Priklausomyb ės nuo nikotino farmakoterapija

1. Priklausomybės nuo nikotino farmakoterapija Dr. Lina Jančaitytė KMUK Kardiologijos klinika

2. Ar žinote, kad • 1971 m. buvo sukurtas pirmas nikotino pakaitinis preparatas rūkymo metimui – nikotininė kramtomoji guma. Guma buvo pradėta naudoti Šveicarijoje 1978 m., ir tik 1984 m. ji buvo patvirtinta JAV Maisto ir Vaistų Administracijos (Food and Drug Administration (FDA)) kaip receptinis vaistas rūkymo nutraukimui. SmithKline Beecham paženklino gumą kaip Nicorette. • Pleistras 1980 m. buvo pagamintas Duke Universiteto mokslininko Jed Rose. Pleistras buvo 1991 m.pažymėtas JAV kaip Nicotrol (aJohnson & Johnson) ir kaip Nicoderm (SmithKline Beecham). • 1996 m. panaikintas receptinis pleistro ir gumos pardavimas. The Gum, the Patch, the Pill:The Safety and Efficacy of “Smoking Cessation” DrugsBy Wanda HamiltonPublication date: August 10, 2001

3. Nikotino inhaliatorius ir purkštuvas į nosį buvo patvirtinti 1997 m. kaip Johnson & Johnson’s Nicotrol inhaliatoriai. • Glaxo Wellcome’s Zyban, vienintelis nenikotinniis preparatas patvirtintas FDA, buvo sukurtas kaip antidepresantas Wellbutrin. FDA1985 m. patvirtino Wellbutrin, prekinis bupropiono pavadinimas, bet jis buvo greitai pašalintas iš prekybos dėl sukeliamų traukulių. Wellbutrin buvo vėl patvirtintas kaip antidepresantas 1989 m.. FDA patvirtino Zyban kaip vaistą rūkymo nutraukimui 1997 m. ir kombinuotą jo naudojimą su nikotino pleistru 1999 m.. Bupropionas yra pažymėtas GlaxoSmithKline kaip antidepresantas Wellbutrin pavadinimu ir kaip vaistas rūkymo nutraukimui Zyban pavadinimu. The Gum, the Patch, the Pill:The Safety and Efficacy of “Smoking Cessation” DrugsBy Wanda HamiltonPublication date: August 10, 2001

4. Rekomenduojamos efektyvios priemonės: • Nikotino preparatai • kramtomoji guma, • tabletės, vartojamos po liežuviu, • pleistras, • inhaliatorius, • purkštuvas į nosį. • Antidepresantas bupropionas. • Vareniklino tartratas (CHAMPIX). Danila E. Rūkymo nutraukimas. Biomedicina 2001;1:66-69

5. Nikotino preparatai Nikotinas didina noradrenalino koncentraciją kraujyje ir dopamino koncentraciją smegenyse. Nikotino preparatuose nėra dervų ir anglies monoksido.

6. Nikotino pleistras • Veikia 16-24 val.. • Priklijuojamas ryte, vakare nuimamas. • Pikas po 6-12 val., pusinis laikas 4 val. • Pacientui surūkančiam • iki 15 cigarečių per dieną arba esant iki 45 kg kūno svoriui arba IŠL pradinė dozė 7-14 mg per parą, • 15-20 cigarečiųper dieną– 15-21 mg, • 20-40 cigarečiųper dieną– 21-35 mg, • daugiau nei 40 cigarečiųper dieną– 42 mg. NICODERM7,14,21mg HABITROL7,14,21mg

7. Skirti 14mg per dieną 6 savaites, po ko 2 savaites 7mg per dieną (6+2). • Jei skirta 21mg per dieną 6 savaites, po ko 2 savaites 14mg ir2 savaites 7mg per dieną (6+2+2). • Jei surūko daugiau nei 20 cigarečiųper dieną, skiriama 21mg per dieną 3-4 savaites, po ko 3-4 savaites 14mg ir3-4 savaites 7mg per dieną (4+4+4).

8. Kramtomoji guma • Yra neskani, per savaitę priprantama. • Kramtyti lėtai 30 min., apie 1 min. palaikyti prie žando vidinio paviršiaus. • Nikotinas absorbuojasi tik burnoje. • Vartoti tik tuomet, kuomet yra • nedidelė priklausomybė nuo nikotino, arba • pacientas surūko iki 15 cig./d.

