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Introduo. A maioria dos neonatos prematuros recebe nutrio parenteral (PN), como primeiro aporte nutricional.Nutrio parenteral (NP) um dos principais fatores para desenvolvimento de colestase em bebs prematuros.Outros contribuintes para colestase associada a NP:Sepse tardia, enterocolit
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1. Colestase associada a nutrio parenteral (CANP) em recm-nascidos pequenos para a idade gestacional(Parenteral Nutrition-Associated Cholestasis (PNAC) in Small for Gestational Age Infants) Daniel T. Robinson and Richard A. Ehrenkranz
2. Introduo A maioria dos neonatos prematuros recebe nutrio parenteral (PN), como primeiro aporte nutricional.
Nutrio parenteral (NP) um dos principais fatores para desenvolvimento de colestase em bebs prematuros.
Outros contribuintes para colestase associada a NP:
Sepse tardia, enterocolite necrosante (NEC), cirurgia intestinal e falta de nutrio enteral.
Baixo peso extremo (<1000g) CANP >50%
No h como prevenir;
3. Introduo Tratamento colestase nutrio enteral plena
Estudos com cido ursodeoxiclico e emulses lipdicas
RN Pequenos para a idade gestacional (PIG) ou com crescimento intra-uterino restrito (CIUR) apresentam maior nmero de anormalidades metablicas hepticas que quando comparados com RN AIG
Autpsias de RN PIG expostos a Nutrio Parenteral: mais severa leso heptica
Hiptese: RN pr-termo PIG um fator de risco independente para CANP
4. Objetivo Demonstrar que RN pr-termo PIG fator de risco de independente para a colestase associada a nutrio parenteral
5. Materiais e Mtodos Estudo caso-controle
Retrospectivo
Aprovado pelo Comit de pesquisa em humanos do Yale University School of Medicine
6. Materiais e Mtodos Critrios de incluso:
Pacientes atendidos na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Yale New Haven Childrens Hospital
Perodo: 1 de janeiro de 1994 e 31 de dezembro de 2003
IG < 34 semanas (estimativa obsttrica e exame fsico);
Nutrio parenteral por mais de sete dias
Colestase: bilirrubina direta = 2mg/dl
7. Materiais e Mtodos Grupo Controle: sem colestase
Critrios de excluso:
Colestase atribuda a: infeco congnita, obstruo anatmica das vias biliares, doena metablica, desordem do TGI que requer cirurgia
8. Materiais e Mtodos Dados coletados:
incidncia de colestase entre lactentes PIG
Prematuros PIG: peso ao nascimento < 10% do esperado para a IG (Curva de Alexandre et al, 1996)
Tempo de vida em que foi constatada a colestase e valor da BD no diagnstico
Incidncia de sepse tardia, enterocolite necrosante ou displasia broncopulmonar
9. Materiais e Mtodos Nmero de dias de exposio nutrio parenteral antes do diagnstico e tempo total de NP;
Histria de alimentao enteral:
o nmero de dias que no foram ofertados nutrio enteral aos bebs imediatamente aps o nascimento
o nmero de dias que a alimentao foi interrompida antes e depois da nutrio enteral plena
o dia em que foi se obteve nutrio enteral plena (100kcal/kg/dia);
10. Materiais e Mtodos Protocolo Nutricional no Perodo do estudo:
Solues de aminocidos e lipdeos: Trophamine e Liposyn
Mudana no perodo de vida para incio da nutrio enteral:
24-48h nos primeiros anos de estudo
Primeiras 24h nos anos mais recentes
11. Materiais e Mtodos Infuses mximas de protenas e lipdios: 3-3,5g/kg/dia;
Controle do nvel lipdico
Dextrose: iniciada no 1 dia para atingir TIG entre 6-8mg/kg/min com mximo de 15mg/kg/min no stimo dia de vida
No houve mudanas na NP aps diagnstico de colestase
12. Materiais e Mtodos Anlise Estatstica:
Para OR = 3 n=71 (casos PIG)
Incidncia estimada de RN PIG na populao estudada: 10% (a 5%, poder de 80%);
Teste T Student e anlise do x para mdias e freqncias
Anlise multivariada: regresso logstica
Software SPSS verso 13.0 (SPSS, Chicago, IL)
P>0,05
13. Resultados
14. Resultados
15. Resultados Foram identificados 79 RN com colestase para o estudo
73 dispunham de 2 sujeitos controle
Controle: 14,5% estavam no critrio 3 de IG
No havia diferenas entre caractersticas maternas
Lactentes com colestase tiveram maior incidncia de co-morbidades
16. Resultados Colestase e sepse: Gram-negativos
Lactentes com colestase tinham o primeiro aporte nutricional enteral introduzido mais tarde que beb sem colestase
Lactentes sem colestase alcanaram a nutrio enteral plena mais cedo
Os lactentes que apresentaram colestase, tiveram uma exposio maior NP e houve mais dias em que a alimentao sofreu mais interrupes.
