MELANOMA

1. MELANOMA DIANA PAOLA CANTILLO PALENCIA

2. MELANOMA • Prevenção primaria Explicar para o paciente Evitar raios nocivos UV na pele • Prevenção secundaria Diagnosticar as lesões o mais precocemente possível

3. MELANOMA Diagnostico clínico • Exame físico completo, toda superfície corpórea • Boa iluminação • não deve ser limitado a lesão nem a 1 estação linfonodal • Padrão normal do fenótipo dos nevos ( numero e tamanho)

4. MELANOMA -Melhor maneira de fazer o dx em melanoma -Margem mínima de até 2mm, subcutâneo -Excisão longitudinal elíptica -Fornece toda a lesão: se é um melanoma, tipo, nível de profundidade, ulceração, invasão vascular, regressão, desmoplasia. -Pode disseminar por continuidade e por implante?? Cuidado na anestesia!! Biopsia Biopsia excisional Biopsia Incisional Biopsias condenadas -Considerada como exceção -Favorece a disseminação do melanoma?? Shawing, curetagem ou incisão: inaceitáveis

5. MELANOMA • Histopatología Atipia citológica: aumento do tamanho celular e nuclear Pleomorfismo nuclear Hipercromasia dos núcleos Presença de mitoses mais nos planos profundos da derme Disseminação pagetoide de grandes melanócitos epidérmicos solitários • Inmunohistoquímica Proteína S 100 HMB – 45 Mart - 1 -

6. MELANOMA Níveis de Clark: invasão histológicos do melanoma. Breslow, método para avaliar o prognostico. <1.5 mm sobrevida de até 90 % >1.5 mm sobrevida 50 – 80%

7. CLASSIFICACAO TNM DO MELANOMA (AMERICAM JOINT COMMITEE ON CANCER, 2002) T: Tumor primário T1: <ou= 1mm T1a: sem ulceração e mitoses < 1mm2 T1b: com ulceração, pelo menos 1 mitose mm2 T2: 1.01 – 2 mm T2a: sem ulceração T2b: com ulceração T3: 2,01 – 4mm T3a: sem ulceração T3b: com ulceração T4: > 4mm T4a: sem ulceração T4b: com ulceração N1: uma metástase linfonodal N1a: micrometástases N1b: macrometástases N2: 2 a 3 metástases linfonodais N2a: micrometástases N2b: macrometástases N2c: metástases em transito/ satelitoses, sem metástases linfonodais N3: 4 ou mais linfonodos metastáticos, metástases em transito com linfonodos metastáticos. M1a: pele, subcutâneo e linfonodos distantes M1b: pulmão M1c: todos os outros locais ou qualquer local com DHL elevado N: metástases locorregionais M: metástases a distancia MELANOMA

8. Estadiamento clinico Estadiamento anatomopatológico T N M T N M 0 Tis N0 M0 Tis N0 M0 IA T1a N0 M0 T1a N0 M0 IB T1b N0 M0 T1b N0 M0 T2a N0 M0 T2a N0 M0 IIA T2b N0 M0 T2b N0 M0 T3a N0 M0 T3a N0 M0 IIB T3b N0 M0 T3b N0 M0 T4a N0 M0 T4a N0 M0 IIC T4b N0 M0 T4b N0 M0 III Qualquer T N1 M0 N2 N3 IIIA T1- 4a N1a M0 T1- 4 a N2a M0 IIIB T1 -4b N1a M0 T1 – 4b N2a M0 T1 – 4 a N1b M0 IIIC T1 – 4b N1b M0 IV Qualquer T Qualquer N Qualquer M1 Qualquer T Qualquer N Qualquer M1 Doença in situ Doença localizada Doença regional Doença metastática a distância

9. MELANOMA • Fatores prognósticos Espessura do tumor Ulceração Índice mitótico Invasão linfohemática

10. MELANOMA Pesquisa do linfonodo sentinela • Espessura >0.75 mm • Primeiro nódulo da cadeia linfonodal correspondente a receber linfa do tumor. • Identificar possíveis metástases precoces. • 3 fases : 1. linfocintilografia previa ao ato cx 2. ato cirúrgico, previa injeção intradermica de azul patente ao redor da lesão primaria ou local da biopsia. 3. exame histopatológico