9. Kai yra nedidelė prikausomybė nuo nikotino, skiriama 1-2 gabalėliai 2 mg gumos per valandą. • Kai priklausomybė nuo nikotino didelė – 1-2 gabalėliai 4 mg kramtomosios gumos per valandą. Vartoti iki 20 gabalėlių dienai. • Nevartoti su kava, sultimis.

10. Inhaliatorius į burną • Nikotinas patenka ne į plaučius, o į burną. • Absorbuojamas kaip ir guma. • Pikas po 15 min., pusinis laikas 1-2 val.. • Naudoti individualiai nuo 6 iki 16 šerdelių per dieną 12 savaičių, po ko mažinti dozę 6-12 savačių.

11. Purkštuvas į nosį • Purškiamas į nosį, absorbuojasi į kraują greičiausiai. • Gali būti skiriamas tik į nosį arba naudojamas kartu su nikotino pleistru.

12. Pašaliniai reiškiniai • Artralijos/nugaros skausmai ≥5%. • Virškinimo sistema – pykinimas, vėmimas, skonio pasikeitimas, pilvo pūtimas 4%, opinis kolitas (jei ~21 mg/d.). • Bėrimai 3%. • Dismenorėja 3%. • Pleistro pašaliniai reiškiniai – odos paraudimas 32%, galvos skausmai ~20%; nemiga. • Gumos pašaliniai reiškiniai – kosulys, gerklės paraudimas. • Inhaliatoriaus pašaliniai reiškiniai– gerklės paraudimas 66%, kosulys 32% , rinitas 23%, dispepsija 18%.

13. Kontraindikacijos: • Po miokardo infarkto ar krūtinės angina/išeminė širdies liga (išskyrus pleistrą) • Padidintas jautrumas komponentams • Egzema • Dantų problemos (gumai) • Temporomandibuliarinio sąnario sindromas (gumai)

14. Nikotino pakaitinė terapija lyginant su placebo padidina abstinencijos dažnį 30-80%. Abstinencijos dažnis lyginant su placebo per 12 mėnesių pleistro ≤11% vs 5.5%; inhaliatoriaus17% vs 9%, gumos≤27% vs 16.5 %, Tarp formų nebuvo statistiškai reikšmingo skirtumo, todėl pasirinkti atsižvelgiant į pašalinius poveikius, paciento norą, kontraindikacijų buvimą.

15. BUPROPION (the UWSP University Health Service) • ZYBAN 150mg tab, WELLBUTRIN 100,150mg • Dozavimas: • 150mg 3 dienas, • 150mg dukart dienoje 7-12 savaičių. • Pradėti vieną savaitę prieš nusprendžiant mesti rūkyti. • Pirmą dozę išgerti ryte valgio metu. Vengti kofeino (padidėja ažitacija, jautrumas).

16. Atipinis antidepresantas, veikiantis kaip norepinefrino ir dopamino atgalinio paėmimo inhibitorius ir nikotino antagonistas. • Bupropionas metabolizuojamas kepenyse į hidroksibupropioną, dalyvaujant CYP2B6 (citochromo P450 sistemos izoenzimui). http://en.wikipedia.org/wiki/Bupropion

17. Pašaliniai reiškiniai – • ažitacija, nemiga (rekomenduojama antrą dozę vartoti po pietų, valgio metu), • traukuliai, • svorio mažėjimas dėl apetito slopinimo, • galvos skausmai, burnos džiuvimas, • pykinimas, • prakaitavimas, • širdies plakimas.

18. Abstinencijos dažnis lyginant su placebo per 12 mėn. 18.5% vs 6.6%. • 29%nutraukiama dėl pašalinių reiškinių. • Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp 150mg/d ir 300mg/d per 12 mėn. nenustatyta.

19. Nevartoti, jei yra • kepenų pažeidimas, piktnaudžiavimas alkoholiu, • anamnezėje traukuliai, • bulimija, anoreksija, • sunki galvos trauma, operacija, • maniakinė depresija, • Parkinsono liga gydoma medikamentais, didinančiais dopamino koncentraciją (Sinemet, L-Dopa), • vartojami benzodiazepinai, vaistai nuo opaligės (cimetidinas), nuo bronchinės astmos.

