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Luis Martínez-Piñeiro Sección de Urología Hospital Infanta Sofia Madrid

Tratamiento de los tumores renales. Luis Martínez-Piñeiro Sección de Urología Hospital Infanta Sofia Madrid. M.Alvarez J.Díez A.Linares J.Lpz-Tello. E.Ríos J.Sánchez J.Vallejo. La introducción de la ecografía hace 40 años supuso el inicio del diagnóstico precoz de los tumores de riñón.

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  1. Tratamiento de los tumores renales Luis Martínez-Piñeiro Sección de Urología Hospital Infanta Sofia Madrid M.Alvarez J.Díez A.Linares J.Lpz-Tello E.Ríos J.Sánchez J.Vallejo

  2. La introducción de la ecografía hace 40 años supuso el inicio del diagnóstico precoz de los tumores de riñón

  3. TRATAMIENTO DE ELECCIÓN en TUMORES DE < 4 cm es la NEFRECTOMÍA PARCIAL O TUMORECTOMIA con cirugía abierta convencional RECIDIVA A LOS 10 AÑOS 5% TIEMPO MEDIO DE LA RECIDIVA 65 meses (310 pts. Tumores < 4 cm) HAFEZ J UROL 162:1930,1999

  4. NEFRECTOMÍA PARCIAL ABIERTA vs NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSC. ABIERTA LAPAROSC. PACIENTES 100 100 DIAMETRO (cm) 3,3 2,8 TIEMPO QUIRÚRICO MEDIO (min) 232 180 TIEMPO MEDIO DE ISQUEMIA CALIENTE 18 28 COMPLICACIONES 13% 16% GILL J UROL 170:64,2003

  5. En los últimos 15 años se ha incrementado la incidencia de tumores renales x 10 Dicha incidencia ha ocurrido principalmente en pacientes > 70 años y tamaño tumoral pequeño Búsqueda de tratamientos menos agresivos Chow JAMA 281:1628, 1999

  6. DIAMETRO TUMORAL vs. HISTOLOGÍA CARCINOMA DIAMETRO n BENIGNO CEL.CLARAS PAPILAR CROMOFB. < 2 cm 65 24,6% 66,6% 29,2% 3,1% 2,1 - 3 103 20,4% 65,4% 21% 4,9% 3,1- 4 119 16% 75,5% 16,3% 3,4% Remzi J Urol 176:896,2006

  7. DIAMETRO TUMORAL vs. FUHRMAN DIAMETRO n G1 G2 G3/4 < 2 cm 48 20,8% 75% 4,2% 2,1 - 3 81 18,5% 76,5% 5,1% 3,1- 4 98 10,2% 64,3% 25,5% 227 15,4 70,9% 13,7% Remzi J Urol 176:896,2006

  8. OPCIONES TERAPÉUTICAS EN TUMORES < 4 CM • SEGUIMIENTO ACTIVO • ULTRASONIDOS FOCALIZADOS DE ALTA FRECUENCIA (HIFU) • ABLACIÓN CON RADIOFRECUENCIA (RFA) • CRIOABLACIÓN

  9. TRATAMIENTOS MÍNIMAMENTE INVASIVOS Objetivos a cumplir • RESULTADOS ONCOLÓGICOS SIMILARES AL TTO. QUIRÚRGICO de ELECCIÓN • 95 – 100% Superv. Libre de Enf. a los 5 -10 años • 5% Recidiva local a los 10 años • MENOS MORBILIDAD • PRESERVACIÓN DE FUNCIÓN RENAL

  10. PAPEL DEL SEGUIMIENTO ACTIVO • Pocos estudios y solo retrospectivos • En cohortes muy seleccionada de pacientes • La mayoría sin biopsia • Seguimiento muy corto • No existe una definición común de ‘éxito terapéutico’

  11. Kidney

  12. HIFU DE TUMORES RENALES Experiencia de Vienna (Marberger BJU int 95:51, 2005) 16 pacientes 2 con signos radiológicos de ablación 14 con nefrectomía parcial subsiguiente 14/14 con tumor residual Experiencia de Oxford (Illing Br J Cancer 93:890, 2005) 10 pacientes 4/6 con signos radiológicos de ablación 1/4 sin tumor en biopsia posterior

  13. RFA PERCUTÁNEA (ablación por radiofrecuencia) Aprobada inicialmente por la FDA para tumores hereditario (VHL, Birdth Hodge Dubbe..) y posteriormente en 2002 para tumores esporádicos

  14. META-ANALISIS DE ABLACIÓN PERCUTÁNEA RFA CRIO crio lap. No. de estudios 30 10 18 No. de pacientes 914 339 1088 Tamaño tumoral medio cm 2,76 2,9 2,4 Edad media 68 66 65,4 Biopsia pre-tto./ %cancer 58% - 45% 70% - 47% 93% - 70% Complicaciones totales – mayores 11,3% - 4% 13,9% - 4% 12% - 3% Seguimiento medio meses 18,7 14 26 Persistencia tumoral en biopsia 15,5% 12% 4,9% Remzi Universidad de Viena

  15. ABLACIÓN EN RIÑONES ÚNICOS MUNVER SHINGLETON+JACOBSOHN CADDEDU TECNICA CRIO ABIERTA CRIO PERC RFA PERC PACIENTES 11 28 16 TAMAÑO TUMORAL 26 33 26 COMPLICACIONES 0 28% 25% SEGUIMIENTO meses 43 16 31 PERSISTENCIA tumoral 10% 23% 12% Adv in Urol ID 197324, BJU int 92:237,2003, Urology 89: 819,2007, Can J Urol 15:3980,2008

  16. ABLACION DE TUMORES RENALES • Técnica segura y con poca morbilidad en tumores periféricos de < 3 cm • Menos segura oncológicamente que la nefrectomía parcial • Es necesario un seguimiento estrecho de los pacientes, haciendo biopsia percutánea en caso de captación de contraste y no disminución de tamaño

  17. RFA percutánea Tumor renal < 3 cm Vigilancia oncocitoma Expectativa de vida oncocitoma Larga (< 70 años sin co-morbilidad) Media-corta (>70 años con co-morbilidad) Fuhrman 1-2 Fuhrman 3-4 Riesgo anestésico- quirúrgico bajo Riesgo anestésico- quirúrgico alto Carcinoma mal acceso por laparosc. cortical-accesible por laparoscopia Fácil acceso percutáneo Fuhrman 1 Tumorectomía abierta Tumorectomía laparoscópica Ablación laparosc. Crio o RFA RFA percutánea

  18. CONCLUSIONES • Diagnóstico de tumores renales es cada vez más precoz • La tumorectomía o nefrectomía parcial abierta es actualmente el tratamiento de elección para los tumores pequeños (< 4 cm) • La tumorectomía o nefrectomía parcial laparoscópica será el tratamiento de elección para los tumores pequeños en el futuro cercano • Las terapias mínimamente invasivas extracorpóreas o percutáneas jugarán un papel muy relevante en la siguiente década. • El tratamiento farmacológico encontrará su lugar como tratamiento adyuvante o neoadyuvante a los tratamientos mínimamente invasivos.

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