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TRATAMIENTO DIFERENCIADO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

TRATAMIENTO DIFERENCIADO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Implicaciones de las Nuevas Guías de Práctica Clínica. José R. González Juanatey Grupo Barbanza. HIPERTENSIÓN: TRATAMIENTO DIFERENCIADO. Preguntas a resolver. ¿Cómo iniciar el tratamiento de la hipertensión en la práctica clínica?

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TRATAMIENTO DIFERENCIADO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

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  1. TRATAMIENTO DIFERENCIADO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Implicaciones de las Nuevas Guías de Práctica Clínica José R. González Juanatey Grupo Barbanza

  2. HIPERTENSIÓN: TRATAMIENTO DIFERENCIADO Preguntas a resolver • ¿Cómo iniciar el tratamiento de la hipertensión en la práctica clínica? • ¿Cómo plantear el tratamiento del hipertenso diabético? • ¿ Cómo plantear el tratamiento de los hipertensos cardiópatas? • ¿Cómo plantear el tratamiento del hipertenso anciano?

  3. Distribución de niveles de PA en España Porcentajes Normotensos o controlados Hipertensos

  4. Guías de Práctica Clínica JNC VII Guías de la Soc Europea de HTA Guías de HTA de la SEC

  5. Actualización Guías HTA 2003 Objetivo tensional Población general Insuf. renal, albuminuria < 130/85 Lesión orgánica Diabetes <130/80 <140/90 <120/75

  6. 180 160 140 120 180 160 140 120 4 4 4 5 5 5 6 6 6 7 7 7 8 8 8 Mujeres Hombres No fumadora fumadora No fumador fumador 22 14 16 22 30 41 7 8 10 13 15 19 47 26 35 17 19 26 9 12 180 12 9 5 5 7 9 10 13 6 8 16 11 15 25 18 21 29 13 16 34 160 6 11 24 4 17 13 15 20 8 6 8 11 3 3 5 6 7 9 65 13 9 140 3 4 5 7 4 5 7 2 2 3 4 5 6 12 17 9 10 14 6 9 120 28 13 18 21 24 33 11 4 4 8 9 9 15 18 5 6 11 7 10 13 180 12 9 10 3 3 4 20 24 5 6 8 6 7 3 5 12 14 17 7 9 160 60 3 10 4 5 7 12 6 17 5 6 9 8 14 2 5 2 2 3 3 4 140 SCORE 4 6 6 7 10 2 2 3 3 5 8 12 4 4 1 1 2 2 3 3 120 15% y más 10% - 14% 5% -9% 3% -4% 2% 1% <1% 7 8 10 12 13 4 5 9 12 16 22 5 19 2 2 3 4 7 6 3 180 5 5 7 3 3 4 6 8 4 5 1 2 2 2 3 8 9 16 13 11 160 55 6 4 3 3 5 1 2 2 2 2 3 1 1 1 3 11 5 6 9 8 140 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 3 4 4 4 6 3 5 8 120 7 10 12 2 2 4 4 6 8 14 3 5 7 1 1 4 3 1 2 2 Presión arterial sistólica 1 2 2 2 3 4 2 3 3 5 1 1 1 1 1 6 10 7 5 8 50 5 1 3 4 6 7 1 1 1 2 2 1 3 2 10-años de riesgo de Enf.CV en poblaciones con un alto riesgo de Enf. CV 2 1 0 1 1 3 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 2 4 3 5 0 0 1 2 2 0 0 2 3 0 1 1 1 1 2 3 4 0 0 0 1 0 0 1 2 2 0 0 0 1 1 1 2 3 0 0 1 1 0 0 0 0 0 40 0 1 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 4 5 6 7 8 R.M-Conroy et al, Eur Heart J. (2003);24:987-1003 Colesterol mmol 150 200 250 300 mg/dl

