1 / 142

Гендерные различия в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы у пожилых людей

Гендерные различия в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы у пожилых людей. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. С возрастом частота сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается С возрастом изменяется кинетика и динамика лекарственных препаратов

ehren
Télécharger la présentation

Гендерные различия в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы у пожилых людей

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Гендерные различия в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы у пожилых людей

  2. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ • С возрастом частота сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается • С возрастом изменяется кинетика и динамика лекарственных препаратов • В последние годы появились данные о различиях в течение и лечении заболеваний, обусловленных полом

  3. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

  4. Различия в течение АГ у лиц разного пола • Женщин больше среди пациентов с АГ старших возрастных групп • Женщин больше среди пациентов с более высокими цифрами АД • Часто имеется повышенная жесткость сосудов • У женщин чаще встречается ИСГ или АГ с высоким пульсовым АД, которая является предиктором неблагоприятных исходов в частности развития инсультов • Часто встречаются нарушения циркадного ритма АД (нон-диппер) • Часто имеется поражение органов мишеней (гипертрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция) • АГ у женщин часто протекает в сочетании с другими факторами риска • Часто протекает в рамках метаболического синдрома (с гиперлипидемией, нарушенной толерантностью к глюкозе или с сахарным диабетом и ожирением), что существенно затрудняет терапию и предполагает использование метаболически нейтральных препаратов • Половые различия в частоте встречаемости факторов риска требуют различных подходов к профилактики АГ и ее осложнений для женщин и мужчин • Часто ортостатическая гипотония (варикозно расширенные вены, недостаточная симпатическая стимуляция, вегетативная нейропатия)

  5. Целевые значения АД

  6. Рекомендации по АГ у пожилых Класс Уровень У пожилых больных с АДс ≥ 160 мм рт. ст. – существует твердая убежденность в том, что следует рекомендовать снижение АДс до уровня от 140 до 150 мм рт. ст. У пожилых больных с АДс ≥ 160 мм рт. ст. – существует твердая убежденность в том, что следует рекомендовать снижение АДс до уровня от 140 до 150 мм рт. ст. У пожилых больных < 80 лет, находящихся в хорошей форме, антигипертензивная терапия может быть рассмотрена при уровне АДс ≥ 140 мм рт. ст. с целевым АДс < 140 мм рт. ст. если терапия хорошо переносится. У пожилых больных > 80 лет с АДс ≥ 160 мм рт. ст. рекомендовано снижать АД до 140-150 мм рт. ст. при условии, что они находятся в хорошей физической форме и не страдают тяжелыми когнитивными нарушениями. У слабых пожилых больных решение о назначении антигипертензивной терапии следует принимать лечащему врачу, основываясь на клинических результатах терапии. Следует продолжить антигипертензивную терапию при хорошей переносимости, если пациент переходит в категорию старых людей. Все антигипертензивные препараты рекомендованы и могут применяться у пожилых пациентов. Вместе с тем, диуретикам и блокаторам кальциевых каналов следует отдавать предпочтение при изолированной систолической АГ.

  7. Немедикаментозные подходы

  8. Задачи немедикаментозного воздействия • Снизить уровень АД • Контроль других факторов риска и ассоциированных состояний • Уменьшить число и дозы антигипертензивных препаратов

  9. Немедикаментозные воздействия • Прекращение курения:несмотря на то, что постоянное курение и отказ от курения практически не влияет на высоту АД, курение является мощным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и отказ от курения один из наиболее эффективных способов снижения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий • Повышение физической активности: рекомендованы аэробные нагрузки (бег, прогулки плавание) 30-45 мин в день снижают АД на 3/2,4 мм рт.ст., повышают ЛПВП и чувствительность к инсулину и способствуют снижению массы тела и окружности талии. Следует избегать изометрических нагрузок • Снижение употребления алкоголя : Уменьшение употребления алкоголя приводит к снижению АД и риска развития инсульта • Уменьшение употребления соли • Чрезмерное употребление соли приводит к увеличению АД • Следует рекомендовать снижение употребления соли до 5 г в сутки (2 г натрия) Это приводит к снижению АД на 4-6 мм рт.ст.

  10. Взаимоотношение между высоко-солевой диетой и изменениями миокарда Высокое содержание соли в диете Увеличение АД (постнагрузки) Увеличение АТ1-рецепторов в кардиомиоцитах Увеличение внутрисосудистого объема жидкости (преднагрузки) Увеличение альдостерона Увеличение концентрации TGF- Прямой эффект на синтез белка в кардиомиоцитах Гипертрофия Фиброз FrisoliTM., SchmiederR.E. , GrodzickiT, MesserliF.H.  May 2012

  11. Категории пациентов, у которых чаще встречается соль-чувствительность • Люди, родившиеся с маленькой массой тела • Пожилые • Женщины • Пациенты с сахарным диабетом • Пациенты с поражением почек • Негроидная раса

