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Optimización de la seguridad y prevención de incidentes graves en Radioterapia

Optimización de la seguridad y prevención de incidentes graves en Radioterapia. Frédéric DHERMAIN , Jean BOURHIS, Agnès FAU Equipos de Radioterapia y radiofísica. Certificación V2007.

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Optimización de la seguridad y prevención de incidentes graves en Radioterapia

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Presentation Transcript

  1. Optimización de la seguridad y prevención de incidentes graves en Radioterapia Frédéric DHERMAIN, Jean BOURHIS, Agnès FAU Equipos de Radioterapia y radiofísica Certificación V2007 Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RTF.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau 1 2008-10

  2. ELECCION DE TEMAS • La radioterapia (RT) • 50% de los pacientes tratados de cáncer tendrán RT • Tecnologías cada vez mas sofisticadas • Numerosos oficios : riesgo de incumplimiento en la transmisión de las informaciones, en particular a las interfaces. • Los incidentes ligados a la RT son relativamente frecuentes y potencialmente graves • Declaración obligatoria (médico-legal). • Mediatización => Exigencias => Transparencia / Judicialización. • Más allá de seguridades técnicas => el factor humano ++. • La seguridad de los tratamientos es una prioridad de la institución y un interés de la seguridad pública • IGR : uno de los 3 sitios pilotos acompañados por la MeaH en 2005 Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RTF.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau 2 2008-10

  3. ANÁLISIS DE PRÁCTICAS • 1era fase: fín 2005 • Auditar las prácticas de la organización, auspiciada por la MEAH • Air France Consulting + oficina EIRIUS. Constatación doble : • Procedimientos a registrar • Retorno de experiencia a implementar y perpetuar • 2da fase : fín 2006 /1er trimestre 2007 • Implementación de un plan de acción guardado en el establecimiento : • Constitución de una base documentada de procedimientos • Formación de todos los profesionales implicados y aproximados sistemáticamente « Radiothérapie Ressources Management » (RRM) • Organización de la declaración de todos los eventos precursores o considerados como tales, de modo anónimo Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RTF.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau 3 2008-10

  4. REFERENCIAS: RECOMENDACIONES • Declaración obligatoria de los incidentes al paciente y a ASN (J.O. °303 de 5 Marzo 2002). • Buenas prácticas de organización de los servicios de radioterapia en los hospitales y clínicas (MeaH, 2004) • La Radioprotección de los pacientes (ASN, Septiembre 2006). • El control de calidad en radioterapia externa (AFSSAPS, Agosto 2006 y J.O. °209 de 9 Septiembre 2007) . Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RTF.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau 4 2008-10

  5. OBJETIVOS • Implementar una gestión «Calidad-Seguridad» en el departamento de Radioterapia – Radiofísica. • Posicionamiento / perpetuar un retorno de experiencia (REX ) • Basada sobre observación, el reporte y análisis de los eventos precursores de accidentes por los mismos actores : factor humano • Evaluar las medidas de Prevención sobre uno o diferentes segmentos en la atención de los pacientes. • Documentar los procedimientos juntando las Interfaces y a la Seguridad de la atención de los pacientes Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RTF.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau 5 2008-10

  6. OPCIONES DE MEJORAMIENTO • Instalación de un CREXen Abril 2007 • Registro sistemático de cuasi accidentes o accidentes • Recolección regular por un marco referente de todas las declaraciones • Elegir y estudiar mensualmente un evento por un grupo de análisis • Proposición de medidas correctivas para realizar obras concretas • Instalación de una documentación de procedimientos a partir de Junio 2007 • Redacción, colección y puesta al día de los procedimientos prioritarios juntando las interfaces y la seguridad en el conjunto del departamento de radioterapia Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RTF.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau 6 2008-10