  7. 15% y más 10% - 14% 5% -9% 3% -4% 2% 1% <1% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 180 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 160 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10-años de riesgo de Enf.CV en poblaciones con un bajo riesgo de Enf. CV 140 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 120 180 160 140 120 4 4 4 5 5 5 6 6 6 7 7 7 8 8 8 Mujeres Hombres No fumadora fumadora No fumador fumador 14 11 8 9 4 5 9 9 12 20 26 15 17 23 14 6 6 12 7 10 180 5 6 8 3 3 4 10 7 4 5 10 6 6 8 7 5 6 8 10 7 160 9 7 8 11 2 13 3 5 7 4 6 2 2 3 4 4 6 65 4 5 7 140 6 9 5 5 8 2 2 4 2 3 3 1 1 2 3 5 3 3 3 4 120 13 18 10 11 15 5 5 7 9 5 6 8 3 4 4 6 8 7 3 3 180 13 7 11 3 4 9 3 8 2 3 2 2 2 4 5 5 6 4 5 5 160 60 9 2 7 3 4 6 3 4 3 2 2 5 5 1 2 1 1 2 4 3 140 SCORE 2 4 6 2 2 3 4 5 1 1 1 1 1 3 3 1 2 2 2 3 120 3 4 5 6 7 3 3 4 4 6 8 12 10 3 4 1 1 2 2 2 180 2 2 3 4 5 7 2 2 3 3 4 6 8 2 3 1 1 1 1 1 160 55 6 2 4 1 3 3 5 1 1 1 2 1 1 1 1 2 3 1 2 2 140 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 2 3 4 2 2 3 1 1 2 120 4 4 6 5 7 1 1 2 2 2 2 2 3 4 3 1 1 1 1 1 2 3 4 3 5 Presión arterial sistólica 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 0 0 1 1 1 50 1 2 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 3 3 0 0 2 2 2 0 2 2 0 1 1 1 1 1 2 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 2 0 1 1 1 2 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1 1 40 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 4 5 6 7 8 R.M-Conroy et al, Eur Heart J. (2003);24:987-1003 Colesterol mmol 150 200 250 300

  8. 1 0 1 0 2 0 1 0 2 0 180 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 160 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 140 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 120 0 0 1 0 1 180 0 0 0 0 0 160 0 0 0 0 0 140 0 0 0 0 0 120 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 Mujeres Hombres No fumadora fumadora No fumador fumador 26 21 47 17 12 14 22 12 15 22 31 26 38 17 27 9 7 8 11 14 180 8 8 9 23 35 15 19 28 7 10 12 19 10 16 5 6 10 15 13 20 160 5 13 6 7 11 26 20 9 14 7 9 3 4 6 6 7 11 65 17 11 13 140 19 3 5 6 4 12 10 15 10 10 4 5 8 2 3 4 5 8 8 6 120 8 12 18 33 9 15 29 4 4 6 7 8 12 21 14 17 5 8 10 15 180 5 6 9 8 13 15 24 5 7 11 10 13 19 4 6 3 3 5 7 11 160 60 6 4 5 8 10 11 18 7 9 14 3 4 3 4 6 2 2 3 5 8 140 SCORE 13 10 4 7 8 3 3 5 5 6 2 3 1 2 2 2 3 4 3 5 120 15% y más 10% - 14% 5% -9% 3% -4% 2% 1% <1% 5 6 9 7 8 10 7 12 14 22 9 11 17 9 12 2 2 3 3 4 180 3 4 7 6 8 5 5 7 5 9 6 8 1 2 2 10 16 12 2 3 160 55 6 6 2 4 4 2 3 5 1 3 3 5 1 1 2 11 7 5 6 9 140 3 4 3 4 2 2 3 2 2 3 1 2 1 1 1 5 8 3 4 6 120 Presión arterial sistólica 6 7 11 8 12 2 2 3 3 4 2 4 4 7 6 4 5 8 6 2 2 3 4 10 2 3 3 5 1 1 50 4 2 3 3 5 1 2 1 1 2 1 2 3 4 10-años de riesgo de Enf.CV en poblaciones con un alto riesgo de Enf. CV 7 1 2 1 1 1 1 1 2 1 3 2 2 4 3 5 1 2 3 1 1 2 4 1 2 2 1 1 2 1 1 7 2 3 1 2 40 1 1 1 2 2 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 1 R.M-Conroy et al, Eur Heart J. (2003);24:987-1003 Colesterol total:HDL colesterol