20. CHAMPIX • REGISTRAVIMO LIUDIJIMO TURĖTOJASPfizer LimitedPIRMOJO REGISTRAVIMO/PERREGISTRAVIMO DATA2006/09/26 • 0,5 mg plėvele dengtos tabletės. Vienoje plėvele dengtoje tabletėje yra 0,5 mg vareniklino (tartrato pavidalo). • Reikia nuryti visą CHAMPIX tabletę, užsigeriant vandeniu. CHAMPIX galima išgerti valgant arnevalgius.

21. Vareniklinas pasižymi dideliu afinitetu ir selektyvumu neuronų α4β2 nikotino acetilcholinoreceptoriams ir yra dalinis agonistas – medžiaga, kuriai būdingas ir agonistinis veikimas, šiek tieksilpnesnis nei nikotino, ir, kai kartu yra ir nikotino, antagonistinis veikimas.

22. Tik labai maža dalis vareniklino metabolizuojama pirmojo prasiskverbimo pro kepenis metu, • 92%nepakitusio preparato išsiskiria su šlapimu, • o metabolitų pavidalu – mažiau nei 10%.

23. Dozavimas: • Rekomenduojama per pirmą vartojimo savaitę dozę padidinti iki 1 mgvareniklino du kartus per parą. • 1-3 dienos: 0,5 mg vieną kartąper parą. • 4-7 dienos: 0,5 mg du kartus perparą. • Nuo 8 dienos iki gydymopabaigos: po 1 mg du kartus perparą.

24. Pacientas turi pasirinkti datą, kada mes rūkyti. CHAMPIX reikia pradėti vartoti 1-2 savaitės prieš šiądatą. • Pacientai, kurie netoleruoja nepageidaujamo poveikio, gali laikinai ar nuolat vartoti mažesnę 0,5 mgdozę du kartus per parą. • Pacientas turi vartoti CHAMPIX 12 savaičių. • Pacientams, kurie sėkmingai metė rūkyti 12 savaitės pabaigoje, apgalvojus galima skirti papildomą 12savaičių gydymo CHAMPIX 1 mg doze du kartus per parą kursą.

25. Pacientai, kuriems diagnozuotas inkstų funkcijos nepakankamumas • Ligoniams, kuriems diagnozuotas lengvas (kreatinino klirensas > 50 ml/min. ir ≤80 ml/min.) arvidutinio sunkumo (kreatinino klirensas ≥30 ml/min. ir ≤50 ml/min.) inkstų funkcijos sutrikimas,dozės keisti nebūtina. • Ligoniams, kuriems diagnozuotas vidutinio sunkumo inkstų funkcijos sutrikimas, kurie patirianetoleruojamų nepageidaujamų reiškinių, dozę galima sumažinti iki 1 mg vieną kartą per parą. • Ligoniams, kuriems diagnozuotas sunkus inkstų funkcijos sutrikimas (kreatinino klirensas< 30 ml/min.), rekomenduojama CHAMPIX dozė – 1 mg vieną kartą per parą. Pirmas 3 dienas reikiavartoti po 0,5 mg dozę vieną kartą per parą, po to dozę padidinti ir vartoti po 1 mg vieną kartą perparą. • Pacientų, sergančių galutine inkstų ligos stadija, gydymo CHAMPIX patirtis nepakankama, taigitokių ligonių šiuo vaistiniu preparatu gydyti nerekomenduojama.

26. Pacientai, kuriems diagnozuotas kepenų funkcijos sutrikimas • Ligoniams, kuriems diagnozuotas kepenų funkcijos sutrikimas, dozės keisti nebūtina. • Senyvi pacientai • Senyviems pacientams dozės keisti nebūtina. Senyviems ligoniams inkstų funkcijossutrikimo tikimybė yra didesnė, taigi skiriant vaistinį preparatą, reikia įvertinti senyvo paciento inkstųbūklę. • Vaikai ir paaugliai • CHAMPIX nerekomenduojama vartoti vaikams ar jaunesniems nei 18 metų paaugliams, nes duomenųapie saugumą ir veiksmingumą nepakanka.

27. Kontraindikacijos • Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai pagalbinei vaistinio preparato medžiagai. • Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės • Metus rūkyti, vartojant ir nevartojant CHAMPIX, gali keistis kaikurių vaistinių preparatų farmakokinetika ar farmakodinamika, taigi gali prireikti keisti jų dozę (pvz.:teofilino, varfarino, insulino). • Iki 3% pacientų CHAMPIX vartojimo nutraukimas baigiant gydymą buvo susijęs su dirglumopadidėjimu, noru užsirūkyti, depresija ir (ar) nemiga.

