De scherven zijn aan elkaar geLymd

1. De scherven zijn aan elkaar geLymd Eindelijk weer een nieuwe CBO richtlijnWat moet de huisarts hiervan weten? Nieuwe diagnostiek, interpretatie en behandeling Ries Schoutenarts-microbioloog

2. Disclosure belangen spreker

3. 2004 2013

5. 2013 Stel de diagnose EM als: • er een centrifugaal zich uitbreidende rode tot blauwrode macula of ring > 5 cm ontstaat zonder vesiculae, papulae, schilfering of infiltratie en ongeacht of een tekenbeet is bemerkt; • er een centrifugaal zich uitbreidende macula of ring > 5 cm ontstaat met vesiculae, papulae, schilfering of infiltratie na een tekenbeet ter plaatse. • Controleer na circa 1 week of uitbreiding van het erytheem heeft plaatsgevonden wanneer bij eerste onderzoek het erytheem < 5 cm is om onderscheid te maken tussen een EM en een directe reactie op de tekenbeet. Voor de diagnose EM is de grens van 5 cm minder van belang dan het feit dat het erytheem zich langzaam uitbreidt.

7. Serologisch onderzoek • Herhaal bij patiënten bij wie gedacht wordt aan vroege gedissemineerdelymeziekte met een ziekteduur van minder dan 6-8 weken en afwezigheid van Borrelia-antistoffen in het bloed, het serologisch onderzoek enkele weken later • Doe geen antistofbepaling in het bloed bij een typische erythemamigrans • Bevestig een positief of dubieus resultaat in de screeningsEIA met een immunoblotvan hetzelfde serummonster • Doe geen serologie om het effect van antibiotische therapie van lymeziekte te evalueren

8. Interpretatie EIA • IgM > 2 • IgG > 100

10. Casuistiek • IgM NEG, IgG 15, WB NEG • Bursitisprepatellaris • IgM 1,9, IgG 54, WB NEG • Aspecifieke klachten • IgM NEG, IgG >293 WB POS • Ruim half jaar moeheid en kliertjes • IgM NEG, IgG 18, WB POS • In verleden Lyme gehad en 3x behandeld, nu allerlei vage klachten • IgM 3,2 IgG 63, WB NEG • EM • IgM NEG, IgG > 293, WB POS • Bij neuroloog want kan schoen niet meer aantrekken; dikke voet = ACA

11. Behandeling EM onveranderd • Behandel erythemamigrans (EM) of Borrelia-lymfocytoom met: • Eerste keuze: doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 10 dagen • Tweede keuze: amoxicilline 3 dd 500 mg gedurende 14 dagen • Derde keuze: azitromycine 1 dd 500 mg gedurende 5 dagen

12. Overige • Behandel lymegeassocieerdefacialisparese met celreactie in de liquor met ceftriaxon 1 dd2 gram i.v. gedurende 14 dagen • Bij afwezigheid van klinische en biochemische tekenen van meningitis is doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 14 dagen een alternatief

13. Overige • Behandel symptomatische lymecarditis met ceftriaxon 1 dd 2 gram i.v. gedurende 14 dagen. • Bij contra-indicaties hiervoor is doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 21 dagen een alternatief

14. Overige • Behandel vroege gedissemineerdelymeziekte zonder meningitis met doxycycline 2 dd100 mg gedurende 21 dagen • Bij contra-indicaties hiervoor zijn ceftriaxon 1 dd 2 gram i.v. of amoxicilline4 dd 500 mg p.o. gedurende 14 dagen een alternatief

15. Overige • Behandel lyme-artritis met doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 30 dagen of ceftriaxon 1 dd 2 gram i.v. gedurende 14 dagen. Behandel kinderen <8 jaar primair met amoxicilline. • Behandel lyme-artritis met ceftriaxon 1 dd 2 gram i.v. gedurende 14 dagen als eerdere behandeling met doxycycline heeft gefaald

16. Overige • Behandel acrodermatitischronicaatrophicans met doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 30 dagen • Behandel een patiënt met een re-infectie op dezelfde wijze als een patiënt met een primoinfectie

17. Preventie • Vermijden van risicogebieden • Gebruik van beschermende kleding • Gebruik van insectenwerende middelen • Verwijder teken zo snel mogelijk

18. Preventie • Borrelia leeft in TD teek • Heeft 24 uur nodig voor migratie naar monddeel • Overdracht pas na > 24 uur aanhechting • Besmette teek na 48 uur verwijderen: infectiekans 26%(vs 70% bij laten zitten) • Na 66 uur heeft verwijderen geen beschermend effect meer

19. Preventie • Bespreek met een patiënt die komt met een vraag over antibiotische profylaxe na een tekenbeet de voor- en nadelen van de mogelijkheden: • Antibiotische profylaxe vermindert het risico op lymeziekte wanneer, voor zover bekend, de profylaxe binnen 72 uur na het verwijderen van de teek wordt gegeven. • Wanneer de kans op lymeziekte klein is zoals wanneer de teek korter dan 24 uur op de huid heeft gezeten, wegen de nadelen (bijwerkingen) niet op tegen de voordelen. • Het alternatief om af te wachten en goed op te letten op ziekteverschijnselen en te behandelen als die zich voordoen is een verantwoord alternatief.

20. Dag 0 Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5

21. Preventie • Indien tot antibiotische profylaxe wordt besloten geef dan aan niet-zwangere personen van 8 jaar of ouder na een tekenbeet antibiotische profylaxe in de vorm van één dosis van 200 mg doxycycline • Indien tot antibiotische profylaxe wordt besloten, geef dan aan zwangeren en kinderen tussen zes maanden en acht jaar oud na een tekenbeet antibiotische profylaxe in de vorm van één dosis azitromycine van 500 mg of 10 mg/kg bij kinderen

22. Vaccinatie • USA: monovalentOspAserotype 1 vaccin • Uit de markt gehaald vanwege vermeende bijwerking artritis (moleculaire mimicry) • Lancet InfectiousDiseases 2013 • Fase1/2 studie multivalentOspA vaccinsB burgdorferiiss, B afzelii, B garinii, B bavariensis • Goede IgG respons, weinig bijwerkingen • Kandidaat vaccin voor USA en Europa

23. B miyamotoi • Casus AMC • Casuïstiek “relapsingfever” Russische literatuur; PCR aangetoond • Casuïstiek B miyamotoizich presenterend als Anaplasmosis • 1995 eerste isolatie uit teek (Japan) • Later wijdverbreid aangetroffen • Klinisch beeld: koorts, meningoencefalitis, myalgie, transaminase stijging, leukopenie, thrombopenie • Diagnostiek: PCR (research setting!), ouderwetse serologie met “geprakte Borrelia”

24. Onduidelijkheid over diagnose Lyme?Lyme expertise team ZGV • Verwijzing naar expertise team (Zorgdomein) • Patiënt wordt gezien door internist + neuroloog + … en besproken in MDO • Zo nodig aanvullende diagnostiek • Lyme +: behandeling • Lyme - : verwijzing SOLK of retour huisarts