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ASTHME DE L'ENFANT

ASTHME DE L'ENFANT. La crise d'asthme: définition. Accès paroxystique de durée brève . Les symptômes , dyspnée , oppression thoracique, sibilants , toux cèdent spontanément ou sous l'effet du traitement

edana
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ASTHME DE L'ENFANT

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Presentation Transcript

  1. ASTHME DE L'ENFANT

  2. La crise d'asthme: définition Accès paroxystique de durée brève . Les symptômes ,dyspnée, oppressionthoracique, sibilants , toux cèdent spontanément ou sous l'effet du traitement Toute crise qui ne répond pas dans l'heure au traitement par bronchodilatateur inhalé nécessite un avis médical .

  3. Asthme du nourrisson Tout nourrisson qui a eu au moins 3 épisodes de dyspnée sifflante (ou wheezing) quelque soit : - L'âge de début - L'existence ou non d'atopie - Les causes favorisant le wheezing ou la fréquence des crises

  4. L'enfant asthmatique aux urgences(I) Interrogatoire • Asthme non connu Antécédents de bronchiolites Antécédents familiaux ou personnels d'atopie 2- Si l'asthme est connu : Traitement de fond ? Traitement de la crise Fréquence des crises Bilan allergologique

  5. L'enfant asthmatique aux urgences(II) Particularités de l'examen clinique • Polypnée expiratoire plutôt que bradypnée. • Signes de lutte : tirage sous costal , sus sternal, sus claviculaire , battement des ailes du nez . • Distension thoracique . • Râles sibilants diffus. • DEP de réalisation difficile

  6. L'enfant asthmatique aux urgences (III)Recherche de signes de gravité • Antécédents d'état de mal asthmatique • Signes cliniques de gravité : . Pâleur , sueur ,agitation , troubles de la conscience . Irrégularité respiratoire . Thorax bloqué , parole impossible . Abolition du murmure vésiculaire . Tachycardie , hypo TA . Emphysème sous cutané susclaviculaire

  7. Fréquence respiratoire < 2 mois < 60 /mn 2 à 12 mois < 50 /mn 1 à 5 ans 40/mn 6 à 8 ans 30/mn Fréquence cardiaque 2 à 12 mois < 160 /mn 1 à 2 ans < 120 /mn 2 à 8 ans < 110 /mn Valeurs normales chez l'enfant

  8. Intensité des crises • Crise légère • Crise modérée • Crise sévère :asthme aigu grave (état de mal asthmatique) • Urgence vitale

  9. DEBITMETRE DE POINTE

  10. Crise Légère • Elocution normale • Coloration rose • FR normale • Pas de détresse respiratoire, pas de signes de lutte • Sibilants modérésen fin d'expiration • F C normale • Réponse conservée aux béta 2 • DEP > 75 % • PaCo2 : hypocapnie • SaO2 > 95% • Dyspnée à l'effort

  11. Crise modérée • Dyspnée à la parole , peut dire des phrases • Marche difficile • Coloration : pâle • Comportement agité • Sibilants + Toux • FR augmentée FC augmentée • Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires • 50% < DEP < 75% • 90% < SaO2 < 95% • PaCo2: hypocapnie • Réponse conservée aux Béta 2

  12. Crise sévère • Dyspnée au repos , reste assis • Sibilants rares • MV diminué ou inexistant. • Détresse respiratoire franche (signes de lutte ++++) Cyanose • Activité impossible , troubles de l'élocution • Chute de la TA 68/36 de 3 à 5 ans 78/41 de 7 à 8 ans 82/44 de 10 à 11 ans • Faible réponse aux Béta 2 . • DEP = 50% • SaO2 < 90% • PaCo2 : Normocapnie , Hypercapnie

  13. Dyspnée majeure ou ne lutte plus Elocution absente Coloration cyanosé , sueurs Somnolent , confus FR très augmentée , pauses respiratoires Signes de lutte : thorax bloqué Silence auscultatoire FC : bradycardie ou collapsus Sa O2 < 91 % sous O2 PaCo2 : acidose hypercapnique Urgence vitale

  14. Examens complémentaires • Radio thoracique : si crise sévère ou première crise . • Gaz du sang : pour surveiller la capnie en veineux. (Pco veineux - 5 = Pco artériel ) • Ionogramme: si perfusion ou nébulisation très rapprochées de salbutamol ( kaliémie).

  15. Evaluation de la gravité de la crise d'asthme

  16. Toux spasmodique = Equivalent d'asthme

  17. Retour à domicile ou Hospitalisation ? • Durée d'observation de 1 heure minimum . Idéal 4 heures • DEP > 70% • FR < 30/mn ( enfant > 5 ans ) • Absence de tirage ,de battements des ailes du nez • SaO2 > 92% sous air • Possibilité pour l'enfant de dire qu'il se sent bien ,compréhension par les parents du traitement . • Hospitalisation : • Nourrisson : hospitalisation plus facile • SaO2 < 91% persistant 4 heures après la prise en charge avec un score clinique élevé .