28. Nauji • Rimonabant ACOMPLIA - kanabinoidinių receptorių 1 blokatorius; 36% meta rūkyti per 4 paskutines savaites iš visų 10 gydymo savaičių. Dozė 20mg/d. ŠR: pykinimas, depresija, svorio kritimas. • NortriptylineAVENTYL g (10, 25mg cap) 25–50-75mg(25mg-75mg/d 2 savaites prieš numatytą nutraukimo datą, tęsti dar 12 savaičių).ŠR: burnos džiuvimas, dirglumas, svorio didėjimas, migrena, depresija. Kontraindikacijos: EKG pokyčiai, savižudybės rizika. Abstinencijos dažnis per 12 mėn. lyginant su placebo 17% vs 7%. Bupropion300mg/d vs Nortriptyline75mg/d vs Placebo: 42%vs31%vs22%.

29. JAV kompanija "Nabi Biopharmaceuticals" paskelbė atliekanti vakcinos, skirtos sumažinti priklausomybę nuo nikotino ir padėti metusiems rūkyti, bandymus. Siekiama išsiaiškinti, ar vakcina galės padėti rūkaliams atsilaikyti prieš potraukį tabakui, apribodama nikotino poveikį galvos smegenims. Šveicarijos mokslininkai jau 2010 metais tikisi tarptautinei rinkai pasiūlyti skiepus nuo rūkymo. Vakcina stipriai mažina potraukį nikotinui. Be to, ji turi ir gydomąjį poveikį - padeda atsistatyti pakenktoms organizmo ląstelėms. Vakcinos: Celtic, Nabi, Cytos.

30. Tyrimai, analizavę rūkymo nutraukimo farmakoterapiją • Pirmo pasirinkimo preparatai tokie, kaip bupropionas ar nikotino pakaitinė terapija (guma, inhaliatorius, pleistras, nosinis purkštuvas) padidina abstinencijos dažnį. 3tyrimai su bupropionu, 13 tyrimų su nikotinine guma, 6 tyrimai su nikotino inhaliatoriumi, 3 tyrimai su nosiniu purkštuvu, 33tyrimai su nikotino pleistru. • Antro pasirinkimo preparatai, apimant klonidiną ir nortriptiliną, taip pat yra efektyvūs. 7tyrimai su klonidinu, 2tyrimai su nortriptilinu. Leah Ranney, Cathy Melvin, Linda Lux, Erin McClain, Kathleen N. Systematic Review: Smoking Cessation Intervention Strategies forAdults and Adults in Special Populations. Annals of Internal Medicine 2006;145:845

31. Kombinacijos: • Kombinuotas gydymas nikotino pleistru ir nikotino guma ar inhaliatoriumi buvo efektyvesnis nei vienu preparatu. 3 tyrimai (2 tyrimai nikotino pleistras su nikotino guma, 1 tyrimas nikotino pleistras su nikotino inhaliatoriumi). • Įrodymų, kad ir kiti preparatai (pvz.: antidepresantai kiti nei bupropionas ir nortriptilinas, anksiolitikai, benzodiazepinai, blokatoriai, sidarbo acetatas) yra efektyvūs, nepakanka.

32. Monoterapija • 1 metus po rūkymo nutraukimo pacientų, surūkančių iki 10 cig./d.,, nerūkė 11.2%placebo grupėje, 19.5%vartoję 2-mg gumą, ir 18.4%vartoję 4-mg gumą (P < 0.20). Analizuojant turinčius didelę priklausomybę, metimo dažnis buvo 6.1%, 15.7%, and 20.7% (P<0.002). • Abstinencijos dažnis per 6 mėnesius nikotino pleistro ir inhaliatoriaus grupėse nesiskyrė. Pacientams su vidutine-didele priklausomybe, nenutukusiems didesnis abstinencijos dažnis stebėtas naudojant nikotino pleistrą. Tuo tarpu pacientams su didele priklausomybe, nutukusiems, didesnis abstinencijos dažnis stebėtas naudojant nikotino purkštuvą į nosį.

