860 likes | 1.11k Vues
Arterinės hipertenzijos diagnostika. Loreta Jankauskienė KMU. Diagnostinių procedūrų tikslas. nustatyti kraujospūdžio dydžius identifikuoti antrines hipertenzijos priežastis
E N D
Arterinės hipertenzijos diagnostika Loreta Jankauskienė KMU
Diagnostinių procedūrų tikslas • nustatyti kraujospūdžio dydžius • identifikuoti antrines hipertenzijos priežastis • įvertinti širdies ir kraujagyslių ligų riziką remiantis rizikos veiksniais, organų taikinių pažeidimu, gretutinėmis ligomis ir klinikinėmis būklėmis
Diagnostinės procedūros • pakartotiniai kraujospūdžio matavimai; • anamnezė; • fizinis tyrimas; • laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai
Ribiniai kraujospūdžio dydžiai (mm Hg) arterinei hipertenzijai apibrėžti, jei atliekami skirtingų rūšių matavimai
„Baltojo chalato hipertenzija“ • gydytojo kabinete nuolat padidėjęs kraujospūdis, • dienos arba 24 valandų kraujospūdis normalus • namuose pamatuotas kraujospūdis normalus
Ši būklė dažnesnė Diagnozuojama, jei • jei nustatoma 1 laipsnio (lengva) hipertenzija moterims, • vyresniems ar nerūkantiems asmenims, esant neseniai nustatytai hipertenzijai • esant ribotam gydytojo kabinete atliktų kraujospūdžio matavimų skaičiui • jei maža KS masė • pamatavus kraujospūdį bent 3 kartus AKS >140/90 mm Hg, • jei vidutinis 24 val. ir dienos kraujospūdžiai atitinka normalių reikšmių ribas Izoliuota kabineto hipertenzija
Baltojo chalato hipertenzija ir širdies kraujagyslių ligos BCHH Išsivysto pastovi hipertenzija • 15 proc. bendrosios populiacijos, • 1/3 pacientų, kuriems diagnozuojama hipertenzija • didesnėorganų taikinių pažeidimų ir metabolinių sutrikimų rizika • mažesnė širdies ir kraujagyslių ligų rizika lyginant su tais, kuriems padidėjęs kraujospūdis • Nuoseklus stebėjimas • Gydymas vaistais neskiriamas Širdies-kraujagyslių ligų rizika panaši palyginti su normalų kraujospūdį turinčiais asmenimis Stebimas CRB, BNP padidėjimas, bet ne visose studijose
Baltojo chalato hipertenzija ir širdies-kraujagyslių įvykių rizika
Baltojo chalato efektas • gydytojo kabinete nuolat ženkliai padidėjęs kraujospūdis (sunki hipertenzija), • dienos arba 24 valandų kraujospūdis padidėjęs nežymiai • 73% gydomų arterine hipertenzija • Moterims dažniau nei vyrams
Izoliuota ambulatorinėhipertenzija • gydytojo kabinete pamatuotas kraujospūdis yra normalus (<140/90 mm Hg) • padidėję paros stebėsenos arba namuose pamatuoto kraujospūdžio dydžiai
Klinikinė problema Galima įtarti • ~10 mln. žmonių JAV • Kaip identifikuoti šiuos pacientus? • kai gydytojo kabinete kartais nustatomas padidėjęs kraujospūdis • anamnezėje padidėjęs kraujospūdis abiems tėvams • nustatomi keli širdies-kraujagyslių ligų rizikos faktoriai • sergantiems cukriniu diabetu Izoliuota ambulatorinėhipertenzija
