde sua fixa��o o fragmento proximal do esqueleto axial da clav�cula, ou seja, h� ruptura do CSSO.

5. Epidemiologia As fraturas de esc�pula s�o infrequentes e correspondem a 1% de todas as fraturas, 3% das les�es da cintura escapular e 5% de todas as fraturas do ombro. Usualmente provocadas por trauma de alta energia, com for�as agindo diretamente na esc�pula, sendo que 80% a 95% dessas fraturas est�o associadas a outras les�es, que podem ser m�ltiplas e com risco iminente de vida.

6. Fraturas de Esc�pula Elas podem ser causadas por trauma indiretos, nos locais de inser��o musculotend�neas e ligamentares (fraturas � avuls�o) sendo provocadas por contra��o muscular, associadas a convuls�o, eletrochoques e acidentes el�tricos. Distribui��o Topogr�fica das fraturas: - 35% a 43% - corpo - 26% - colo - 10% - cavidade glen�ide - 8% a 10% - acr�mio - 6% a 11% - espinha - 5% a 7% - processo corac�ide

7. Fraturas da Esc�pula CLASSIFICA��O: De acordo com localiza��o anat�mica: -corpo, colo, cavidade glen�ide, acr�mio, espinha e processo corac�ide. H� uma classifica��o fornecida pela Associa��o de Trauma da Academia Americana de Ortopedia, que se baseia no grau de desvio e localiza��o da fratura. H� ,portanto, uma classifica��o espec�fica para cada s�tio anat�mico :

8. Fraturas da Esc�pula CAVIDADE GLEN�IDEA: 10% das frat. Da esc�pula � apenas 10% s�o desviadas de maneira expressiva. Segundo Ideberg: -tipo Ia e Ib � frat. da borda anterior e posterior da glen�ide -tipo II � frat. da glen�ide c/ tra�o em dire��o � borda lateral da esc�pula -tipo III � frat. c/ tra�o em dire��o � borda superior da esc�pula -tipo IV � frat. c/ tra�o em dire��o � borda medial da esc�pula -tipo Va � combina��o dos tipos II e IV Vb � combina��o dos tipos III e IV Vc � combina��o dos tipos II, III e IV -tipo VI � frat. cominuta

9. Fraturas da Esc�pula FRATURAS DO COLO DA GLEN�IDE 26% das frat. da esc�pula - 10% desviadas Classificadas em: Tipo I � sem desvio Tipo II � com desvio Consideradas desviadas, se houver transla��o de 1 cm ou mais e uma angula��o igual ou maior que 40 graus no plano transversal ou coronal

10. Fraturas da Esc�pula FRATURAS DO PROCESSO CORAC�IDE: Dois tipos, baseados na rela��o entre o local de frat. e o lig. Coracoclavicular. Tipo I � a frat. est� proximal � inser��o ligamentar e freq. est� associada c/ outras les�es como luxa��o acromioclavicular, frat. da espinha da esc�pula ou do acr�mio e frat. do 1/3 distal da clav�cula. Tipo II � � distal a este ligamento; s�o consideradas est�veis.

11. Fraturas da Esc�pula FRATURAS DO ACR�MIO E DA ESPINHA DA ESC�PULA: Tipo I � �rea anat�mica do acr�mio e da extremidade lateral da espinha Tipo II � mais medial na espinha e podem se estender ao sulco espinoglenoidal Fraturas tipo I ocorrem em fun��o de for�as indiretas da cabe�a umeral e glen�ide e produzem for�a de cisalhamento, atuando horizontalmente entre a clav�cula e a esc�pula. Nas frat. do tipo II, a a��o da for�a � direta.

12. Fraturas da Esc�pula EXAME F�SICO: Geralmente as frat. da esc�pula vem associadas a outras les�es (80% a 95%) dos casos, dessa forma, o exame fica comprometido. As mais comuns s�o: Frat. de costelas (27% a 50%), contus�es pulmonares e hemopneumot�rax (16% a 40%), frat. Ipsilateralda clav�cula (23% a 26%) e les�es do plexo braquial e da a. subcl�via (12%). A queixa mais freq. � dor na cintura escapular e os achados f�sicos s�o edema local, equimose e crepita��o na mobiliza��o. Deve-se fazerr uma avalia��o de d�ficit neurovascular e procura por les�es associadas.

13. Fraturas da Esc�pula M�TODOS DE IMAGEM: Radiografia nas incid�ncias em AP verdadeira, perfil da esc�pula e incid�ncia axilar. Se uma frat. Do processo corac�ide est� sendo avaliada, a incid�ncia de Stryker deve ser solicitada. Por causa da complexidade anat�mica da esc�pula muitas vezes a TC � necess�ria p/ esclarecer a extens�o da frat., e a reconstru��o tridimensional ajuda a planejar o tratamento.

14. Fraturas da Esc�pula DIAGN�STICO DIFERENCIAL: Praticamente n�o h� diagn�stico diferencial nas frat. da esc�pula. A preocupa��o maior deveria estar no diag. das les�es associadas, como tb na detec��o precoce da fratura, para que se possa planejar adequadamente o tratamento.

