DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

1. NOTA: Para los avisos que no están especificados se llenan únicamente los campos I, II y IV PARA LOS AVISOS DE PREVISIONES DE ESTUPEFACIENTES Y PSICOTROPICOS, PREVISIONES ANUALES, PRORROGA DE PLAZOS PARA AGOTAR EXISTENCIA, LLENE LAS SECCIONES: DE MAQUILA DE INSUMOS PARA LA SALUD, ADEMAS DE LOS CIRCULOS ANTERIORES LLENE LAS SECCIONES: 8 DATOS CON QUIEN EFECTUA LA OPERACIÓN DE MAQUILA IMP/EXP DE PRODUCTOS QUIMICOS, IMPORTACION DE INSUMOS, SANITARIO DE IMPORTACION. ADEMAS DE LOS CIRCULOS ANTERIORES LLENE LAS SECCIONES: 1 AVISO DE: 9 DATOS CON QUIEN EFECTUA LA OPERACIÓN IMP/EXP 2 MODALIDAD PARA LAS MODIFICACINES DE PRODUCTO ADEMAS DE LOS CIRCULOS ANTERIORES LLENE: 4 DATOS DEL ESTABLECIMIENTO 3 CAMBIO O ACTUALIZACIÓN DE DATOS: TIPO DE PRODUCTO O SERVICIO 6 7 DATOS DEL PRODUCTO: PROMOCION PUBLICITARIA, DIFUCION CIENTIFICA E INFORMACION, PUBLICITARIA DE PRODUCTOS Y SERVICIOS ADEMAS DE LOS CIRCULOS ANTERIORES LLENE LAS SECCIONES: 10 DATOS DE PUBLICIDAD

2. NOTA: Para los avisos que no están especificados se llenan únicamente los campos I, II y IV PARA LAS MODIFICACINES DE AVISO DE FUNCIONAMIENTO ADEMAS DE LOS CIRCULOS ANTERIORES LLENE: PARA TODOS LOS AVISOS LLENE LAS SECCIONES: 3 CAMBIOD O ACTUALIZACION DE: 1 AVISO DE: PARA INFORMACION ANUAL DE PRECURSORES QUIMICOS Y QUIMICOS ESENCIALES ADEMAS DE LOS CIRCULOS VERDES LLENAR: PARA INFORMACION ANUAL DE PRECURSORES QUIMICOS Y QUIMICOS ESENCIALES ADEMAS DE LOS CIRCULOS VERDES LLENAR: PARA INFORMACION ANUAL DE PRECURSORES QUIMICOS Y QUIMICOS ESENCIALES ADEMAS DE LOS CIRCULOS VERDES LLENAR: 2 MODALIDAD DE AVISO 11 INFORME ANUAL DE LA ACTIVIDAD REGULADA 4 DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE RESPONSABLE SANITARIO / OPERACION ADEMAS DE LOS CIRCULOS ANTERIORESLLENAR: 5 DATOS DEL RESPONSABLE SANITARIO/OPERACION

3. PLAFEST PARA AUTORIZACION, CERTIFICADO Y REGISTROS DE PLAFEST LLENE LAS SECCIONES: 1 SOLICITUD DE: Cruce con una “X” la solicitud a realizar ESPECIFICAR: Escriba la solicitud de acuerdo al listado (ver instructivo) 2 TIPO DE SOLICITUD: Cruce con una “X” el tipo de solicitud a realizar ESPECIFICAR: Escriba el tipo de solicitud de acuerdo a cada lista (ver instructivo) 3 DATOS DEL ESTABLECIMIENTO 5 TIPO DE PRODUCTO Y/O SERVICIO Cruce con una “X” el producto solicitdado ESPECIFICAR: Escriba el nombre del producto de acuerdo a cada lista (ver instructivo) 8 PLAFEST DATOS CON QUIEN EFECTUA LA OPERACION IMPORTACION/EXPORTACION 9c