Izoliuota ambulatorinė, arba slaptoji,hipertenzija SH 1 iš 7–8 asmenų, kurių kraujospūdis kabinete yra normalus “Priešingybė BCHH” KS masės ↑ Miego arterijų aterosklerozės ↑ Organų taikinių pažeidimas Didina širdies ir kraujagyslių ligų riziką, kuri gali būti panaši į AH sergančiųjų riziką nepriklausomai nuo amžiaus, aterosklerotinių pokyčių (Seg R, et al. Circulation 2001; 104:1385) (Liu JE, et al. AnnInternMed 1999;131:564) (Bobrie G, et al. JAMA 2004;291:1342) Organų taikinių pažeidimo ir medžiagų apykaitos rizikos veiksnių paplitimas yra didesni, palyginti su pacientais, kuriųkraujospūdisyranormalus (Bjorklund, et al. Circulation 2003;107:1297) Okhubo, et al. JACC 2005: 46:508) (Mancia, et al. Hypertenzion 2005; 47:846)
Įtampa ir kraujospūdis • Bet kurios rūšies įtampa (tiek fizinė, tiek nervinė įtampa) didina kraujospūdį • Kraujospūdžio kitimas fizinės ar emocinės įtampos metu - hipertenzijos atsiradimo, organų taikinių pažeidimo, naujai atsiradusios širdies irkraujagyslių ligos ar mirties prognozavimas, tačiau tyrimų duomenys prieštaringi
Neinvazinio kraujospūdžio matavimo trūkumai • vertinamos sistolinio kraujospūdžio reikšmės • jų tikslumas yra daug mažesnis nei ramybės reikšmių
Centrinis kraujospūdis - kraujospūdis pamatuotas aortoje, t. y., spaudimai širdies, smegenų ar inkstų lygyje
Centrinis kraujospūdis • Invazinis matavimas • Neinvazinis matavimas, apskaičiuojant didėjimo (augmentacijos) indeksą pagal periferinės arterijos pulsinės bangos spaudimo kontūrą • Centrinis pulsinis spaudimas yra reikšmingai susijęs su KS perkrova, širdies ir kraujagyslių įvykiais • Kraujospūdis žąsto arterijoje geriau prognozuoja aterosklerotinius pokyčius • Tačiau tai būtina patvirtinti didesniais stebėjimo ir intervenciniais tyrimais
Šeimos anamnezė • hipertenzija, • cukrinis diabetas, • dislipidemija, • ankstyva širdies vainikinių kraujagyslių liga, • insultas, • periferinių arterijų liga • inkstų liga
Klinikinė anamnezė • Padidėjusio kraujospūdžio trukmė ir ankstesnės reikšmės • Ankstesnis hipertenzijos gydymas: vartoti vaistai, jų veiksmingumas ir šalutinis poveikis
Antrinės hipertenzijos požymiai • Inkstų ligos • inkstų ligos šeimos anamnezė (policistinė inkstų liga) • inkstų liga, šlapimo takų infekcija, hematurija, piktnaudžiavimas analgetikais (parenchiminė inkstų liga)
Antrinės hipertenzijos požymiai • Vaistų / cheminių medžiagų vartojimas: • geriamosios kontraceptinės tabletės • saldymedžių preparatai • karbenoksolonas • nosies lašai • kokainas, amfetaminai • steroidai • nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo • eritropoetinas • ciklosporinas
Antrinės hipertenzijos požymiai • Feochromocitoma • prakaitavimo, • galvos skausmo, • nerimo, • širdies plakimo priepuoliai
Antrinės hipertenzijos požymiai • Aldosteronizmas • raumenų silpnumo, • spazmų epizodai
Rizikos veiksniai • Hipertenzijos bei širdies ir kraujagyslių ligos šeimos, arba asmeninė, anamnezė • Dislipidemijos šeimos arba asmeninė anamnezė • Cukrinio diabeto šeimos arba asmeninė anamnezė • Rūkymo įpročiai • Dietos įpročiai • Nutukimas; fizinio aktyvumo lygis • Knarkimas; miego apnėja (informacija ir iš partnerio) • Asmenybė