  7. MEDIO AMBIENTE Y EQUIPO HUMANO = EHM • Equipo humano: Organigramas & listas, garantía de calidad, seguridad • Material: Dispositivos& Accesorios, logística & Aplicaciones INTERACCIONES TECNOLOGIA_FACTOR HUMANO 1.Prescripción Inicial 3. Prescripción Validada Paciente en tratamiento Monitorización de paciente 5. Monitorización post tratamiento 2. Preparación 4. Tratamiento de radioterapia 0. Decisión terapéutica Sesiones de Irradiación Programa Inicial Imagen 1ª Sesión Consulta de seguimiento RDV anual Archivo … Visitas semanales Regulación RDV Simulación Dosimetría Retroalimentación Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RTF.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau 7 2008-10

  8. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Simulación de tumores de próstataF.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau 8 2008-10

  9. CONSECUENCIAS PARA LOS PACIENTES / PERSONAS =>Score Total: máx. 9 PROBABILIDAD DE SUCESO SEVERIDAD ESPERADA CARACTER COMPENSABLE O NO SOBRE LA DURACIÓN DEL TRATAMIENTO 0 no evaluable 1 rara 2 moderada 3 fuerte Score = • 0 no evaluable • 1 totalmente • 2 parcialmente • no del todo • Score = 0 no evaluable 1 ninguna 2 moderada 3 fuerte Score : LA PUNTUACIÓN Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Simulación de tumores de próstataF.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau 9 2008-10

  10. Este grupo de decisión tiene una reunión mensual alrededor de 1 hora donde el orden del día es : Presentación de todos los eventos recopilados del mes. Decisión de elegir el evento a analizar. Elección del experto que será «piloto» del análisis. Validación del análisis del evento estudiado el mes anterior. Decisión de acciones correctivas y puesta en acción. Verificación de la puesta en acción de las acciones correctivas anteriormente tomadas. Decisión sobre las acciones de comunicación eventualmente adaptadas. ROL DEL CREX Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RTF.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau 10 2008-10

  11. ACCIONES PROGRESIVAS Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RTF.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau 11 2008-10

  12. RESULTADOS • Gestión Rex • 266 eventos precursores declarados en 2007 • 7 acciones de superación concretamente voluntarias. • Registro de casos EI en el programa BLUE MEDI para facilitar el seguimiento y la retro-información a los profesionales. • Gestión de procedimientos • 60 temas elegidos, 30 redactados • 50% de los procedimientos anteriormente registrados (Seguridad). Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RTF.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau 12 2008-10

  13. LAS DECLARACIONES EN 2007 Declaración de sucesos iniciadores en Radioterapia Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau 13 2008-10

  14. ¿QUIEN DECLARA? operadores dosimetristas físicos citas secretarias médicos Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RTF.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau 14 2008-10

  15. Fechas Evento elegido Score Acciones Mayo 07 Radioterapeuta de guardia para lasUrgenciassin su BIP en tiempolaboral 6 Procedimiento Junio 07 Scanner « radioterapia  » °1 utilizado para delineación de un paciente, en lugar de utilizar el scanner °2 6 Procedimiento Julio 07 Incoherencia en el posicionamiento de campos espinales /y límite inferior Procedimiento 6 Agosto 07 Posicionamiento de pacientes en el PET Scan por los técnicos de radioterapia o médico nuclear no conforme Procedimiento Sept 07 Sesiones válidas a 5 veces / sem. en llugar de 4 previstas en el plan de tratamiento Procedimiento ACCIONES DE PREVENCIÓN 6 6 Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RTF.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau 15 2008-10

  16. Llamado de los elementos importantes del procedimiento por carta nominativa : Respuesta inmediata Bip único Respeto de los horarios Modificación del procedimiento : 2 agregados Firma al principio y final de la estadía Indicador de seguimiento Balance factorial a dos meses : cero REX después … BIP MEDICO DE GUARDIA REX RECURRENTE Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RTF.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau 16 2008-10

  17. Completar, poner al día la documentación Estimular el seguimiento de las declaraciones Comunicaciones internas continuas En particular sobre las acciones correctivas Informatizar completamente las declaraciones REX. Intercambio entre los otros 2 Centros Pilotos MeaH. CONCLUSION PERSPECTIVAS Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RTF.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau 17 2008-10

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