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Coronaropathies chez le diabetique

Coronaropathies chez le diabetique. S.Mostefa-Kara (Oran). Particularités du diabétique. L’ischémie coronaire est 2 à 3 X indolore Mortalité double Insuffisance cardiaque ischémique plus fréquente: infarctus antérieur étendu plus fréquent

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Coronaropathies chez le diabetique

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Presentation Transcript

  1. Coronaropathies chez le diabetique S.Mostefa-Kara (Oran)

  2. Particularités du diabétique • L’ischémie coronaire est 2 à 3 X indolore • Mortalité double • Insuffisance cardiaque ischémique plus fréquente: infarctus antérieur étendu plus fréquent • infarctus rudimentaires multiples passés inaperçus • vieillissement accéléré du myocarde

  3. NOTRE EXPERIENCE 2009-2012 : 6407 coronarographies 2683atc 41% diabetiques 49% DID 51% DNID 2009-2012 2683 atc 39.8% DIABETIQUES

  4. CARACTERISTIQUES DES CORONAROPATHIES DU DIABETIQUE

  5. Diabète et Maladie Coronaire Comparaison de 37 diabétiques et 79 non diabétiques parmi une population de 1653 patients, appariés sur sexe, l’âge et les autres facteurs de risque (lésions > 50%) Dortimer et coll. Circulation 1978

  6. Les vérités • L’atteinte coronarienne chez le diabétique est particulière puisqu’il s’agit le plus souvent d’une atteinte diffuse, pluri tronculaire sur des vaisseaux à petite lumière.

  7. Petite lumière et non pas petite artères

  8. La révolution de l’IVUS

  9. DIABETE ATHEROME DIFFUS IL N’Y A PAS DE PETIT CALIBRE MAIS PETITE LUMIERE SPOT STENTING STENT COURT ET DE PT CALIBRE RESTENOSE ET THROMBOSE GUIDAGE IVUS STENT ADEQUAT, MACE DIMINUE

  10. Les antiagrégants plaquettaires dans le diabète

  11. Particularités du diabétique • Dysfonction endothéliale • Altération de la fonction plaquettaire • Altération de l’équilibre coagulation/fibrinolyse • Augmentation de la prolifération des cellules musculaires lisses • Autres FDR associés

  12. DIABETE ET CLOPIDOGREL • Le clopidogrel est une molécule qui est dégradée par les Estérases. • Le diabétique présente une augmentation des activités estérasiques on comprend donc que chez le diabétique la part dégradée du clopidogrel est importante. • Nécessité d’augmenter les doses du clopidogrel ou utilisation de nouvelles molécules non altérées par les estérases.

  13. Influence of Diabetes Mellitus on Clopidogrel-induced Antiplatelet Effects Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:298-304 Angiolillo DJ et al. Diabetes 2005; 54:2430-5

  14. NOUVEAUX ANTIPLAQUETTAIRES • Prasugrel molécule qui utilise les estérases non pas pour cataboliser mais pour générer le métabolite actif(TRITON pour la 1ère fois un effet supérieur chez le diabétique que chez non diabétique sur la réduction des événements ischémiques). • Ticagrelor molécule directement actif, ni métabolisé ni catabolisé pour les estérases ce qui explique une efficacité identique chez les deux populations.

  15. Diabetic Subgroup N=3146

  16. Diabète et Aspirine • Les plaquettes du diabétique se caractérisent par une hyperactivabilité avec turn over accéléré. • La prise d’aspirine a un effet immédiat mais après qlq heures l’aspirine n’exerce plus cette activité et cette absence de protection durable sur le nycthémère explique les récidives thrombotiques artérielles. • REPETER LA PRISE D’ASPIRINE SUR LE NYCTHEMERE.

  17. RECHERCHE D’ISCHEMIE SILENCIEUSE CHEZ LE DIABETIQUE

  18. 03 TYPES ISM • Sujet asymptomatique sans ATCD d’angor • Sujet asymptomatique après IDM • Sujet symptomatique

  19. Comment dépister l’ischémie silencieuse chez le diabétique ? SeSpé • Holter ECG25% 88% • ECG d'effort50-67% 75% • Scintigraphie d'effort80% 90% • Scintigraphie–DPD 70% 85% • Echographie de stress75-80% 85%(monotronc, sous-maximale: Se diminuée)

  20. repos 30 watt 60 Watts

  21. Comment dépister l’ischémie silencieuse chez le diabétique ? SeSpé • Holter ECG25% 88% • ECG d'effort50-67% 75% • Scintigraphie d'effort80% 90% • Scintigraphie–DPD 70% 85% • Echographie de stress75-80% 85%(monotronc, sous-maximale: Se diminuée)

  22. 96 88 100 80 Echography 59 Scintigraphy 57 60 40 30 18 20 0 VPP VPN Exactitude Intérêt de l ’écho de stress Comparaison scintigraphie, population générale Méta-analyse n > 1500 pts

