La santé, c’est ……

1. La santé, c’est …… • Un levier de la croissance économique • Un bien public mondial, un capital humain • Un droit de base • Etroitement corrélée à : • La pauvreté, le développement • L’eau, l’assainissement • Les conditions de vie et d’hygiène • Le culturel et le social • Et le changement climatique … Dauby P. Sorbonne 02 2010

2. De bonnes raisons d’investir dans la santé • Lutte contre la pauvreté et les inégalités : 3 des 8 OMD concernent la santé Lutte contre les maladies transmissibles dont le VIH/Sida (OMD 6) ; réduction de la mortalité des enfants de moins de 5 ans (OMD 4) et de la mortalité maternelle (OMD 5) • Bien Public Mondial Pandémies, globalisation des risques sanitaires, enjeux économiques et sociaux majeurs Dauby P. Sorbonne 02 2010

3. Problématiques de santédans les PED Dauby P. Sorbonne 02 2010

4. Maladies transmissibles • Les plus meurtrières (40% des décès dus aux maladies infectieuses) • Le Sida • 33,2M de personnes infectées, 2,1M de morts en 2007 • Environ 67% en Afrique Sub Saharienne (ASS) • > 13M orphelins • 1ère cause de mortalité en Afrique – interventions coûteuses et complexes, résistances – recul de 12 années d’espérance de vie en Afrique du Sud • La Tuberculose, • environ 2M de morts par an, 50% liés au VIH, interventions connues, mais résistances • Le Paludisme, • 1 à 3M de morts/an (enfants), 500M de cas morbides, résistances aux traitements classiques, maladie négligée Dauby P. Sorbonne 02 2010

5. Maladies émergentes et ré-émergentes … • SRAS, pandémies de grippe (aviaire), fièvres hémorragiques (Ebola, Marburg), Chikungunya, Grippe • Mondialisation des échanges des épidémies • Modification des éco-systèmes (eau, environnement, etc.) • Faiblesses des systèmes de surveillance au niveau national et régional • Préoccupation et politique mondiale, mises en œuvre locales et régionales Dauby P. Sorbonne 02 2010

6. Maladies chroniques • Cancers, affections respiratoires et cardiovasculaires, obésité, maladies mentales, traumatismes et accidents • 60% des décès dans le monde en 2005 ; +/- 38 millions de morts • Augmentation de 17% au cours des dix prochaines années • Pays à risques : 80 % des décès par maladie chronique se produisent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire (PRI) • Epidémie silencieuse dans les PRI et dans certaines catégories de population des PMA •  2020, 75% de la charge morbide des PED (contre 40% en 1998) • En 2005, > 65 ans dans PED : 5,5%  15 % en 2050 • Amorce transition épidémiologique (double enjeu) : poids des maladies infectieuses et nutritionnelles, poids des maladies chroniques Dauby P. Sorbonne 02 2010

7. Croissance démographique • Transition démographique : passage d’un régime de fortes mortalités et fécondité à un régime de faibles mortalité et natalité, avec comme conséquences une baisse de la croissance de la population et une augmentation de l’espérance de vie • L’Afrique est le seul continent à ne pas avoir encore maîtrisé les taux de fécondité et où la baisse de la mortalité n’est pas garantie – • la population pourrait croître plus vite que prévu • 12% de la population mondiale vit dans des pays où la fécondité est >= 5 enfants, et 5% où la fécondité est >= 6 enfants. Ces derniers pays, environ 20, sont tous des PMA, tous situés en Afrique sauf 2 • Hypothèse de croissance de la population mondiale ( 9 Md Hab) : taux de fécondité en baisse et de prévalence contraceptive en hausse et ne se vérifie pas en ASS  14 Md Hab en 2100 ?? Dauby P. Sorbonne 02 2010

8. Mortalité et morbidité maternelles • Très élevée dans les pays du sud (95% des décès de femmes lors de l’accouchement – probabilité cent fois supérieure) • Interventions connues et non compliquées • mais …. exigent une continuité des soins et des systèmes de santé performants • Droits et statuts de la femme fondamentaux, facteurs culturels et religieux aussi • Faible accessibilité géographique et financière Dauby P. Sorbonne 02 2010

9. Mortalité infantile ( < 1 an) et infanto juvénile ( < 5 ans) • 10M enfants de moins de 5 ans meurent chaque année • Un enfant sur 6 n’atteint pas l’âge de 5 ans dans les PMA • Causes : 40% de décès à la naissance, ensuite diarrhée, infections respiratoires, paludisme, rougeole, infections, … • Importance de la vaccination, de l’accès à l’eau potable et de services de santé fonctionnels Dauby P. Sorbonne 02 2010