11. MELANOMA • Linfonodo sentinela • Ferramenta que avalia o prognóstico • Fator preditor da sobrevida e risco de recorrência • Medalie e Ackerman: a disseminação sistêmica ocorre uma vez tem suficientes células metastáticas, os linfonodos não são armadilhas. • Journal of investigative dermatology: remover os linfonodos sentinelas não aumenta a sobrevida dos pacientes, mais ajuda no prognóstico. • Requer experiência do cirurgião, pelo menos uma media de 30 – 55 casos. • Requer medicina nuclear, cirurgião oncologista e patologista • Histopatología H e E, S-100, HMB- 45 , MART- 1 • Benefícios psicológicos como tranqüilidade e planejamento do futuro • Custo de 7000 a 15000 dólares. Sentinel lymph node biopsy and melanoma 2010 update

12. MELANOMA Tratamento Cirurgia: • Cada paciente deve ter tto cx individualizado dependendo da espessura da sua lesão primária. • Espessura de Breslow, local da lesão, tipo e melanoma, tamanho. Margem de segurança: melanoma in situ 0,5 a 1 cm < 1 mm margens de 1 cm 1 – 4 mm margens de 2 cm ambiente hospitalar Exérese ampla tto dos linfonodos

13. MELANOMA • Formas especiais de melanoma: • Lentigo maligno e lentigo maligno melanoma: A bx è propenso a erros e pode incorretamente indicar doença benigna ou falta de invasão inicial, os margens ficam mascarados pelo foto dano. Margens Lentigo maligno 0,8 - 1,5 cm Lentigo maligno melanoma 1,1 - 2,6 cm • Melanoma subungueal Amputação dos dedos ( mão – pé) ou amputação distal. • Melanoma de mucosas ressecção cirúrgica, terapia adjuvante: radioterapia e quimioterapia. Muito agressivo, genitália feminina 20%, anorretal 20%, cabeça e pescoço 50%. Surgery and radiotherapy in the treatment of cutaneous melanoma, Anals of oncology 2009.

14. MELANOMA • Formas especiais de melanoma: • Melanoma da face e couro cabeludo margens de excisão normal podem ser comprometidos para preservar as características estéticas e funções. o melanoma da orelha è tratado pela excisão em cunha. Surgery and radiotherapy in the treatment of cutaneous melanoma, Anals of oncology 2009.

15. MELANOMA • Recorrência local Na pele até 2 cm de distancia da cicatriz cirúrgica • Metástase em trânsito pequenos nódulos localizados além de 2 cm entre a lesão e o linfonodo regional • satelitose menos de 2 cm Ressecção cirúrgica com margens livres, terapia adjuvante com radioterapia, quimioterapia com perfusão isolada do membro. Management of cutaneous melanoma N Engl J Med 2004

16. MELANOMA • Investigação das metástases a distância Atenção para o estado geral, neurológico, psiquiátrico, sistema gastrointestinal, musculoesquelético, cutâneo, linfático, endócrino, cv, respiratório. Pautas recomendadas Estágio 0 e 1 A= não recomenda nenhuma seqüência dx Estágio 1B e II = RxT Estágio III = RxT ou TC de tórax Estágio IV = RxT – TC - LDH Fitzpatrick Azulay: Raio X de tórax, USG abdominal e estudo da função hepática e LDH.

17. MELANOMA • Terapia adjuvante Interferón α 2b - Estágio IIB IIC e III, tumores >4mm • único aprovado pela FDA • 20 millones de U por metro cuadrado de superficie corporal /dia/Iv/5 dias por semana/4 semanas (Introdução) seguidos por 10 millones /dia/sc/3v semana/48 semanas (manutenção) - Efeitos adversos: cansaço, anorexia, perda de peso, mialgias, febre, náuseas , cefaléia. Hepatotoxicidade, mielossupressão.

18. MELANOMA • Vacinas contra o melanoma Não tem demonstrado resultados na sobrevida Não tem nenhuma como tto aprovado Baixa toxicidade – estimula uma resposta imunitária específica contra os antígenos. GM2 gangliosed Canvaxin M – Vax Melacine Vaccine

19. MELANOMA • Perfusão isolada do membro • Metástases em transito sem metástases linfonodais (N2c) ou com metástases linfonodais ressecáveis (N3). • Administrar altas doses de quimioterápico no tumor. • O mais usado é a Dacarbazina (DTIC) isolado ou em combinação com cisplatina e tamoxifeno (BCNU) • Outros: pirocarbacina, vincristina, ciclofosfamida.

20. MELANOMA • Seguimento dos pacientes Exame físico locorregional e dermatológico completo Primeiros 3 anos : cada 3 meses 4 e 5 ano: cada 6 meses > 5 anos: anualmente Exames laboratoriais primeiros 3 anos: cada 6 meses >3 anos: anualmente Não há consenso com relação a quais são os exames necessários sem linfonodos comprometidos : RxT, USG abdominal, hemograma e enzimas hepáticas (DHL).

21. OBRIGADA