  9. 0 2 0 8 0 2 0 3 10 9 2 0 4 0 12 180 0 5 1 1 5 0 7 2 0 2 6 0 8 0 3 160 6 2 0 1 0 4 0 1 3 0 3 1 0 5 2 140 0 1 3 0 4 1 1 0 2 1 0 2 3 0 1 120 180 160 140 120 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 Mujeres Hombres No fumadora fumadora No fumador fumador 8 11 15 7 8 12 4 7 8 9 13 19 28 13 16 23 10 15 6 5 180 6 5 6 9 3 5 6 6 9 13 11 7 4 8 11 3 20 9 16 11 160 5 10 5 3 14 7 8 12 4 5 8 4 4 6 2 2 3 4 6 65 8 140 2 4 6 7 10 5 6 8 3 6 2 3 4 1 2 2 3 3 4 5 120 5 5 8 7 10 9 12 19 10 15 2 3 4 4 5 7 3 5 6 9 180 3 4 6 5 7 13 6 7 2 2 3 3 4 5 9 11 2 3 4 6 160 60 6 3 4 5 8 2 3 4 10 5 2 3 2 1 1 2 4 2 2 4 140 SCORE 4 3 4 5 7 2 2 1 2 3 4 2 4 3 1 1 1 1 2 3 120 15% y más 10% - 14% 5% -9% 3% -4% 2% 1% <1% 12 3 3 5 5 6 10 2 3 4 4 6 8 3 5 1 1 2 2 2 180 2 2 4 5 5 7 2 2 3 3 6 8 2 3 1 1 1 5 1 2 160 55 6 4 2 3 3 5 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 3 1 2 3 140 1 3 4 1 1 1 2 2 2 3 1 1 2 1 1 1 2 0 0 1 120 Presión arterial sistólica 3 4 6 5 7 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 3 4 3 1 1 1 5 1 2 0 0 1 1 1 50 2 1 2 2 1 1 1 1 3 0 1 4 10-años de riesgo de Enf.CV fatal en poblaciones con un bajo riesgo de Enf. CV 0 0 0 1 1 1 2 1 2 1 1 1 0 0 3 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 1 40 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 R.M-Conroy et al, Eur Heart J. (2003);24:987-1003 Colesterol total:HDL colesterol

  10. ¿ Ejercen los nuevos antihipertensivos una protección cvc superior a los clásicos ? Actualización Guías HTA 2003 Si TA elevada Lo más importante Reducirla MacMahon S, Rodgers A. J Vasc Biol Med 1993; 4: 265-271 Neal B, MAcMahon S, Chapman N. Lancet 2000;356:1955-1964 Staessen JA. Wang JG, Thijs L. Lancet 2001;358: 1305-1315 González-Juanatey et al. Guías de Práctica Clínica en HTA de la SEC. Rev Esp cardiol 2003.

  11. Enfoque Terapéutico de la HTA. JNC-VII Optimización de la dosis o fármacos adicionales hasta que se consiga la PA objetivo Consideración consulta con un especialista en HTA Modificación estilo vida NO SE LOGRA OBJETIVO PA (<140/90 mm Hg o <130/80 mm Hg para Diabéticos o enfermedad renal crónica) Elección fármaco inicial HTA con indicaciones obligatorias HTA sin indicaciones obligatorias HTA Fase 2 combinaciónes (habitualmente Tiazidas e IECAs o ARA II, -bloqueantes o CCB) Fármaco(s) para las indicaciones. Otros Fármacos (Diuréticos, IECAs, ARA II, -bloqueantes, CCB) si necesarios HTA Fase 1 Tiazidas para la mayoría; considérense IECAs, ARA II, -bloqueantes, CCB, o combinación NO SE LOGRA OBJETIVO PA Chobanian, et al JAMA, 2003;289-19:2560-2572

  12. Estudio ALLHAT. Objetivo Primario (Mortalidad Coronaria e Infarto No Fatal) 20 Clortalidona Amlodipino 16 Lisinopril 12 Índice enfermedad acumulado % 8 4 0 1 2 4 6 7 3 5 Tiempo enfermedad, años Nº de Riesgo

  13. ¿Por qué el JNC VII ha excluido a los alfa-bloqueantes de la primera linea terapéutica en la HTA?

  14. Incidencia Acumulada de insuficiencia cardíaca fatal y hospitalización por IC ALLHAT 12 A clortalidona amlodipino lisinopril doxazosina 9 L C D Episodios acumulados, % 6 3 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Años desde la randomización JAMA 2000; 283: 1967-75; JAMA 2002; 288: 2981-97.