  18. TRAITEMENT DE L'ASTHME

  19. Les béta 2 mimétiques • Salbutamol : Ventoline Aérosol doseur : Ventoline : 100 micro grammes/bouffée Nébulisable : Ventoline unidose 2,5mg / 2,5 ml 5 mg / 2,5 ml Injectable : Salbumol fort 5 mg dans 5 ml • Terbutaline : Bricanyl Poudre sèche : Bricanyl turbuhaler Solution Nébulisable : Bricanyl unidose 5 mg dans 2 ml Injectable : Bricanyl SC ou IV 0,5 mg dans 1 ml

  20. Babyhaler : moins de 3 ans

  21. Aerochamber de 3 ans à 7 ans

  22. Poudres sèches > 7 ans

  23. Les anti cholinergiques • En association avec les BDCA dans les nébulisations précoces . • Bromure d'ipratriopium (Atrovent ) Atrovent Enfant < 10 ans Atrovent adulte > 10 ans

  24. Les corticoïdes • Prednisone (Cortancyl) et Prednisolone (Solupred) • 1 à 2 mg /kg/ jour (max 60 mg) sur 5 jours • Per os = IV (Methylprednisolone)

  25. Les antibiotiques • Pas d'indication dans la crise d'asthme aigue . • Quand il est infectieux le facteur déclenchant est viral . Le rôle des bactéries est de 4%

  26. Les mucolytiques Ils n'ont pas d'indication dans la crise d'asthme aigue .

  27. L'adrénaline • Une seule indication : la crise d'asthme avec choc anaphylactique . • Toujours en IM : 0,01 mg / kg

  28. Aminophylline En seconde intention • Dose de charge : 6 à 10 mg/min • Dose d'entretien : 0,5 à 0,9 mg/kg/h Taux sériques entre 5 à 15 micro grammes /ml

  29. Traitement de la Crise légère Béta 2 adrénergique : • 2 bouffées toutes les 4 heures pendant 2 à 3 jours . • Puis 2 bouffées toutes les 6 heures pendant 2 à 3 jours . • Puis 2 bouffées matin et soir pendant 3 jours .

  30. Amélioration ß 2 : 2 bouffées X 4 /jour 5 à 8 jours Pas d'amélioration : Béta 2 : 1 bff / kg (max 20) puis Béta 2 : 1 bff / kg (max 20) Sur une heure 2. Pas d'amelioration + corticoïdes per os 2mg / kg / j Ou nébulisation Puis Béta 2 : 2 bff X 6 /j 4 jours + Corticoïdes 4 jours Puis Béta 2 : 2 bff X4 /j 4 jours Puis Béta 2 : 2 bff X 2 /j 4 jours Traitement de la crise modéréeBéta 2 adrénergique 1 bouffée / 2 kg (min 4 max 15 Bf) 5 mn

  31. Traitement de la Crise sévère (I) • Nébulisation de béta 2 adrénergiques + Bromure d'ipratropium • Corticoïdes per os 2mg / kg (max 60mg) • O2 nasal pour SaO2 > 95% Béta 2: Terbutaline(Bricanyl) 5 mg / 2 ml Dose 1ml Poids < 16 kg 2 ml Poids > 16 kg Salbutamol(Ventoline) 2,5 mg / 2,5 ml (< 16 kg) 5 mg / 2,5 ml (>16 kg) Bromure d'ipratropium(Atrovent) Dose enfant 0,25 mg / 2 ml (avant 10 ans ) Dose adulte 0,50 mg / 2ml ( après 10 ans ) 3 à 6 aérosols à 15 minutes d'intervalle

  32. Traitement de la Crise sévère (II) • Nébulisations en continu avec 7L d'O2 . • Hyperhydratation2 l /m2 B 27 (+ KCL si Salbu IV) • Solumédrol dose de charge 2mg / kg puis 0,5 à 2 mg/kg /6 heures • Puis Salbutamol IV si résistance aux béta 2. 1 ampoule = 5 ml = 5 000 γ Dose de charge 5 γ / kg sur 20 min puis 1 à 2 γ / kg/ min ( jusqu'à 5γ / kg / min )

  33. Asthme aigu très grave : Intubation si VNI impossible • Remplissage vasculaire ( sérum physio 10 à 20 ml /kg en qq mn ) • Kétalar (Kétamine) 4mg/kg action bronchodilatateur • Associer Diprivan si sédation difficile • Célocurine

  34. EVALUATION DE LA CRISE ET LA REPONSE AU TRAITEMENT H1 Mauvaise réponse au traitement Persistance des signes cliniques Patient haut risque DEP/VEMS < 50 % Normo-hypercapnie Excellente réponse au traitement Pas de détresse respiratoire Examen normal Réponse incomplète au traitement 50 % < DEP/VEMS < 70 % DR persistant Oxygéno-dépendance Intensifier β2 fortes doses répétées Ajout ipatropium Corticoides oraux si non donnés Crise grave Intensifier β2 fortes doses Continues ou IV Aminophylline IV Retour à domicile Β2 à poursuivre 7 – 15 J Poursuite des corticoides oraux si prescrits Discuter traitement de fond selon ATCD Evaluation à H4 pour décision d’hospitalisation Hospitalisation ou réanimation

  35. Traitement à la sortie Pas de corticoïdes oraux Corticoïdes oraux Pas de traitement de fond A déjà un traitement de fond Pas de traitement de fond A déjà un traitement de fond Poursuivre + ß2 pendant 7 - 15 j ß2 pendant 7 - 15 j ATCD asthme ou Crise grave Pas ATCD ou Crise légère modérée Asthme contrôlé Asthme mal contrôlé Réévaluer à J7 - J15 Poursuivre mêmes doses Renforcer le traitement de fond Ttt de fond 3 mois minimum

  36. Les plans d'action à domicile ou à l'école Ecole de l'asthme Education +++++

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