4. AUTORIZACIONES, LICENCIAS Y VISITAS PARA AUTORIZACIONES, LICIENCIAS SANITARIAS Y VISITAS PARA ESTUPEFACIENTES Y PSICOTROPICOS Y PRECURSORES QUIMICOS. LLENE LAS SECCIONES: PARA AUTORIZACION DE RESPONSABLE DE LA OPERACIÓN Y ASESOR ESPECIALIZADO EN RADIOLOGIA ADEMAS DE LOS CAMPOS ANTERIORES, LLENE LAS SECCIONES: 1 SOLICITUD DE: 4 DATOS DEL RESPONSABLE DE LA OPERACION Cruce con una “X” la solicitud a realizar ESPECIFICAR: Escriba la solicitud de acuerdo al listado (ver instructivo) 2 TIPO DE SOLICITUD: PARA AUTORIZACION DE TERCEROS ADEMAS DE LOS CAMPOS ANTERIORES, LLENE LAS SECCIONES: Cruce con una “X” el tipo de solicitud a realizar ESPECIFICAR: Escriba el tipo de solicitud de acuerdo a cada lista (ver instructivo) 3 DATOS DEL ESTABLECIMIENTO 11 TERCEROS AUTORIZADOS PARA AUTROIZACION DE VENTA O DISTRIBUCIÓN DE PRODUCTOS, LIBERACIÓN Y/O MUESTREO, VISITA SANITARIA ADEMAS DE LOS CAMPOS ANTERIORES, LLENE LAS SECCIONES: PARA AUT. DE CLAVE ALFANUMERICA, DE ADQUISICION EN PLAZA, SANITARIO DE EXP/IMP . ADEMAS DE LOS CAMPOS ANTERIORES, LLENE LAS SECCIONES: 5 TIPO DE PRODUCTO Y/O SERVICIO DATOS CON QUIEN EFECTUA LA OPERACIÓN IMP/EXP 9C 6a DATOS ESPECIFICOS DEL PRODUCTO PARA AUTORIZACION PUBLICITARIA DE BIENES Y SERVICIOS ADEMAS DE LOS CAMPOS ANTERIORES, LLENE LAS SECCIONES: PARA AUTORIZACION DE PROTOCOLO DE INVESTIGACION ADEMAS DE LOS CAMPOS ANTERIORES, LLENE LAS SECCIONES: 10 DATOS DE PUBLICIDAD 7 PROTOCOLO DE INVESTIGACION

5. CERTIFICADOS, MODIFICACIONES Y REGISTROS PARA CERTIFICADOS LLENE LAS SECCIONES: PARA CERTIFICADO DE EXPORTACION ADEMAS DE LOS CAMPOS ANTERIORES, LLENE LAS SECCIONES: SOLICITUD DE: 1 Cruce con una “X” la solicitud a realizar ESPECIFICAR: Escriba la solicitud de acuerdo al listado (ver instructivo) 9c DATOS CON QUIEN EFECTUA LA OPERACIÓN IMP/EXP 2 TIPO DE SOLICITUD: Cruce con una “X” el tipo de solicitud a realizar ESPECIFICAR: Escriba el tipo de solicitud de acuerdo a cada lista (ver instructivo) PARA DE LIBRE VENTA Y DE BUENAS PRACTICAS ADEMAS DE LOS CAMPOS ANTERIORES, LLENE LAS SECCIONES: DATOS DEL ESTABLECIMIENTO 3 6b INFORMACION PARA CERTIFICADOS TIPO DE PRODUCTO Y/O SERVICIO 5 PARAMODIFICACIONES DE CONDICIONES DE REGISTRO DE MEDICAMENTOS Y DE DISPOSITIVOS MEDICOS ADEMAS DE LOS CAMPOS ANTERIORES, LLENE LAS SECCIONES: DATOS ESPECIFICOS DEL PRODUCTO 6a PARA MODIFICACIONES LLENE LAS SECCIONES: 5 TIPO DE PRODUCTO Y/O SERVICIO 1 SOLICITUD DE: 6a DATOS ESPECIFICOS DEL PRODUCTO Cruce con una “X” la solicitud a realizar ESPECIFICAR: Escriba la solicitud de acuerdo al listado (ver instructivo) 2 TIPO DE SOLICITUD: PARA REGISTROS NOTA: NO APLICA EL CAMPO 2a ADEMAS DE LOS CAMPOS ANTERIORES, LLENE LAS SECCIONES: Cruce con una “X” el tipo de solicitud a realizar ESPECIFICAR: Escriba el tipo de solicitud de acuerdo a cada lista (ver instructivo) 9a 2a MODIFICACIONES DE: DATOS CON QUIEN EFECTUA LA OPERACIÓN MAQUILA NACIONAL DATOS CON QUIEN EFECTUA LA OPERACIÓN MAQUILA IMPORTACIÓN 9b 3 DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

6. INDICATIVO PARA SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS DE MEDICAMENTOS LLENAR: 1 PARA DESVIOS O ACTIVIDADES IRREGULARES LLENAR: 2 PARA RECETARIOS ESPECIALES CON CÓDIGO DE BARRRAS PARA PREESCRIBIR ESTUPEFACIENTES LLENAR: 3 PARA CERTIFICADO O REVALIDACION DE LA CALIDAD DEL AGUA LLENAR: 4