  15. Tratamiento de la HTA en pacientes con HBP Tratamiento HTA Tratamiento HBP X Guías Práctica Clínica HTA Guías Práctica Clínica HBP

  16. Terapia Antiaterosclerótica en Diabetes Modificaciones Estilo de Vida Dislipemia Hipertensión IECAs ARA II -bloqueantes Calcioantagonistas Diuréticos Estatinas Fibratos Tiazolidinedionas? Aterosclerosis Hiperglicemia Insulinorresistencia Agregación y Activación Plaquetaria Insulina Metformina Tiazolidinedionas Sulfonilureas Secretagogos Nonsulfonilureas Aspirina Clopidogrel Ticlopidina

  17. Directrices terapéuticas en Pacientes con diabetes Presión arterial <130/80 mm Hg Colesterol total < 200 mg/dl Colesterol-LDL < 100 mg/dl Glucemia basal 91-120 mg/dl HbA1c 6,2-7,5% Control del peso IMC< 25 Abandono del tabaquismo/ejercicio aeróbico /AAS * Debe bloquearse el sist. renina-angiotensina-aldosterona

  18. Tto. anti-HTA en DM % Objetivo TA < 90 mm Hg Objetivo TA < 85 mm Hg 25 24,4 Objetivo TA < 80 mm Hg 18,6 51% 15 11,9 11,1 11,2 9,1 7,5 66% 7 6 5 4,3 3,7 3,7 CCG IAM ACV Mortal. CV Estudio HOT. Hansson et al. Lancet 1998; 351: 1755-1762

  19. IECA y Protección Vascular en Diabéticos. Estudio Micro-HOPE Ictus Parámetro combinado Muerte CV IAM no letal Mortalidad total 0 -10 % reducción con Ramipril -20 22 25 24 -30 33 37 -40 Estudio Micro-HOPE. Lancet 2000;355:253-259

  20. IDNT y RENAAL: Resultados Comparación de objetivos principales RRR (%) RENAAL IDNT Losartán vs. control Irbesartán vs. control Irbesartán vs. amlodipino Amlodipino vs. control Duplic. Creat. , 16 (P=0,02) 20 (P=0,02) 23 (P=0,006) -4 (P=0,69) ERT o muerte Duplic. Creat. 25 (P=0,006) 33 (P=0,003) 37 (P<0,001) -6 (P=0,60) ERT 28 (P=0,002) 23 (P=0,07) 23 (P=0,07) 0 (P=0,99) Muerte -2 (P=0,88) 8 (P=0,57) -4 (P=0,8) 12 (P=0,4) Morbi- 10 (P=0,26) 9 (P=0,4) -3 (P=0,79) 12 (P=0,29) mortalidad CV Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001; 345: 851-860. Brenner B et al. N Engl J Med 2001; 345: 861-869.

  21. 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 IRMA II. Objetivo primario:Desarrollo de proteinuria franca RRR=70% P=0,0004 RRR=39% P=0,085 14,9 Pacientes (%) 9,7 5,2 Control (n=201) 150 mg(n=195) 300 mg(n=194) Irbesartán Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001; 345: 870-878.

  22. Pronóstico de Diabéticos en Función de la Intensidad Terapéutica P=0.07 Terapia convencional Objetivo 1ario combinado (%) Terapia intensiva Nºs de riesgo Peter Gaede et al. NEJM 2003;348:383-93

  23. Directrices terapéuticas en Pacientes hipertensos con diabetes Debe bloquearse el Sistema RAA en todo diabético:Iniciar con IECA Microalb/Proteinuria consideración especial ARA II, posibilidad de combinar con IECAs en pacientes con persistencia de albuminuria.

  24. Futuro de las Enfermedades CVC Incremento previsto en los presupuestos para el 2010 Insuficiencia cardíaca Trastornos del ritmo cardíaco Obesidad Colesterol elevado Diabetes Enfermedad coronaria Angina inestable Ictus Hipertensión Ataques cardíacos 10 20 30 40 50 60 0 % de aumento en el presupuesto de salud para el año 2010

  25. Actualización Guías HTA 2003 CONTROL 20% Estudio CARDIOTENS’1999 Tabaco DM Dislipemia HTA Cardiopatía 25% 51% 24% 66% isquémica Insuficiencia 17% 33% 25% 71% cardíaca Arritmias 15% 31% 19% 66% Antecedentes 20% 40% 21% 65% enfermedad CV

  26. Antagonistas Neurohormonales en la ICC Situación en el 2003. Bloq . SRAA, Betabloqueantes IC ligera- Disf. V. Asint IC severa moderada SOLVD-T, VAhf -II, CONSENSUS, SOLVD-P EPHESUS AIRE, ELITE II, ValHeft RALES CAPRICORN US- Interl, CIBIS, COPERNICUS MERIT

  27. Control Tensional Bradicardizar Ritmo Sinusal Regresión HVI/Fibrosis Betabloqueo/contraind Ca antag bradicardizantes + IECA/ARA II

  28. Elección del Tratamiento en HTA Complicada. JNC-VII Chobanian, et al JAMA, 2003;289-19:2560-2572

  29. Fibrilación Auricular Estudio Cardiotens 99 FA n: 1666 HTA-FA: 66% • Mejor control tensional en atención primaria (51% vs 41%) •Anticoagulación Crónica sólo en el 25% ptes González-Juanatey et al. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 139-149 García-Acuña, González-Juanatey et al. Rev Esp Cardiol 2002.