Embora crianas PIG tenham sido expostas NP por 4 dias ou menos no momento do diagnstico, essa diferena no foi significativa
17. Discusso RNPT + PIG + NP de pelo menos 7 dias: aumento do risco de colestase;
Entretanto, fator de risco PIG pode ser independente e precisa de mais estudos;
Aumento na incidncia de gram-negativos nas sepses do grupo com colestase;
18. Discusso Possibilidade da influncia do metabolismo heptico naqueles com baixo crescimento (alteraes na transcrio, traduo e funo das protenas na produo de bile);
Outro fator contribuinte: metabolismo do cobre ? dois impactos: protetor como cofator aintioxidante, mas hepatotxico quando em excesso (autpsias de RN PIG com CANP mostrou ausncia de cobre no fgado, sugerindo insuficiente atividade antioxidante)
A maior incidncia de displasia broncopulmonar nos RN prematuros com CANP pode ser explicado pela diminuio da biodisponibilidade da Vitamina A (tem sido relatado reduo significativa de displasia broncopulmonar mos RN que receberam vitamina A); outra explicao a coexistncia de inflamao tanto na colestase quanto na displasia broncopulmonar
19. Discusso Limitao do estudo: tipos e variaes prticas no design retrospectivo (exames, resoluo da doena, etc).
20. Concluso O fator de o risco PIG um fator independente para colestase em RN com nutrio parenteral;
Bebs PIG requerem menos nutrio parenteral desenvolver colestase
21. Referncias do artigo: 1 Drongowski R.A.,Coran A.G.: An analysis of factors contributing to the development of total parenteral nutrition-induced cholestasis. JPEN J Parenter Enteral Nutr13.586-589.1989;2 Kelly D.A.: Liver complications of pediatric parenteral nutrition-epidemiology. Nutrition14.153-157.1998;3 Kaufman S.S.,Gondolesi G.E.,Fishbein T.M.: Parenteral nutrition associated liver disease. Semin Neonatol8.375-381.2003;4 Moss R.L.,Das J.B.,Raffensperger J.G.: Necrotizing enterocolitis and total parenteral nutrition-associated cholestasis. Nutrition12.340-343.1996;5 Beale E.F.,Nelson R.M.,Bucciarelli R.L.,Donnelly W.H.,Eitzman D.V.: Intrahepatic cholestasis associated with parenteral nutrition in premature infants. Pediatrics64.342-347.1979;
22. 6 Al-Hathlol K.,Al-Madani A.,Al-Saif S.,Abulaimoun B.,Al-Tawil K.,El-Demerdash A.: Ursodeoxycholic acid therapy for intractable total parenteral nutrition-associated cholestasis in surgical very low birth weight infants. Singapore Med J47.147-151.2006;7 Chen C.Y.,Tsao P.N.,Chen H.L.,Chou H.C.,Hsieh W.S.,Chang M.H.: Ursodeoxycholic acid (UDCA) therapy in very-low-birth-weight infants with parenteral nutrition-associated cholestasis. J Pediatr145.317-321.2004;8 Gura K.M.,Duggan C.P.,Collier S.B.,Jennings R.W.,Folkman J.,Bistrian B.R.,et al: Reversal of parenteral nutrition-associated liver disease in two infants with short bowel syndrome using parenteral fish oil: implications for future management. Pediatrics118.e197-e201.2006;9 Lane R.H.,Flozak A.S.,Ogata E.S.,Bell G.I.,Simmons R.A.: Altered hepatic gene expression of enzymes involved in energy metabolism in the growth-retarded fetal rat. Pediatr Res39.390-394.1996;10 Zambrano E.,El-Hennawy M.,Ehrenkranz R.A.,Zelterman D.,Reyes-Mugica M.: Total parenteral nutrition induced liver pathology: an autopsy series of 24 newborn cases. Pediatr Dev Pathol7.425-432.2004;11 Baserga M.C.,Sola A.: Intrauterine growth restriction impacts tolerance to total parenteral nutrition in extremely low birth weight infants. J Perinatol24.476-481.2004;