15. Fraturas da Esc�pula TRATAMENTO: A maioria das fraturas da esc�pula (90%) � minimamente desviada ou c/ desvios aceit�veis, podendo ser tratadas conservadoramente na tip�ia, seguindo-se de reabilita��o. O tempo m�dio de consolida��o � de seis semanas. A mobiliza��o passiva do pode ser iniciada na segunda semana, fazendo-se ganho de ADM passiva e exerc�cios de p�ndulo. A partir da sexta semana, inicia-se a mobiliza��o ativa, esperando-se um resultado final entre o sexto e 12� m�s. O resultado do tratamento conservador das fraturas da esc�pula sem desvio ou minimamente desviadas � bom.

16. Fraturas da Esc�pula INDICA��ES CIR�RGICAS: 1- Fraturas do acr�mio e espinha lateral da esc�pula c/ desvio inferior do fragmento, levando a uma diminui��o do espa�o subacromial 2- Fraturas do processo corac�ide: as fraturas do tipo I, q/ s�o proximais � inser��o do ligamento coracoclavicular 3- Fraturas da cavidade glen�idea c/ desvio 4- Fraturas do colo da glen�ide : as fraturas do tipo II ( c/ desvio rotacional > ou igual a 40 graus ou transla��o maior que 1 cm no plano coronal ou transversal) 5- Les�es do complexo suspens�rio superior do ombro

17. Fraturas da Esc�pula COMPLICA��ES: Artrose p�s traum�tica nas fraturas da cavidade glen�idea, q/ apresentam degraus > q/ 5 mm e nas fraturas cominutivas do tipo VI A instabilidade Consolida��o viciosa das fraturas do colo desviadas Crepita��o dolorosa escapulotor�cica nas fraturas do corpo viciosamente consolidadas e pseudo-artrose dolorosa do corpo da esc�pula Neuropatia do supra-escapular.

18. Fraturas da Clav�cula ANATOMIA E BIOMEC�NICA: Primeiro osso a se ossificar ( quinta semana de vida intra-uterina), � o �nico osso longo a se ossificar por ossifica��o intramenbranosa sem passar por um est�gio cartilaginoso e a �nica conex�o �ssea entre a cintura escapular e o esqueleto axial. A forma da clav�cula tem importantes implica��es anat�micas e funcionais. Vista de cima � sigm�ide, c/ convexidades dirigidas anteromedialmente e p�stero-lateralmente. Vista de frente � quase reta. Lateralmente � alargada no plano s�pero-inferior, medialmente � prism�tica e seu ter�o m�dio � tubuliforme

19. Fraturas da Clav�cula A vasculariza��o da clav�cula � feita primariamente atrav�s de vasos periostais. Os nervos supraclaviculares cruzam a clav�cula sob a pele. Fun��es � for�a e estabilidade ao membro superior e � cintura escapular, participas da eleva��o do membro superior, � ponto de origem e inser��o de v�rios m�sculos, protege eficazmente as estruturas neurovasculares e o �pice do pulm�o subjacentes e tem fun��o cosm�tica e auxiliar na inspira��o.

20. Fraturas da Clav�cula: EPIDEMIOLOGIA: Representam 4% a 16% de todas as fraturas e 35% de todas as fraturas da cintura escapular. Causadas por trauma direto, indiretos, axiais ou repetitivos e s�o mais comuns no g�nero masculino; 80% ocorrem no ter�o m�dio, 12 a 15% no ter�o lateral e 5 a 6% no ter�o medial.

21. Fraturas da Clav�cula CLASSIFICA��O: Em 3 gds grupos: I- fraturas diafis�rias ou do ter�o m�dio II- Fraturas do ter�o lateral � classificadas de acordo c/ o tra�o de fratura em rela��o aos ligamentos coracoclaviculares. Ocorrem entre os lig. trapez�ide e con�ide ou entre estes e a articula��o acromioclavicular e s�o intrisicamente est�veis. Subtipos � IIa � tra�o medial aos ligamentos coracoclaviculares, ambos �ntegros, e IIb- fratura entre os ligamentos trapez�ide e con�ide, este �ltimo rompido III- fratura envolve superf�cie articular IV- ocorrem em crian�as e adolescentes, q apresentam o peri�steo mais frouxamente aderido ao osso V- ocorrem em adultos e se caracterizam pela cominui��o.

22. Fraturas da Clav�cula Os ligamentos coracoclaviculares permanecem aderidos a um terceiro fragmento inferior e separados dos fragmentos principais. Esta les�o, tb conhecida como fratura de Latarjet, � inst�vel. As fraturas do tipo III (ter�o m�dio), s�o subdivididas em 5 tipos de acordo c/ o tra�o de fratura e a integridade dos ligamentos � tipo I � desvio m�nimo, tipo II � desviadas c/ ligamentos rompidos, tipo III � intra-articular, tipo IV- fratura epifisi�lise das crian�as e adultos jovens e tipo V- cominutivas.