10. Systèmes de santé Dauby P. Sorbonne 02 2010

11. Crise des ressources humaines • Ancienne mais révélée par le VIH/Sida • Afrique : 24% du poids total mondial maladie et 3% du personnel seulement • Pénurie de 4M de personnels, surtout en ASS (besoin d’1,5M de personnels rapidement) • Insuffisance de vision stratégique de la gestion des RH :  absentéisme, abandon du secteur public, formation pas assez qualifiée, pb. accueil Dauby P. Sorbonne 02 2010

12. Crise des ressources humaines • Raisons • Fuite des cerveaux vers secteur privé et pays du Nord (¼ des médecins africains travaillent dans les pays de l’OCDE) • SIDA , démotivation • Politiques d’ajustement structurel • Mauvaise répartition et mauvaise gestion Dauby P. Sorbonne 02 2010

13. Médicaments et vaccins • Afrique marginalisée (1% du marché mondial contre 12% de la population totale) – 50% de la population africaine n’a pas accès • Résistances, mauvaise prescription, automédication • Pb. du coût élevé des médicaments de 2nde ligne (ARV, TB et paludisme) • Marché illicite, contrefaçons, mauvaise gestion, • Recherche < 10% de la recherche consacrée à 90% des problèmes de santé mondiaux – maladies négligées (13 sur 1300 nouveaux produits en 25 ans) Dauby P. Sorbonne 02 2010

14. Secteur public en crise et secteur privé en expansion • Très faible fréquentation du secteur public • PMA et milieu rural : automédication, médecine traditionnelle, secteur privé • PRI et urbain PMA : secteur privé • Qualité secteur privé variable • Problème de régulation Dauby P. Sorbonne 02 2010

15. Financement de la santé PMA : FINANCEMENT INSUFFISANT ET INEQUITABLE • Dépenses totales = 30 USD/pers/an • Les PMA consacrent moins de 25 USD par habitant a la santé, dont 10 out of pocket et 6 viennent de l'aide • A la charge des ménages (66% en ASS et 76% en Asie du Sud) • Seule une faible part est socialisée : 6% dans les PMA contre 44% dans les pays développés • Trappes à pauvreté Dauby P. Sorbonne 02 2010

16. PAYS EN DÉVELOPPEMENT FINANCEMENTS "VERTICAUX " Importance Risques et opportunités Dauby P. Sorbonne 02 2010

17. Réponses de l’aide internationale et harmonisation Dauby P. Sorbonne 02 2010

18. L’APD en 2005 106,48 L’APD Santé Dauby P. Sorbonne 02 2010

19. L’aide en Santé • Doublement de l'aide entre 2002 et 2005 :  21.8 MdUSD • L'aide externe ne représente que 1 % des dépenses totales de santé dans les PMA et PRI, mais 15 % en ASS (et pour 20 pays, plus de 50 %) • L'augmentation concerne en priorité le SIDA, qui concentre près de 32% de l'APD • Ce doublement s'accompagne d'une augmentation du nombre d'acteurs et de la complexité des interventions Dauby P. Sorbonne 02 2010

20. L’aide en Santé Dauby P. Sorbonne 02 2010

21. L’aide en Santé Dauby P. Sorbonne 02 2010

22. L’aide en Santé • Une aide inégalement répartie • Sans le SIDA, l’APD santé aurait même chutée (la part des activités des activités population diminuant de 32% à 8% et celle allouée aux systèmes de santé de 55% à 43%). • Des volumes d’aide insuffisants • Entre 25 à 70 Mds d’aide additionnelle par an sont nécessaires pour atteindre les OMD Dauby P. Sorbonne 02 2010

23. Relation Financement – Santé • Plus de financement pour la santé ne signifie pas nécessairement plus de santé : • Exemple : dépenses annuelles de santé • USA : 6.697 USD/hab soit 16% PIB, mais le plus haut taux de mortalité infantile et la plus faible espérance de vie des pays OCDE • Inde : 4.8 % du PIB mais le taux de mortalité infantile est 5 fois et l'espérance de vie inférieure de 9 ans au Sri Lanka avec 3.5 % du PIB pour la santé Dauby P. Sorbonne 02 2010

24. Nouvelle architecture globale du financement de la santé Globalisation de l’aide et l’émergence de nouveaux acteurs puissants • Développement de partenariats globaux • Montée en puissance des fondations • Hausse de l’aide bilatérale Dauby P. Sorbonne 02 2010

25. Nouvelle architecture globale du financement de la santé • Partenariats globaux financiers • Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la Tuberculose et le Paludisme (créé en 2001 - 9 milliards $ sur 3 ans) • Alliance GAVI (créée en 2000 - 3,3 milliards sur 5 ans) • PEPFAR (2003 - 15 milliards sur 5 ans, 14 pays) • Partenariats techniques (une centaine) • Stop TB, Roll Back Malaria, • Alliance globale pour les personnels de santé, • Partenariat pour la santé de la mère, du nouveau-né, l’enfant, etc. • Providing for Health • International Parnership (IHP+) Dauby P. Sorbonne 02 2010

