小儿风湿性疾病 Rheumatoid Disease in Children

1. 小儿风湿性疾病Rheumatoid Disease in Children 浙江大学医学院附属儿童医院

2. Connective tissue disease(包含有120种与关节、骨骼、肌肉等相关的疾病） • 过敏性紫癜 (anaphylactoid purpura) • 类风湿性关节炎 (JRA) • 风湿热 (rheumatic fever) • 川崎病 (kawasaki disease) • 系统性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosis) • 皮肌炎 (dermatomyositis) • 硬皮病 (scleroderma)

3. 过敏性紫癜 Anaphylactoid purpura Henoch-Schonlein purpura Henoch-Schonlein syndrome （亨－舒综合征）

4. Definition IgA免疫复合物介导的白细胞碎裂性系统性 小血管炎，病变主要累及皮肤、胃肠、关节 及肾脏等部位 • Purple spots on the skin • Joint pain • Gastrointestinal symptoms • Renal involvement

5. General conditions • 较常见的微血管变态反应性出血性疾病 • 春季上呼吸道感染后多发，也与昆虫叮咬或某些药物有关 • 多发于2~8岁的儿童 • 男性较女性多见

6. 病理 • 毛细血管炎为主，亦可波及小静脉和小动脉 • 血管壁可见胶原纤维肿胀和坏死，中性粒细胞浸润 • 在皮肤和肾脏荧光显微镜下可见IgA为主的免疫复合物沉积

7. Common allergens include • Medications such as certain antibiotics, salicylic acid and thiazide diuretics) • Pathogens bacterium/virus/parasite, such as group A strep, varicella, parvovirus and hepatitis B • An acute respiratory infection

8. Common allergens include • Foods (such as berries, shellfish, fish, nuts, eggs, milk, and others) • Pollen • Animal dander (scales of shed skin) • Insect bites • Certain vaccinations, such as for measles

9. 临床表现 • 皮肤症状：皮肤瘀点，对称分布、分批出现、大小不等、颜色深浅不一，可融合成片，多分布于臀部及下肢 • 关节症状：多发生在膝、踝、肘、腕等关节，关节腔可有渗液，但不留后遗症 • 消化道症状：腹痛、呕吐，黑便或血便 • 肾脏症状：肉眼血尿或镜下血尿、蛋白尿

11. 25例过敏性紫癜的临床表现

12. 体征 • Palpable purpura, 尤其是下肢及臀部 • Edema of the hands, feet, scalp and ears • Arthritis,多发生于膝、踝、腕、肘等关节 • 腹部触痛 • 胃肠道出血 • 急性阴囊水肿

13. 臀部及以下皮疹伴有血管神经性水肿

14. Arthritis, the knee

15. 实验室检查 • 血常规 • 血沉 • 血清免疫球蛋白 • 尿常规 • 血尿素氮及肌酐 • 大便潜血 • 腹部B超

16. 诊断要点 Diagnosis is clinical and not based on laboratory evaluation • 多有感染、食物、药物、花粉、虫咬、疫苗接种等病史 • 有典型特征性皮肤紫癜，结合关节、胃肠或肾脏症状及反复发作史 • 有肾损害时，可见血尿及蛋白尿 • 血沉增快，CRP可阳性，IgA可增高

17. 鉴别诊断 • 特发性血小板减少性紫癜 • 类风湿性关节炎 • 肠套叠 • 阑尾炎 • 肠梗阻

18. Treatment 原则 • 设法去除致敏因素 • 单纯者可用复方芦丁、钙剂、维生素C，抗组胺药 • 关节炎或消化道出血可用皮质类固醇激素

19. 常用药物 • 抗过敏药物：开瑞坦、扑尔敏、葡萄糖酸钙等 • 降低血管通透性药物：vitC等 • 肾上腺皮质激素：氢化可的松、强的松、甲基强的松龙等 • 对于肾型或激素治疗不佳者：可用硫唑嘌呤、环磷酰胺等免疫抑制剂

20. 预后 • Prognosis is best in the absence of renal disease and neurologic involvement • More than 80% of patients have a single isolated episode lasting a few weeks • Approximately 10-20% of patients have recurrences • Fewer than 5% of patients develop chronic HSP • Abdominal pain resolves spontaneously within 72 hours in most patients