Organų taikinių pažeidimo simptomai • smegenys ir akys: galvos skausmai, svaigimas, sutrikęs regėjimas, praeinantys smegenų išemijos priepuoliai, jutimo ir judėjimo sutrikimas • širdis: širdies plakimai, krūtinės skausmas, dusulys, kulkšnelių pabrinkimas • inkstai: troškulys, poliurija, nikturija, hematurija • periferinės arterijos: šaltos galūnės, protarpinis šlubčiojimas
Objektyvūs požymiai • Kraujospūdžio matavimas • Širdies susitraukimų dažnis (pulsas skaičiuojamas bent 30 sekundžių arba ilgiau, esant aritmijoms) • Išplitę širdies ribos • III ir/ar IV tonai, II tono akcentas • Sistolinis išvarymo ūžesys (didina kardiovaskulinės mirties ir MI riziką 50%) • ŠN požymiai
Požymiai, rodantys galimą antrinę hipertenziją • Kušingo sindromo požymiai • Į neurofibromatozę panašūs odos pokyčiai (feochromocitoma) • Padidėjusių inkstų apčiuopa (policistiniai inkstai) • Pilvo ūžesių išklausymas (renovaskulinė hipertenzija) • Krūtinės ląstos ūžesių išklausymas, susilpnėję ir vėluojantys šlaunies pulsai ir sumažėjęs kraujospūdis kojose (aortos koarktacija ar aortos liga)
Pilvinio nutukimo požymiai • Kūno masė • Liemens apimties padidėjimas (matuojama stovinčiam pacientui): vyrams >102 cm, moterims >88 cm • Padidėjęs kūno masės indeksas [kūno masė (kg) / ūgis (m2)] • Antsvoris – KMI >25 kg/m2; nutukimas – KMI >30 kg/m2
Organų pažeidimo požymiai • Smegenys: ūžesiai kaklo arterijų projekcijose, jutimo ir judėjimo sutrikimas • Tinklainė: akių dugno pokyčiai • Periferinės arterijos: pulsų nebuvimas, susilpnėjimas ar asimetrija, šaltos galūnės, išeminiai odos pažeidimai • Miego arterijos: sistoliniai ūžesiai
Biocheminis kraujotyrimas • Kreatininas, kalis, šlapimo rūgštis • Hemoglobinas, hematokritas • Bendrasis cholesterolis, MTL cholesterolis, DTL cholesterolis, trigliceridai nevalgius, • Alkio glikemija
Kreatinino koncentracija serume - kreatinino klirensaspagal Cockrofto ir Gaulto formulę arba inkstų kamuolėlių filtracijos greitis pagal MDRD formulę apskaičiuoti • Jei alkio glikemija yra >5,6 mmol/l, rekomenduojama atlikti gliukozės toleravimo testą
CRB • didelio jautrumo C reaktyvusis baltymas (djCRB) yra širdies ir kraujagyslių įvykių prognostinis žymuo • papildoma jo reikšmė vertinant bendrą širdies ir kraujagyslių riziką yra neaiški • pacientai, sergantys metaboliniu sindromu - jiems CRB reikšmės yra susijusios su didesne rizika
Kiti tyrimai • Šlapimo tyrimas • mikroskopinis šlapimo tyrimas • juostelių testas mikroalbuminurijai nustatyti • EKG
Kairiojo skilvelio hipertrofija • Esant normotenzijai KSHrizika -1,3–1,6% • Sergant lengva AH (SKS - 140-160 mmHg)–2,7–5,6% • Sergant sunkia AH (SKS > 180 mmHg)–11,8–18,8% Sistolinis AKS – pagrindinis širdies perkrovos ir KS hipertrofijos faktorius
Norma KSH Kairiojo skilvelio hipertrofija
KSH genezė • Sergant AH KSH vystosi ne tik dėl pokrūvio, bet ir dėl RAS, aldosterono, SNS aktyvumo • Eksperimente perrišus Ao žemiau inkstų, vystosi KSH be fibrozės židinių, o virš inkstų (aktyvuota RAS) – KSH + fibrozės židiniai