26. Nouvelle architecture globale du financement de la santé • Augmentation de l’aide bilatérale • DFID : 4,9 Mds US$ en 2005/2006 (57% de son APD, et 17% à la santé) • Pays nordiques • France (~750M€/an, 80% aide multi, 20% aide bilatérale) • Partenaires traditionnels • Banque Mondiale, UE • Organisations onusiennes (OMS, ONUSIDA, OMS, UNFPA) • Lancement de nouvelles initiatives « politiques » Dauby P. Sorbonne 02 2010

27. Nouvelle architecture globale du financement de la santé • Montée en puissance des fondations Entre 1995 et 2005, le total des dons des fondations américaines a triplé ; la part allouée aux projets internationaux a augmenté de 80%, plus d’1/3 vers la santé. • Fondation Bill et Melinda Gates(créée en 2000 ; 2 Mds $/an dans la santé) • Fondation Clinton(créée en 2002) • Fondations Ford, Rockfeller, Aga Khan, etc. Dauby P. Sorbonne 02 2010

28. Nouvelle architecture globale du financement de la santé Développement d’instruments de financement innovants Nécessité d’une aide • pérenne • prévisible • indépendante des budgets des Etats • UNITAID (2006, ciblé sur les médicaments 2ième ligne VIH, TB et paludisme) • IFFIm (2006, ciblé sur vaccinations 5,3 Mds d’engagements) • Advance Market Commitment (AMC) Dauby P. Sorbonne 02 2010

29. Le FONDS MONDIAL de lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme (Global Fund to Fight AIDS, TB and Malaria ) Créé en 2001 Partenariat entre gouvernements, société civile, secteur privé et communautés affectées, et à ce titre le FM constitue une approche novatrice de financement international de santé. Mission Augmenter considérablement les ressources visant à lutter contre trois des maladies et diriger ces ressources vers les régions qui en ont le plus besoin Dauby P. Sorbonne 02 2010

30. Ressources En 5 ans, le FM est devenu la plus importante source de financement de programmes de lutte contre les 3 épidémies, et fournit 2/3 des subventions internationales 19 Mds $ décaissés sur plus de 550 subventions dans 144 pays (apport en ressources : USA 28%, France 12%) Dauby P. Sorbonne 02 2010

31. Fonds Mondialrésultats ( fin 2008) Dauby P. Sorbonne 02 2010

32. Affectations des Ressources Dauby P. Sorbonne 02 2010

33. Global Alliance for Vaccination and Immunisation ( GAVI) L’Alliance GAVI (2000) fondation de droit Suisse est un PPP qui rassemble tous les principaux acteurs de la vaccination. Total sur 10 ans : 4 milliards USD Objectifs Soutenir les programmes de vaccination Renforcer les systèmes de santé Dauby P. Sorbonne 02 2010

34. Le succès de GAVI ( 2000-2008) • 213 M enfants vaccinés, 3,4 M décès évités, 75 pays Dauby P. Sorbonne 02 2010

35. GAVI – Initiatives connexes de financements innovants • Facilité internationale de financement pour la vaccination (IFFIm) • Advance Market Commitment Dauby P. Sorbonne 02 2010

36. Facilité internationale de financement pour la vaccination ( International Finance Facility for Immunisation - IFFIm) Instrument de financement lancé en 2006 Objectif Accélérer la disponibilité de fonds utilisés pour des programmes de santé et de vaccination de l’Alliance GAVI dans 70 des pays les plus pauvres du monde Dauby P. Sorbonne 02 2010

37. RESSOURCES A ce jour, 5,3 Mds US $ d’engagements recensés sur 20 ans • Financement de GAVI • Financement d’achat de vaccins pour 72 pays • L’IFFIm lève des fonds sur le marché financier • (3 émissions obligataires depuis 2006) contre les promesses légales d’engagement financier des pays du G7 sur 10 à 20 ans • Titrisation permet de convertir en cash (1.6 Mds USD à ce jour) Dauby P. Sorbonne 02 2010

38. Advance Market Commitment Mécanisme de promesse d’achat piloté par le G7 Système de financement visant à élargir l’accès aux traitement malaria (artémisine) ou la production de nouveaux vaccins Principe : garantie d’un prix de vente identique pour tous les acheteurs et co-paiement (versement direct d’une subvention sous forme de co-paiement aux industries pharmaceutiques) Objectif : Créer un marché solide pour stimuler l’investissement privé dans la R&D et accélérer l’introduction de nouveaux vaccins dans les PED Géré par le Fonds Mondial Engagement en 2007 pour 1,5 Md USD ( Italie, UK, Russie, France, FBMG, Norvège) pour la production d’un nouveau vaccin Dauby P. Sorbonne 02 2010