21. Factors affecting prognosis • Age at onset older than 4 years • Persistent purpuric lesions • Severe gastrointestinal symptoms • Renal failure at the time of diagnosis • Low factor XIII activity • Greater than 50% crescents on initial renal biopsy

22. 幼年特发性关节炎 Juvenile Idiopathic Arthritides （JIA）

23. 总 定 义 16岁以下儿童不明原因关节肿胀、疼 痛持续6周以上者，称为幼年性特发性 关节炎 （国际抗风湿联盟新的2001分类标准）

24. 全身型幼年特发性关节炎 （Systemic JIA) 每日发热(弛张热型）至少2周以上，伴有关节炎， 同时伴随以下一项或更多症状： • 短暂的，非固定的红斑样皮疹（发热疹出、热退疹退） • 全身淋巴结肿大 • 肝脾肿大 • 浆膜炎 （心包炎、胸膜炎、腹膜炎）

25. 全身型JIA症状% • 弛张热100 • 类风湿皮疹 90 • 肝脾淋巴结肿大 85 • 胸膜炎或心包炎 50 • 腹痛 20 • 白细胞明显增多 85 • 严重贫血 40 • 发热期间关节炎/关节痛/肌痛100 • 迟发性关节炎 90 • 色素膜炎 0

26. 诊断 • 主要依靠临床表现 • 排除其它疾病： • 感染性疾病（细菌、病毒） • 恶性病（白血病，肿瘤） • 其他风湿性疾病（SLE）等

27. 多关节炎型幼年特发性关节炎类风湿因子阴性(Polyarticular JIA，RF negative) 定义 发病最初6 个月5 个以上关节受累， 类风湿因子阴性（16岁以下各年龄均可 发病，以女孩多见）

28. 多关节炎型幼年特发性关节炎类风湿因子阳性(Polyarticular JIA，RF Positive) 定义 发病最初6个月5个以上关节受累，类风湿因子阳性（多为8岁以上发病，以女孩多见）

29. 少关节炎型幼年特发性关节炎(Oligoarticular JIA) 定义 发病最初 6个月1~4个关节受累。多发生于年龄较小的女孩 亚型： ● 持续性少关节炎型 整个病程中关节受累数≤4个 ● 扩展型少关节炎型 病程 6个月后关节受累数达≥5个

30. 治疗 • JIA为一慢性病，治疗相对复杂和困难，而且是长期的 • 治疗的目的是缓解症状，保持关节活动和肌肉力量；防治或减少关节损害，最大程度地保持其功能状态 • 这项治疗包括风湿病专科、理疗康复科和骨科在内的综合措施，也需要来自家庭、社区、学校、医疗保险机构、政府部门和社会各方面的支持与配合

31. 治疗 • 医疗系统提供药物、理疗、特殊的医疗体育锻炼、夹板、手术等治疗 • 来自家庭和社会各方面的支持则为患儿提供治疗慢性疾病的良好环境和足够的经济保障 • 更为重要的是各方面都应帮助患儿建立良好的自信心，鼓励其尽最大可能地参与适当的学习和过上相对正常的社会生活

32. 药物治疗 JIA的药物治疗是长期的。通常当全部活动 期症状被控制后，药物治疗仍要持续较长时 间，比如1-2年，避免在疾病短暂的自动缓 解时停用抗炎药物，而导致治疗失败或受挫

33. 药物治疗 一线药物 即非甾体类抗炎药 亦称为速效抗炎止痛剂 （Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs, NSAIDs) 迄今仍是治疗JRA的主要药物之一。但NSAIDs只能缓解症状，不能阻止病情进展

34. 非甾体抗炎药 布洛芬（美林、恬倩、托恩） 20~30mg/kg/d 萘普生 10~15mg/kg/d 扶他林 1~3mg/kg/d 消炎痛 1~3mg/kg/d 尼美舒利 5mg/kg/d 塞来昔布 （西乐葆） COX-2 抑制剂 美国食品和药物管理局近日批准可以将西乐葆用于治疗幼年类风湿性关节炎，该药适用于2岁至17岁的病患人群