  30. Fibrilación Auricular. Estudio RACE *IC : Intervalo de Confianza I. C Van Gelder N. Engl.J Med:347;23:1834-40

  31. Irbesartán Mantiene el Ritmo sinusal en Pacientes con FA 1.0 .9 P=0.007 .8 .7 .6 .5 Pacientes sin recurrencias (%) .4 .3 .2 Amio+Irbesartán .1 Amio 0.0 0 60 180 120 240 300 360 30 90 150 210 270 330 390 Madrid AH et al Circulation 2002;106:331-6

  32. Tratamiento del Hipertenso con Fibrilación Auricular Control estricto de la PA Anticoagulación crónica Betabloqueante o calcioantagonista bradicardizante Se podrán asociar diuréticos tiazídicos a dosis baja, IECA o ARA II

  33. Hipertrofia ventricular izquierda en la hipertensión arterial Hipertrofia miocitaria Fibrosis intersticial Cambios estructurales y funcionales de la microcirculación coronaria

  34. Valor Pronóstico De Cambios En La Masa VI en la HTA Persistentemente Masa VI normal Regresores No Regresores Basal Seguimiento Basal Seguimiento Basal Seguimiento Nº de pacientes con una enfermedad CV en el seguimiento (%) 1 Circulation 1990; 82: III-28 (HVI MVI > 110 G/BSA en mujeres o > 131 g/BSA en hombres) 2 J Hypertens 1995; 13:1091-5 ((HVI MVI > 110 G/BSA en mujeres o > 134 g/BSA en hombres) 3 Circulation 1996; 97: 48-54 (HVI MVI > 125 G/BSA)

  35. 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Estudio LIFE. Accidente cerebrovascular Accidente vascular cerebral fatal y no fatal Atenolol Proporción de pacientes con primer episodio (%) Losartán Reducción del riesgo ajustado 24,9%, p = 0,001 Reducción del riego no ajustado 25,8%, p = 0,0006 Mes estudio 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Losartán 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925 Atenolol 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897 Dahlöf B et al Lancet 2002; 359:995-1003.

  36. Tratamiento del Hipertenso con HVI Control estricto de la PA Regresión de la HVI Se bloqueará el Sistema Renina-angiotensina con un ARA II

  37. Población (> 60 años) No hipertensos 31,7% Hipertensos 68,3% Conocidos 65% No conocidos 35% No tratados 14,9% Tratados 85,1% Controlados 29,5% No controlados 79,5% Prevalencia de HTA (%) y Niveles de Conocimiento, Tratamiento y Control (%) Banegas et al 2002.

  38. Enfoque Terapéutico de la HTA. JNC-VII Optimización de la dosis o fármacos adicionales hasta que se consiga la PA objetivo Consideración consulta con un especialista en HTA Modificación estilo vida NO SE LOGRA OBJETIVO PA (<140/90 mm Hg o <130/80 mm Hg para Diabéticos o enfermedad renal crónica) Elección fármaco inicial HTA con indicaciones obligatorias HTA sin indicaciones obligatorias HTA Fase 2 combinaciónes (habitualmente Tiazidas e IECAs o ARA II, -bloqueantes o CCB) Fármaco(s) para las indicaciones. Otros Fármacos (Diuréticos, IECAs, ARA II, -bloqueantes, CCB) si necesarios HTA Fase 1 Tiazidas para la mayoría; considérense IECAs, ARA II, -bloqueantes, CCB, o combinación NO SE LOGRA OBJETIVO PA Chobanian, et al JAMA, 2003;289-19:2560-2572

  39. Estudio ANBP2(Second Australian National Blood Pressure 2) IECA Mejor Diuréticos Mejor 0.2 1.0 5.0 IECA Mejor Diuréticos Mejor 0.2 1.0 5.0 IECA Mejor Diuréticos Mejor 0.2 1.0 5.0

  40. Tratamiento del Hipertenso anciano Misma actitud que en todo hipertenso Evitar descensos bruscos de PA comenzando con dosis bajas Podrán emplearse tiazidas, calcioantagonistas dihidropir, betabloqueantes, IECA o ARA II

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