23. Fraturas da Clav�cula EXAME F�SICO: Edema, crepita��o e equimose s�o facilmente percebidos. A import�ncia da deformidade varia c/ a localiza��o e o grau de desvio da fratura. Nas fraturas do ter�o m�dio as for�as deformantes s�o o esternocleidomast�ide, q traciona o fragmento medial superior e posteriormente, e o peso do membro superior e a cabe�a clavicular do peitoral maior, q tracionam o fragmento lateral inferior e medialmente. As fraturas das extremidades podem simular luxa��es acromioclaviculares e esternoclaviculares.

24. Fraturas da Clav�cula M�TODOS DE IMAGEM: Radiografias em 3 incid�ncias � AP em posi��o neutra (avaliar encurtamento), c/ inclina��o cef�lica de 45 graus (avaliar desvio no plano s�pero-inferior) e c/ inclina��o caudal de 45 graus ( desvio no plano �ntero-posterior). Incid�ncia de Zanca (AP da articula��o acromioclavicular, c/ 15 graus de inclina��o cef�lica e voltagem reduzida), p/ avaliar fraturas articulares, e a incid�ncia axilar lateral da s�rie trauma, p/ avaliar a qtd de desvio no plano �ntero-posterior. Em fraturas complexas das extremidades, a TC pode ser �til. Nas fraturas associadas a outras les�es �sseas ou viscerais, as radiografias de t�rax devem ser realizadas rotineiramente.

25. Fraturas da Clav�cula DIAGN�STICO DIFERENCIAL: Nos adultos, somente as luxa��es acr�mioclaviculares e esternoclaviculares podem ser confundidas c/ fraturas das extremidades da clav�cula. O exame radiol�gico apropriado permite a diferencia��o.

26. Fraturas da Clav�cula TRATAMENTO: Fraturas pouco ou n�o desviadas quase sempre consolidam sem deixar sequelas. As fraturas desviadas podem ser tratadas c/ imobiliza��o imediata c/ tip�ia ou imobilizador tipo �oito�, ou ambos, ou c/ redu��o incruenta e imobiliza��o. Classicamente, as indica��es p/ o tratamento cir�rgico de fraturas diafis�rias agudas da clav�cula incluem as fraturas expostas, as fraturas associadas �s fraturas da esc�pula c/ les�o do complexo suspensor superior (ombro flutuante), as fraturas associadas a les�es neurovasculares ou c/ risco de perda da integridade do revestimento cut�neo, em alguns politraumatizados q necessitam de mobiliza��o precoce e em portadores de certas d�s neurol�gicas (Parkinsonismo, epilepsia,etc)

27. Fraturas da Clav�cula Fraturas c/ muito desvio ou nas quais se suspeita de interposi��o de partes moles. As fraturas do ter�o m�dio podem ser fixadas c/ fios intramedulares ou com placas e parafusos. � realizada atrav�s da t�cnica AO, utilizando-se placas DCP, LC-DCP ou de reconstru��o e, no m�nimo, 3 parafusos (6 corticais) em cada fragmento principal. Na abordagem cir�rgica devem ser respeitadas as linhas de for�a da pele (linhas de Langer) p/ evitar cicatrizes inest�sicas e identificar e proteger os nervos supraclaviculares p/ prevenir disestesias e neuromas dolorosos.

28. Fraturas da Clav�cula Em fraturas associadas a les�es neurovasculares que requeriam explora��o cir�rgica, deve ser formalmente evitado o uso de fios intramedulares para a fixa��o pelo risco de quebra e migra��o do material de s�ntese para �reas vitais.

29. Fraturas da Clav�cula COMPLICA��ES: O retardo de consolida��o � definido como a aus�ncia de sinais cl�nicos e ou radiol�gicos de consolida��o a partir do terceiro m�s ap�s a fratura e, n�o consolida��o, a partir do sexto m�s. Na literatura � incid�ncia de fraturas diafis�rias q/ evoluem p/ n�o consolida��o ap�s tratamento ortop�dico varia de 0,9% a 4% Qd sintom�ticas podem ser tratadas c/ placas e parafusos ou fios intramedulares, c/ ou s/ enxerto �sseo, dependendo da sua caracter�stica biol�gica (atr�ficas, oligotr�ficas ou hipertr�ficas) e da sua localiza��o

30. Fraturas da Clav�cula As clavulectomias parciais ou totais s�o reservadas como op��es finais em alguns casos de insucesso do tratamento cir�rgico ( infec��o cr�nica, persist�ncia da n�o consolida��o) Fraturas viciosamente consolidadas podem, eventualmente, provocarcompress�es neurovasculares, principalmente do fasc�culo medial do plexo braquial e sintomas do nervo ulnar, ou sinais de insufici�ncia dos vasos subcl�vios. O tratamento cir�rgico consiste de osteotomia, corre��o da deformidade e fixa��o c/ fios intramedulares ou placas e parafusos, c/ ou s/ enxerto �sseo.

31. Bibliografia Siz�nio Traumatologia Ortop�dica � SBOT Internet