1 / 39

Behandel(on)mogelijkheden van neuropathische pijn

Behandel(on)mogelijkheden van neuropathische pijn. Dik Snijdelaar, anesthesioloog. Indeling. Definitie Kenmerken Mechanismen Neuropathische pijn bij; Diabetische neuropathie Herpes zoster en postherpetische neuralgie Oncologie Behandeling. Neuropathische pijn. Definitie:

dustin
Télécharger la présentation

Behandel(on)mogelijkheden van neuropathische pijn

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Behandel(on)mogelijkheden van neuropathische pijn Dik Snijdelaar, anesthesioloog

  2. Indeling • Definitie • Kenmerken • Mechanismen • Neuropathische pijn bij; • Diabetische neuropathie • Herpes zoster en postherpetische neuralgie • Oncologie • Behandeling

  3. Neuropathische pijn Definitie: Pathologische vorm van pijn, optredend ten gevolge van beschadiging van het perifere of centrale zenuwstelsel, leidend tot een abberantesomatosensore prikkelverwerking.

  4. Neuropathische pijn Kenmerken: • Stimulus-independent pain: • Constante, brandende, schrijnende, oppervlakkige pijn • Intermitterende, aanvalsgewijze stekende pijn • Stimulus-evoked pain: • Allodynie • Hyperpathie, hyperesthesie • Meestal optredend na een latente periode van dagen tot weken na de zenuwbeschadiging

  5. Neuropathische pijn Mechanismen: • Rol van Na+-kanalen: • Sprouting --> neuroma vorming • Vrijkomen cytokinen, NGF • Veranderde membraaneigenschappen • Toename aantal Na+-kanalen • Rol van Ca2+-kanalen? • Sympathische ontregeling • Toegenomen expressie van α-receptoren • Sprouting van sympatische vezels in achterhoorn

  6. Neuropathische pijn Mechanismen: • Centrale sensitisatie • Continue nociceptieve input --> verhoogde gevoeligheid • Klinisch: allodynie, hyperpathie • Rol van glutamaat en zijn receptor NMDA • Disinhibitie • Inhiberende baansystemen • GABA (inhiberend neurotransmitter)↓ • GABA-receptoren ↓

  7. Diabetische neuropathie

  8. Diabetische neuropathie

  9. Diabetische neuropathie • Focale neuropathie: • mononeuropathie • beklemmingsneuropathie (carpaal tunnel syndroom) • Autonome neuropathie • Distale symmetrische neuropathie • Sensibiliteit ↓, dysesthesie, paresthesie • brandende en schietende pijn in sokvormig gebied • met name nachtelijke pijn

  10. Herpes zoster

  11. Herpes zoster • Met name in thoracale en cervicale dermatomen en n.V1 • Diepe, brandende pijn met aanvalsgewijze schietende pijn (“bliksemschichten”) • Allodynie, dysesthesie, hyperesthesie, jeuk en toename pijn bij herhaalde stimulatie

  12. Herpes zoster

  13. Herpes zoster

  14. Postherpetische neuralgie • Zie herpes zoster • Vaker mechanische allodynie, warme en koude allodynie • Hogere incidentie van postherpetische neuralgie bij vrouwen en bij herpes zoster in n.V1

  15. Postherpetische neuralgie

  16. Postherpetische neuralgie Preventie?

  17. Oncologie

  18. Oncologie T.g.v. de tumor zelf; • Direct; • Massawerking van de tumor met druk en verdringing van zenuwen • Ingroei van tumor in zenuwweefsel • Indirect; • Druk door epidurale metastase • Paraneoplastische polyneuropathie

  19. Oncologie T.g.v. de behandeling; • Perifere polyneuropathie door cytostatica • Na oncologische chirurgie; • Fantoompijn • Post-mastectomie sydroom • Post-thoracotomie syndroom • Myelopathie, plexusbeschadiging door bestraling • Niet gerelateerd aan de kanker; • Hogere incidentie van postherpetische neuralgie

  20. Behandeling Tricyclische anti-depressiva • Remming re-uptake serotonine en noradrenaline • Amitriptyline, imipramine, nortriptyline • Middel van eerste keus • NNT 3.4 voor diabetische neuropathie • NNT 2.1 voor postherpetische neuralgie • Pijnstillend effect onafhankelijk van anti-depressief effect • Bijwerkingen; anti-cholinerge effecten, gewichtstoename, sufheid, orthostatische hypotensie • NNH 10

  21. Behandeling Tricyclische anti-depressiva

  22. Behandeling Tricyclische anti-depressiva • Contra-indicaties; (absoluut) myocardinfarct, (relatief) glaucoom, ritmestoornissen, prostatisme • Goede instructie aan patiënt: • Bijwerkingen • Effect op de pijn pas na enige tijd • Geen anti-depressivum • Beginnen met 10 mg an, elke 3 dagen verhogen met 10 mg tot 50 mg an, maximaal verder te verhogen tot 3 dd 50 mg of tot bijwerkingen

  23. Behandeling SSNRI’s  met name bij diabetische neuropathie • Duloxetine • 1 (tot 2) dd 60 mg • Bijwerking; misselijkheid • Venlafaxine • Beginnen met 1 dd 375 mg en in 2 weken opbouwen naar 150 -225 mg/dag. • Cave patienten met cardiale problematiek