  12. Продукты с низким содержанием натрия и высоким содержанием калия • Грибы • Спаржа • Авокадо • Бананы • Финики • Грейпфрут • Апельсины и апельсиновый сок • Персики • Арахис • Семена подсолнуха • Арбуз • Абрикосы (свежие и сушеные) • Чернослив • Изюм • Картофель • Шпинат • Тыквенные • Помидоры • Морковь • Брокколи • Фасоль (белая, вареная)

  13. Основные классы препаратов для длительной гипотензивной терапии • Диуретики • Блокаторы бета-адренергических рецепторов • Ингибиторы АПФ • Антагонисты рецепторов к ангиотензинуII • Блокаторы кальциевых каналов • Прямые ингибиторы ренина • Блокаторы альфа-адренорепторов • Агонисты альфа2- и I1имидазолиновых рецепторов

  14. Возраст Активность САС и РАС Рекомендации по выбору антигипертензивной терапии BHS/NICE Моложе 55 лет Старше 55 лет А С или Д А + С С + Д А + С + Д Далее при необходимости добавление бета- или альфа-адреноблокаторов. Бета-адреноблокаторы - препараты выбора в определенных клинических ситуациях

  15. Клинические ситуации, в которых бета-блокаторы имеют преимущество при лечении пациентов с АГ • При наличии гиперсиматикотонии (большая ЧСС в покое, чрезмерная реакция на нагрузочные тесты, нарушения ритма, климакс) • В сочетании с ИБС – стенокардией и постинфарктным кардиосклерозом • В сочетании с мигренями

  16. Принципы проведения диуретической терапии у больных с артериальной гипертонией • Препаратами выбора являются тиазидные или тиазидоподобные диуретики • Режим их назначения должен быть ежедневным • Дозы должны быть минимальными, оказывающими достаточный гипотензивный эффект (для гидрохлоротиазида 12,5-25 мг в сутки, для индапамида 2,5 мг, арифона-ретард 1,5 мг) • Петлевые диуретики используют обычно лишь у больных со значительным снижением функции почек. • Калийсберегающие диуретики обычно используют в комбинированной терапии с ТД для уменьшения гипокалиемии и усиления эффекта

  17. p p PP ITT Общая смертность -21% 0.019 -28% 0.001 Сердечная недостаточность -64% <0.001 -72% <0.001 Все инсульты -30% 0.055 -34% 0.03 Фатальные инсульты -39% -45% 0.046 0.02 Сердечно-сосудистые события -34% <0.001 <0.001 -37% ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ HYVET ITT: intention to treat / PP: per protocol

  18. Половые различия в эффективности лечения (Beckett et al. PS38/THU/34)

  19. Влияние антигипертензивной терапии на развитие СН Archives of Internal Medicine 2011 14 march

  20. Влияние антагониста альдостерона на снижение АД у пациентов с резистентной АГ

  21. Нейропротекция Ишемия мозга Активация АТ2 рецепторов Вазодилатация мозговых сосудов Блокада АТ1 рецепторов Стимуляция Ангиотензина II Диуретики, антагонисты кальция Сартаны Гипотеза Фурнье по нейропротекции – вероятный эффект сартанов, диуретиков, антагонистов кальция Fournier A. et al., An.J.Circul.2005,43; 1813-1847

  22. Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов Препараты, блокирующие РАС (ИАПФ, сартаны) Антагонисты кальция Диуретики

  23. Готовые лекарственные комбинированные формы антигипертензивных препаратов

  24. Достижение целевых значений АД в зависимости от пола при лечении НОЛИПРЕЛОМ А БИ ФОРТЕ 2220 пациентов с АГ средний возраст 59 лет САД < 140 мм рт.ст. ДАД < 90 мм рт.ст. АД < 140 и 90 мм рт.ст. Р =0,013 Р = 0,014 % пациентов мужчины женщины

  25. Постмаркетинговое наблюдение за эффективностью и влиянием препарата Экватор на качество жизни у пациентов с АГ в амбулаторной практике Включено более 10000 пациентов с АГ, имевших повышенное АД, несмотря на проводимую ранее терапию

  26. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование ЭКСПЕРТ % пациентов Средний возраст 58,4 + 10,1 лет

  27. Динамика АД при включении препарата ЭКВАТОР в режим терапии -28,3 мм рт.ст. мм рт.ст. -13,7 мм рт.ст.

  28. Выраженность снижения систолического АД у пациентов с АГ в зависимости от возраста и наличия стенокардии Выраженность снижения САД, мм рт.ст.

  29. Выраженность снижения систолического АД у пациентов с АГ в зависимости от возраста и пола Выраженность снижения САД, мм рт.ст.