39. PEPFAR President’s Emergency Plan For AIDS Relief Lancé en 2003, • 15 milliards $ engagés pour 5 ans dans la lutte contre la pandémie de sida • Ré-autorisation en 2008 pour 5 ans : 48 Mds USD Dans 80 pays mais surtout concentré dans 14 : Botswana, Côte d’Ivoire, Ethiopie, Guyane, Haïti, Kenya, Mozambique, Namibie, Nigéria, Rwanda, Afrique du Sud, Tanzanie, Ouganda et Zambie Un engagement fort, mais surtout bilatéral 14 milliards sont destinés à l’aide bilatérale US (via ONG) 1 milliard pour le Fonds Mondial 70 % pour financer la Global Health Initiative, lancée par Obama en 2009 Dauby P. Sorbonne 02 2010

40. Développement de partenariats globaux - Les Partenariats techniques - Réseaux qui réunissent tous les acteurs engagés dans la lutte contre les maladies. Ils ont vocation à renforcer le plaidoyer et à mobiliser les ressources Initiative Stop TB Lancée en 2000 Roll Back Malaria Lancé en 1998 par l’OMS, l’UNICEF, le PNUD et la Banque Mondiale Alliance Globale pour les RH Lancée en 2005 Dauby P. Sorbonne 02 2010

41. Nouvelle architecture globale du financement de la santé 2 - Développement d’instruments de financement innovants • Nécessité d’une aide: • pérenne • prévisible • indépendante des budgets des Etats • Consacrés au financement de la lutte contre les épidémies IFFIm Advance Market Commitment (AMC) Taxe sur les billets d’avion / UNITAID Dauby P. Sorbonne 02 2010

42. Contribution de la taxe sur les billets d’avion Surtaxe aérienne Fonds de Solidarité pour le Développement < 10% > 90% IFFIm UNITAID GAVI Fund Dauby P. Sorbonne 02 2010

43. UNITAID Lancé en septembre 2006 5 pays fondateurs : France, Brésil, Royaume-Uni, Norvège et Chili Objectif Fournir un accès aux traitements et aux tests diagnostic contre les 3 grandes épidémies en faisant diminuer les coûts et en accélérant l’approvisionnement de traitements de qualité Dauby P. Sorbonne 02 2010

44. Les principes • Apporter des financements pérennes de long terme, prévisibles et additionnels Mécanismes de financements innovants (taxe billets d’avion ou apports budgétaires prévisibles d’au moins 5 ans) => 730 MUSD, 16 projets, 93 Pays • Concentration sur des niches spécifiques amélioration de l’accès au traitement du SIDA, en particulier pédiatriques • Une structure légère, flexible et pragmatique • Peu de frais de fonctionnement • Pas d’intervention de terrain: Complémentarité avec les autres acteurs (UNICEF, OMS, FM…) Dauby P. Sorbonne 02 2010

45. Les outils • Achats groupés en fonction des besoins des pays • Partage d’information et de prévision sur les prix • Négociation des prix en fonction des volumes • Stimulation de la concurrence • Soutien à la préqualification des produits • Incitations aux nouveaux fabricants (génériqueurs) • Soutien à l’enregistrement local des produits Dauby P. Sorbonne 02 2010

46. La Fondation Bill et Melinda GATES • Créée en 2000 Dauby P. Sorbonne 02 2010

47. Le programme de santé mondiale de la Fondation Gates vise à améliorer les conditions de vie grâce au partage des progrès réalisés dans le domaine de la santé. • La Fondation privilégie : • - La vaccination contre les maladies évitables • évitables (GAVI) • - La recherche en vaccins • - Les maladies transmissibles (VIH, TB, Palu) • - La santé de mère, du nouveau né, et la santé de la reproduction • - La nutrition Dauby P. Sorbonne 02 2010

48. Dauby P. Sorbonne 02 2010

49. La Fondation CLINTON Créée en 2002 Objectif : fournir des traitements ARV à 2 millions de personnes en Afrique Subsaharienne et dans les Caraïbes • Reçoit des financements publics et privés • Travaille en partenariat avec les institutions publiques et privées • Négocie et signe des accords avec des laboratoires pharmaceutiques • Parrain d’UNITAID En 2006, 215 promesses totalisant 7,3 milliards $ Dauby P. Sorbonne 02 2010

50. 1990-2007 : aide en santé par problèmes de santé Dauby P. Sorbonne 02 2010