33. Nikotino pakaitinė terapija po 6 mėnesių gydymo padidino tikimybę rūkymo nutraukimui 1,74 karto nei placebo (95% PI 1.64 - 1.86). • Metaanalizė atskirų nikotino preparatų poveikio priklausomybės nuo nikotino gydymui per 12 mėn. lyginant su placebo buvo didesnė. Didino • 1.61 karto (guma), • 1.62 (pleistras), • 2.08 (inhaliatorius), • 2.14 (2 mg tabletes), • 2.69 (4 mg tabletes), • 2.27 (purkštuvas į nosį).

34. 7 savaites besitęsianti rūkymo abstinencija stebėta 43 proc.pacientų, gydytų bupropionu, ir 18 proc.pacientų placebo grupėje (P<0.001). • Stebint 3 ir 6 mėnesius, abstinencijos dažnis bupropiono grupėje buvo statistiškai reikšmingai didesnis nei placebo grupėje (ŠS 2.44). • Stebint 12 mėnesių, abstinencijos dažnis bupropiono grupėje buvo19 proc. ir 9 proc. placebo grupėje.

35. Pakaitinės nikotino terapijos ir bupropiono SR efektyvumo palyginimas 50 Placebo (n = 160) Nikotino pleistras (n = 244) 40 Bupropion SR (n = 244) Bupropion SR + pleistras (n = 245) 30 Abstinencijos 22.5* 18.4* dažnis (%) 20 9.8 10 5.6 0 1 metus besitęsiantiabstinencija (nuo 2 iki 52 savaitės) *P ≤ 0.001 vs placebo and patch alone. 1. Jorenby DE, et al. N Engl J Med. 1999;340:685–691. 2. Talwar A et al. Med Clin North Am. 2004;88:1517–1534.

36. CHAMPIX veiksmingumas metant rūkyti tirtas 3 klinikinių tyrimų, kuriuose dalyvavo ilgamečiaicigarečių rūkoriai (≥10 cigarečių per parą) metu. • 2619 pacientai vartojo po 1 mg CHAMPIX du kartusper parą (dozė buvo padidinama per pirmą gydymo savaitę), 669 pacientai vartojo po 150 mgbupropiono du kartus per parą (dozė irgi buvo padidinama) ir 684 pacientai vartojo placebą. • 52 savaičių trukmės tyrimų metu pacientai buvo gydomi12 savaičių, po to buvo 40 savaičių fazė be gydymo. • Pirminė vertinamoji baigtis rodo,kad CHAMPIX statistikai reikšmingai pranašesnis už bupropioną ir placebą (22% vs B: 15% vs Pl: 9%).

37. Nustatyta 4 kartus didesnė tikimybė mesti rūkyti per 12 savaičių • vartojant CHAMPIX nei placebo (ŠS 3,69, p<0,0001) • Nustatyta 2 kartus didesnė tikimybė mesti rūkyti per 12 savaičių • vartojant CHAMPIX nei bupropioną (ŠS 1,87, p<0,0001) NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE Final appraisal determination Varenicline for smoking cessation May 2007

38. Nustatyta 3 kartus didesnė tikimybė mesti rūkyti per 1 metus • vartojant CHAMPIX nei placebo (ŠS 2,82, p<0,0001) • Nustatyta 1,5 kartus didesnė tikimybė mesti rūkyti per 1 metus • vartojant CHAMPIX nei bupropioną (ŠS 1,56, p<0,0013)

39. savaites savaičių ir savaičių • Pacientai, vartoję CHAMPIX, statistiškai reikšmingai rečiau • per 1 metus vėl pradėjo rūkyti nei pacientai, vartoję placebo (p<0,02)

40. Kombinuota terapija • Tirta kombinacija nikotino pleistro su nikotino inhaliatoriumi. Abstinencijos dažnis per 6 savaites buvo didesnis tarp pacientų, naudojusių abu preparatus, nei tarp pacientų vartojusių tik inhaliatorių (60.5% vs. 47.5%; P<0.09), bet stebinti 6 ar 12 mėnesių skirtumo negauta. (Bohadana) • Suskirsčius pacientus į tris grupes tik bupropiono, tik nikotino pleistro, abiejų (bupropiono ir nikotino pleistro) ir placebo, nustatyta, kad 12 mėnesių abstinencijo dažnis buvo 15.6% placebo grupėje, 16.4% nikotino pleistro grupėje, 30.3% tik bupropiono grupėje (P<0.001), ir 35.5% abiejų preparatų grupėje (P<0.001). (Jorenby)