  30. Число пациентов, достигших систолического АД < 140 мм рт.ст. у пациентов с АГ в зависимости от возраста и пола % пациентов

  31. Изменение распределения женщин по степени повышения АД при лечении препаратом ЭКВАТОР в зависимости от возраста Моложе 60 лет Старше 60 лет % пациентов % пациентов При терапии исходно Р во всех случаях < 0,001

  32. Изменение распределения мужчин по степени повышения АД при лечении препаратом ЭКВАТОР в зависимости от возраста Моложе 60 лет Старше 60 лет % пациентов % пациентов При терапии исходно Р во всех случаях < 0,001

  33. Динамика качества жизни при лечении препаратом ЭКВАТОР по шкале SF 36 Р во всех случаях < 0,001

  34. Эффект АК, диуретиков, иАПФи их комбинаций на вариабельность АД САД (95% ДИ) АК АК+иАПФ Диуретики Диуретики+ИАПФ ИАПФ Rothwell PM, Webb AJS. Stroke 2011, 42:2860-2865.

  35. Каждый месяц активной терапии обеспечивает один дополнительный день свободный от смерти в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями Kostis et al., JAMA, 2011; 306(23): 2588

  36. Ишемическая болезнь сердца

  37. Особенности хронической ИБС у женщин • Среди факторов риска у женщин чаще всречается АГ, ожирение, СД • Первым проявлением ИБС у женщин чаще является стенокардия • Атипичные или нетипичные боли чаще встречаются у женщин • Чаще наблюдается необструктивное поражение коронарных артерий и мелких артерий • Чаще встречается кардиальный синдром Х и вазоспастическая стенокардия • Большее значение в диагностике ИБС у женщин придают тестам с визуализацией миокарда

  38. Вероятность наличия ИБС в зависимости от типа болей в грудной клетке у лиц разного пола и возраста (комбинированные Diamond/Forrester и CASS данные) При вероятности < 15% не нуждаются в дальнейшем тестировании, 15-65% - дальнейшее нагрузочное тестирование 66-85% визуализирующие тесты > 85% только стратификация риска *каждое значение представляет процент значимого поражения коронарных артерий при ангиографии

  39. Изменения стиля жизни во вторичной профилактики ИБС в зависимости от возраста C.J.Bulpitt Heart, 2005, 91, 396-400

  40. Влияние ацетилсалициловой кислоты в первичной профилактике у женщин

  41. Влияние ацетилсалициловой кислоты в первичной профилактике у женщин в зависимости от возраста

  42. Аспирин при ОИМ в зависимости от возраста: ISIS-2 Сердечно-сосудистая смертность 35 дневная после ОИМ Аспирин предупреждает в течение 35 дней сосудистых смертей у лиц моложе 60 лет 10 на 1000 лечениих в возрасте 60-69 лет 31 на 1000 леченных старше 70 47 на 1000 леченных Lancet 1988;II-349-60

  43. Влияние статинов на частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых событий OR: 0.81, 95% ДИ: 0.75 to 0.89; p < 0.0001 женщины мужчины 0,6 0,8 Снижение риска

  44. АФИНА: Дислипидемия у женщин с АГ и успехи гиполипидемической терапии 2862 женщины с АГ, обратившиеся к врачу терапевту по любому поводу Глезер М.Г., Сайгитов Р.Т. 2010

  45. Частота назначения лекарственных препаратов мужчинам и женщинам с ИБС (1777 пациентов) * * * * *

  46. Частота назначения препаратов рекомендованных для вторичной профилактики после ОКС у мужчин и женщин * * Levy и соавт J Manag Care Pharm. 2008;14(3):271-80

  47. Коронарные события у мужчин и женщин леченных правастатином Исследование CARE правастатин против плацебо Женщины Мужчины % событий 20% 46% Р = 0.001 Р = 0.001

  48. Влияние липидснижающей терапии на риск ИБС у женщин 11 исследований, включивших данные 15917 женщин В исследованиях по вторичной профилактике (с установленным диагнозом ИБС) липидснижающая терапия снижает риск • Общей смерти на 26% • Нефатальных ИМ на 36% • Главных коронарных событий на 21% Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

  49. Гормональная терапия у женщин (АНА, 2004) • Комбинированная гормональная терапия (эстроген/прогестин)не должна назначатьсядля предотвращения ИБС женщинам в постменопаузе. (Класс III, Уровень А) • Комбинированная гормональная терапия (эстроген/прогестин)не должна продолжатьсядля предотвращения ИБС у женщин в постменопаузе. (Класс III, Уровень С) • Другие формы гормональной терапии (например, терапия эстрогенами)не должны назначатьсяженщинам в постменопаузе для предотвращения ИБС до получения результатов исследований. (Класс III, Уровень С)

  50. Хирургические подходы у пациентов без поражения главной левой КА Число КА со значимыми стенозами в проксимальном сегменте 1-2 сосудистое положение 3 х сосудистое поражение Левая нисходящая КА вовлечена SYNTAX индекс < 22 SYNTAX индекс > 23 нет да Низкий хирургический риск Командное обсуждение ЧТКА АКШ

More Related