  23. Echo de stress 2005-2007 Clinique cardio vasculaire KARA

  24. Echo de stress 2007-2008 Clinique cardio vasculaire KARA

  25. Echo de stress 2008-2010 Clinique cardio-vasculaire KARA

  26. Echo de stress et population diabétique 2005-2007 Clinique cardio-vasculaire KARA

  27. Echo de stress et population diabétique 2008-2010 Clinique cardio-vasculaire KARA

  28. Echo de stress chez le diabétique -Bien toléré(<3%des test interrompus pour effets secondaires), performances satisfaisantes (1,2) - Mais spécificité plus basse chez le diabétique(3,4) SN 82% - VPN 84% SP 54% - VPP 54% 1- Gueret & al."Coeur et diabète" 1999 2 - Elhendy & al. Diab Care 1998 3 - Henessy & al. Cor Aertery Dis 1997 4 - Griffin & al. Diab Med 1998 5- Hung e & al. Chest 1999 6 - Bates & al. Am J Cardiol 1996

  29. 100% Normal 90% 80% Probabilité de survie 70% ESD anormale 60% Années 0 1 2 3 4 5 6 Échocardiographie dobutamine et diabète Valeur pronostique 396 patients diabétiques (H 64%) ; âge moyen 61  11 ans Suivi moyen : 36 mois (124 événements CV majeurs) Sozzi FB . Diabetes Care 26:1074–1078, 2003

  30. La sévérité de l’ischémie myocardique a-t-elle une valeur pronostic ?

  31. Échocardiographie dobutamine et diabète Valeur pronostique 129 patients (patients (31 diabétiques) ; âge moyen 62  9 ans FEVG moyenne de base : 31  7% Suivi médian : 4,4 ans (68 événements CV majeurs) % 40 Diabète+ < 4 segm viables Log-rank p = 0.03 Diabète- < 4 segm viables 30 Décès cardiaque 20 Diabète+  4 segm viables 10 Diabète-  4 segm viables 0 Suivi (jours) 0 360 720 1080 1440 1800 Rizzello V . Eur J Heart Fail. 2006

  32. QUI EXPLORER

  33. ECG normal Pas d’Atcd CV ETUDE DIAB But : recherche de patients à risque pour diminuer les Evts cardiaques Randomisation • Suivi 5 ans • Critère primaire composite : IDM, DC • Critère secondaire : • AI , IC, AVC, Revasc Cardiac outcomes after screening for asymptomatic Coronary artery disease in patients with type 2 diabetes ; JAMA 2009; 301(15) : 1547 - 55

  34. ETUDE DIAB Evts CV 10 IDM et 7 DC 3.7% 2.7% 7 IDM et 8 DC Cardiac outcomes after screening for asymptomatic Coronary artery disease in patients with type 2 diabetes ; JAMA 2009; 301(15) : 1547 - 55

  35. 12.1% P = 0.001 6.7% 2% 8 evts 1 evts (78%) 4 evts (10%) ETUDE DIAB Cardiac outcomes after screening for asymptomatic Coronary artery disease in patients with type 2 diabetes ; JAMA 2009; 301(15) : 1547 - 55

  36. Bilan annuel Recommandations conjointes de la SFC et Alfediam Sélection des patients à risque • Interrogatoire attentif • Examen cardiovasculaire complet • Bilan lipidique • Hémoglobine glyquée • Recherche d’une protéinurie ou d’une micro albuminurie • ECG de repos PUEL J et al. Identification de l’ischémie myocardique chez le diabétique. Recommandations conjointe de la SFC/Alfediam. Arch Mal cœur 2004; 97: 338-57

  37. FAUT-IL REVASCULARISER UN CORONARIEN STABLE ?

  38. COURAGE BARI Patients Coronarographiés 25 200 35 539 Patients Coronarographiés 12 530 (50%) 18 360 (52%) Cliniquement Eligible 67% Critères d’Exclusion 86% Critères d’Exclusion Eligible pour CABG et PTCA 4 110 3 071 Eligible pour CABG et PTCA Refus de Randomisation Refus de Randomisation 55% 26% 1 829 (7%) 2 287 (6.4%) Randomisés Randomisés CABG PTCA OMT OMT + PCI 914 915 1 138 1 149 NEJM1996:335:217 NEJM 2007;356:1503

  39. Etude CourageAHA Nov. 2007 p = 0.002 p = 0.023 NS N = 23 N = 141 N = 88 N = 61 Ischémie résiduelle à la seconde exploration et événements cardiaques majeurs

  40. Indications de la revascularisation dans l’angor stable et l’ischémie silencieuseA VISEE PRONOSTIQUE

  41. Indications de la revascularisation dans l’angor stable et l’ischémie silencieuseA VISEE SYMPTOMATIQUE

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