35. 二线药物 应及早使用这类药物 • 应用这类药物至出现临床疗效之间所需时 较长，故间又称慢作用抗风湿药 • 可影响异常免疫功能和改变病情的进展，故在患者骨侵蚀或关节尚未发生破坏前及早使用本组药物，可以控制骨病变的加重

36. 慢作用抗风湿药(Slow Acting Anti-Rheumatic Drugs, SAARDs) • 改变病情抗风湿药(Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs, DMARDs) ： 抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺吡啶、雷公藤等 • 细胞毒药物(Cytoxic Drugs) 甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢霉素A、硫唑嘌呤等

37. 糖皮质激素 • 激素治疗JIA的适应症 •严重血管炎 •多脏器损害 •持续高热 •严重贫血 •眼及中枢神经系统并发症

38. 糖皮质激素应用原则 • 全身型或多关节炎型的患儿临床症状严重，且用NSAIDs无效时，宜摸索一个有效的最小剂量。绝不要用大量 • 另外可与NSAIDs或二线药物合用，随着NSAIDs或二线药物起效，病情好转，逐渐减量直至停用糖皮质激素，此称为糖皮质激素的“治疗桥”作用

39. 皮质激素的用法 少关节型 * 不主张用激素全身治疗 * 对单个关节如膝关节大量积液者，可在关节腔内抽液后，注入醋酸氢化可的松混悬剂。 剂量：一般为 10~30mg 每年每个关节内注射不超过4次 * 注射间隔为4周，负重关节8~12周为宜

40. 皮质激素的用法 多关节型 小剂量强的松每日顿服 全身型 强的松 0.5~1mg/kg/d（≤40mg/日） 甲基强的松龙 20~30mg/kg/dose/d 3~5剂/疗程

41. 一线药物 骨科会诊 定期眼科 检查 疾病控制 满 意 夹 板 和 支 架 二线药物 阿托品和激 素点眼治疗 虹睫炎 肾上腺皮质 激 素 瘢痕组织 松解术 眼科手术 免疫抑制剂 及经验治疗 滑膜切除术 生物制剂 关节置换术

42. 风 湿 热 Rheumatic fever

43. 概述 • 风湿热是一种反复发作的、由A组溶血性链球菌感染后引起的急性或慢性全身性结缔组织炎，主要累及关节、心脏、皮肤、中枢神经系统、血管及浆膜等胶原组织，引起多发性、非化脓性炎症损害

44. 临床特征 • 发热、游走性多关节炎、心脏炎、皮肤损害和舞蹈症等。心瓣膜炎症反复发作可导致慢性风湿性心脏病。多见于青年和儿童

45. 病因和发病机制 • 本病的发病机理尚未完全明了 • 与A组溶血性链球菌感染、自身免疫机制、遗传易感性有关。临床流行病学研究显示A组链球菌感染与风湿热密切相关；免疫学研究亦证实，急性风湿热发作前均存在前期的链球菌感染史

46. 典型症状 • 关节炎 为多发性、对称性、游走性大关节炎，不留畸形 • 心脏炎 ①心肌炎 ② 心内膜炎 ③ 心包炎 ④ 充血性心力衰竭

47. 典型症状 • 舞蹈症 • 皮肤表现：常出现环形红斑和皮 下小结

48. 实验室和其他检查 • 血象：有轻中度贫血 • 咽拭子培养：有时可培养出溶血性链球菌 • 抗“O”（ASO）增高，>500单位 • C反应蛋白：增高，表明本病的活动性 • 免疫指标检测：在急性期和活动期血清补体均有升高 • 心电图检查： P-R间期延长最为常见 • X线检查

49. 诊断Jones诊断标准 • 主要表现 次要表现 • 心脏炎 发热 • 多关节炎 关节痛 • 舞蹈病 先前的风湿热或风湿性心脏病 • 环形红斑 ESR升高或CRP阳性、白细胞增多 • 皮下小结 P-R间期延长

50. 鉴别诊断 • 链球菌感染后状态 • 急性类风湿性关节炎 • 亚急性感染性心内膜炎 • 系统性红斑狼疮 • 血液系统疾病