41. Farmakoterapijos efektyvumas, taikant intervencinį gydymą • Tyrimo, analizavusio motyvacijos ir nikotino pakaitinės terapijos efektyvumą rūkymo nutraukimui, numatant operaciją, nustatė, kad pacientai dažniau nustojo rūkyti prieš numatytą operaciją nei kontrolinė grupė (P<0.003), ir jie dažniau išliko nerūkantys 6 mėnesius po operacijos (31.2%vs. 20.2%). • Nei vienas tyrimas nenustatė statistiškai reikšmingo skirtumo 12 mėnesių abstinencijai. Skirtumas gautas tik trumpam laikui. Farmakoterapija padidino rūkymo nutraukimo dažnį nuo 42% iki 53% per 3 mėn. stebėjimo periodą.

42. Depresija ir rūkymo nutraukimas • Ligoniai, sergantys psichikos ligomis, du kartus dažniau rūko nei bendra populiacija ir rūko daugiau nei kiti rūkantieji. • Tiriant ligonius, sergančius depresija, nustatyta, kad skiriant fluoksetiną sumažėja depresijos pasireiškimas ir padidėja abstinencija (ŠS 1.35[CI, 1.00 to 1.81]). • Rūkantiesiems, sergantiems gilia depresija ir daug rūkantiems, skiriamas antidepresinis gydymas ženkliai pagerina abstinenciją nei pacientams, kuriems taikoma tik elgesio terapija (ŠS 2.3 [CI, 1.05 to 5.03]).

43. Kam skirtina farmakoterapija rūkymo nutraukimui? • Visiems rūkoriams, išskyrus kai kurias specifines situacijas: • esant medicininėms kontraindikacijoms, • nėštumui, • spręsti rūkantiems mažiau nei 10 cigarečių per dieną, • paaugliams. Clinical Guidelines forPrescribing Pharmacotherapyfor Smoking Cessation

44. Kokį preparatą skirti pirmą? • Rekomenduojami visi FDA patvirtinti preparatai: bupropioną, nikotino gumą, nikotino inhaliatorių, nikotino nosinį purkštuvąir nikotino pleistrą, vareniklino tartratas. Clinical Guidelines forPrescribing Pharmacotherapyfor Smoking Cessation

45. Ką reiktų įvertinti pasirenkant vieną iš šių preparatų? • Kadangi yra nepakankamai duomenų lyginant šiuos preparatus, pasirinkimas turi būti nulemtas • gydytojo susipažinimo su preparatu, • kontraindikacijų įvertinimo, • paciento noro, • ankstesnės paciento patirties, • būklių tokių kaip depresija, kūno svorio kitimai. Clinical Guidelines forPrescribing Pharmacotherapyfor Smoking Cessation

46. Ar farmakoterapija skiriama surūkantiems 10-15 cigarečių per dieną? • Jei farmakoterapija naudojama šiems rūkoriams, gydytojas turėtų sumažinti pirmo pasirinkimo vaistų dozes. Clinical Guidelines forPrescribing Pharmacotherapyfor Smoking Cessation

47. Ką rekomenduojama skirti kaip antro pasirinkimo preparatą? • Klonidinas ir nortriptilinas. Clinical Guidelines forPrescribing Pharmacotherapyfor Smoking Cessation

48. Kuomet skirti antro pasirinkimo vaistus? • Skirti tuomet, kai negalima skirti pirmo pasirinkimo vaistų dėl esančių kontraindikacijų arba nesant efekto. Stebėti pacientus dėl pašalinių reiškinių. Clinical Guidelines forPrescribing Pharmacotherapyfor Smoking Cessation

49. Kurį preparatą pasirinkti pacientams atsižvelgiant į kūno svorio kitimus? • Bupropionas ir nikotino pakaitinė terapija, ypač nikotininė guma, sulėtina, bet ne apsaugo nuo kūno svorio didėjimo. Clinical Guidelines forPrescribing Pharmacotherapyfor Smoking Cessation

50. Kokį preparatą skirti sergant depresija? • Bupropionas ir nortriptilinas yra efektyvūs šiai populiacijai. Clinical Guidelines forPrescribing Pharmacotherapyfor Smoking Cessation