  24. Behandeling Anti-epileptica • Onderdrukken paroxysmale ontladingen. Mechanisme?? • Bij paroxysmale, schietende pijn (trigeminusneuralgie) • NNT 2.7 voor diabetische neuropathie • NNT 3.2 voor postherpetische neuralgie • Klassiek carbamazepine (Tegretol) • Bijwerkingen; duizeligheid, sufheid, moeheid, anorexie, droge mond, misselijkheid, diarree, obstipatie • Cave leverfunctiestoornissen, leuco- en trombopenie

  25. Behandeling Anti-epileptica • Gabapentine: • Effectief en gunstiger bijwerkingsprofiel in vergelijk met carbamazepine. • Bijwerkingen; somnolentie, duizeligheid, ataxie, perifeer oedeem. • Beginnen met 1 dd 300 mg an, per 3 dagen ophogen met 300 mg per dag, 3 dd doseren. • Effectieve dosis; bij bejaarde patiënt 900 - 1800 mg per dag, bij jong volwassenen tot 3600 mg per dag.

  26. Behandeling Anti-epileptica • Gabapentine: • Geneesmiddelenbulletin, juni 2010: Gabapentine bij pijn: nieuw bewijs uit achtergehouden onderzoek. • NNT voor een matige of sterke afname van de pijnklachten 6, NNT voor ten minste 50% pijnvermindering 8 • NNH 8 • Vergelijkende onderzoeken met tricyclische antidepressiva toonden geen verschil in werkzaamheid.

  27. Behandeling Anti-epileptica • Pregabaline: • Bijwerkingen gelijk aan gabapentine • Sneller effect en sneller opbouw mogelijk in vergelijk met gabapentine; • Beginnen met 150 mg per dag (in 2-3 doses) en na 7 dagen verhogen tot 300 mg per dag, eventueel verder verhogen tot maximaal 600 mg. • NNT 4 • NNH 10

  28. Behandeling Lokaal werkende middelen • Behandeling van aanraakpijn (allodynie) • Lidocaïne crème 3 – 5%, lidocaine 5% pleisters • Geen systemische bijwerkingen

  29. Behandeling Tramadol • Racemisch mengsel: • (+)-isomeer; agonistische werking op de mu-receptor • (-)-isomeer; remming heropname van noradrenaline en serotonine • NNT 4.3 voor polyneuropathie, NNH 7-8 • Snelle resorptie na orale en rectale toediening • Bijwerkingen: • Geen of weinig effecten op ademhaling, hartfrequentie en bloeddruk • Duizeligheid, misselijkheid, sufheid

  30. Behandeling Tramadol • Zeker bij oudere patiënten; voorzichtig insluipen m.b.v. tramadol in druppelvorm, te beginnen met 25 mg tot maximaal 300 - 400 mg/dag • Geen onthoudingsverschijnselen? • Geen tolerantie?

  31. Behandeling Opioïden • Controversieel • Individuele dosistitratie nodig • Hoge dosissen nodig

  32. Behandeling Methadon • Lange en onvoorspelbare halfwaardetijd • Beperkte kennis over de juiste doseringsintervallen en de equi-analgetische ratio met andere opioïden bij chronisch gebruik

  33. Behandeling Oxycodon • Twee keer de potentie van orale morfine • Lagere incidentie van hallucinaties en jeuk, echter geen verschil in andere (meer belangrijke) opioïd gerelateerde bijwerkingen • Effect bij neuropathische pijn door activiteit van oxycodon op de kappa-opioid receptor?

  34. Behandeling Ketamine • Oorlogs- en trauma-anesthesie, behandeling van pijn in de hypotensieve en zwaar gewonde patiënt • Ernstige psychomimetische bijwerkingen (2 tot 3 mg/kg) • In lage doseringen: effect op de NMDA-receptor; • remming van de ontwikkeling van tolerantie voor opioïden • remming van het proces van centrale sensitisatie

  35. Behandeling Ketamine • Racemisch mengsel van s(+)-ketamine en r(-)-ketamine • S(+) enantiomeer; • een meer potent anestheticum • minder psychomimetische bijwerkingen • sterkere binding met de NMDA-receptor

  36. Behandeling Ketamine • Bij patiënten, welke niet meer, of onvoldoende, reageren op hoge dosis opioïden; • overbruggen periode tot invasieve pijnbehandeling • als behandeling voor de pijn op zich (ook in de thuissituatie ?) Lee Kong PE, Snijdelaar DG, Crul BJP. Parenterale toediening van lage doseringen ketamine ter behandeling van neuropathische pijn bij patienten met kanker. NedTijdschrGeneesk 2002;146;2556-8

  37. Behandeling Toekomst? • Botulinum toxine? • “High-dose” capsaicine? • Lacosamide? • NMDA-receptor-antagonisten? • Cannabinoiden?

  38. Behandeling Overige behandelmogelijkheden • Medicatie op juiste manier, lang genoeg en in juiste dosering toegepast? • TENS • Epiduraal injecties • Sympathicusblokkades • ESES • Bij oncologische patiënten: intrathecale toediening van opioïden / lokaal anesthetica / clonidine

More Related