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24. 18 Tomer G.,Ananthanarayanan M.,Weymann A.,Balasubramanian N.,Suchy F.J.: Differential developmental regulation of rat liver canalicular membrane transporters Bsep and Mrp2. Pediatr Res53.288-294.2003;19 Cordano A.: Clinical manifestations of nutritional copper deficiency in infants and children. Am J Clin Nutr67.1012S-1016S.1998;20 Pea M.,Lee J.,Thiele D.J.: A delicate balance: homeostatic control of copper uptake and distribution. J Nutr129.1251-1260.1999;21 Tyson J.E.,Wright L.L.,Oh W.,Kennedy K.A.,Mele L.,Ehrenkranz R.A.,et al: Vitamin A supplementation for extremely-low-birth-weight infants. National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research NetworkN Engl J Med340.1962-1968.1999;22 Chess P.R.,DAngio C.T.,Pryhuber G.S.,Maniscalco W.M.: Pathogenesis of bronchopulmonary dysplasia. Semin Perinatol30.171-178.2006;23 Jobe A.H.,Bancalari E.: Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med163.1723-1729.2001;
25. Abstract Objective
To identify small for gestational age (SGA) as an independent risk factor for parenteral nutrition-associated cholestasis (PNAC).
Study design
In a case-control study, records of infants treated in the neonatal intensive care unit from 1994 through 2003 with gestational ages (GA) <34 weeks and exposure to parenteral nutrition (PN) =7 days were reviewed. The primary outcome was the incidence of cholestasis in infants who were SGA. Secondary outcomes included PN duration, age at full enteral nutrition (FEN) and incidence of late-onset sepsis, necrotizing enterocolitis (NEC) and bronchopulmonary dysplasia (BPD). Analysis was by t test, logistic regression, and ?2 analysis.
Results
Cases (n = 79) and control subjects (n = 152) had similar birth weights and GA (963 465 g versus 1090 463 g; 27 2 weeks versus 27 2 weeks; [mean SD]). Of the infants who were SGA, 58% developed cholestasis (OR = 3.3, P < .01). Infants with cholestasis achieved FEN later (43 25 days versus 23 11 days) and had higher rates of sepsis (80% versus 34%), NEC (51% versus 7%), and BPD (65% versus 25%; P < .01). Of infants with cholestasis, infants who were SGA received fewer days of PN than infants who were appropriate for GA (49 24 days versus 68 36 days, P = .024).
Conclusion
Being SGA is an independent risk factor for PNAC. Infants who are SGA require less PN for cholestasis to develop.
26. Consultem tambm: Nutrio enteral plena: uma meta precoce ou tardiaAutor(es): Cla Leone (SP). Realizado por PauloR. Margotto
27. Colestase associada a nutrio parenteral total: prematuridade ou aminocidos ?Autor(es): Paulo R. Margotto
28. Terapia com o cido ursodeoxiclico (UDCA) em neonatos de muito baixo peso ao nascer com colestase associada nutrio parenteralAutor(es): Chien-Yi Chen Po-Nien Tsao
29.
" melhor tentar e falhar que se preocupar e ver a vida passar.
melhor tentar, ainda que em vo, que sentar-se fazendo nada at o final.
Eu prefiro na chuva caminhar que, em dias tristes, em casa me esconder.
Prefiro ser feliz, embora louco, que na conformidade viver."
Martin Luther King