Le patient en détresse respiratoire en fin de vie

1. Le patient en détresse respiratoire en fin de vie Prise en charge et accompagnement Delabye Kathy Avec l’aide du Dr Vanderhofstadt Claire

2. Plan • Définition de la dyspnée • Signes de la dyspnée • Etiologie des dyspnées • Dyspnées chroniques à domicile • Liens entre dyspnée et anxiété • Crise d’angoisse et détresse respiratoire: liens • Les différentes approches de prise en charge et d’accompagnement • Cas vécus • Réussite d’une PEC à domicile SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

3. Définition de la dyspnée • La dyspnée est une sensation subjective d’une difficulté à respirer • La détresse respiratoire apparaît lorsqu’un des signes suivants s’y ajoute :  anxiété, polypnée, agitation + ou -,  de l’effort respiratoire, cyanose, sensation de mort imminente, etc. SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

4. Signes de la dyspnée Examen clinique primordial  caractéristiques dyspnée  diagnostic • Bradypnée inspiratoire (FR ≤ 16/min) + tirage + cornage  Dyspnée par obstruction (oropharyngée, laryngée, etc) • Bradypnée expiratoire + sibilances  Asthme • La polypnée (FR ≥ 20/min)  Atteintes pulmonaires ou pleurales SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

5. Signes de la dyspnée (suite) • La dyspnée de Cheynes-Stokes  Lésions encéphaliques ou diencéphaliques  Perturbations métaboliques sévères (coma hyperazotémique) • La dyspnée de Kussmaul (inspiration profonde - apnée - expiration profonde – apnée)  Acidoses : acidocétose diabétique SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

6. Etiologie des dyspnées La dyspnée : • Oropharyngée (rare): Cancers locaux , infections... • Laryngée : oedème de Quincke, corps étrangers, cancers, épiglottite, etc • Par obstruction trachéale : compression médiastinale et tumeurs trachéales, asthme • Par atteinte pulmonaire : infection, cancers, BPCO avec surinfection SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

7. Etiologie des dyspnées (suite) La dyspnée : • D'origine pleurale : pneumothorax, pleurésie • D'origine cardio-vasculaire : embolie pulmonaire, OAP • D'origine métabolique : acidose métabolique (diabète, insuff rénale...) • D'origine neurologique : atteinte des centres respiratoires ( Cheyne-Stokes, Kussmaul...) SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

8. Etiologie des dyspnées (suite) La dyspnée : • Atteinte des muscles respiratoires neurogène ou myogène • Anémie sévère • Douleurs thoraciques pariétales • Angoisse SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

9. Le patient en détresse respiratoire A domicile : dyspnées chroniques • Séquelles laryngées ou trachéales (chirurgie) • Poumon Fibroses pulmonaires , Pneumopathies interstitielles • Plèvre Séquelles pleurales , Epanchements pleuraux • Bronches Cancer , BPCO , Asthme à dyspnée continue • Paroi Maladies neuro-musculaires , Surcharge pondérale , Déformation (cypho-scoliose) • Vaisseaux pulmonaires HTA pulmonaire primitive ou post embolique • Autres SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

10. Le patient en détresse respiratoire •  résistance des voies aériennes • Sécrétions abondantes • Obstruction tumorale • Maladies antérieures : asthme • Faiblesse de la musculature respiratoire • Neuropathie : paralysie du phrénique , SEP • Cachexie • Myopathie SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

11. Le patient en détresse respiratoire •  de la demande ventilatoire • Acidose métabolique • Anémie • Hypermétabolisme : pyrexie, etc • Défaut de ventilation perfusion • Epanchement pleural, métastases • SVCS • Lymphangite carcinomateuse • Embolies pulmonaires • Insuff cardiaque et épanchement péricardique SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

12. Le patient en détresse respiratoire • Liens dyspnée  anxiété • Dyspnée  symptôme subjectif • Association avec l’anxiété en proportion variable • Anxiété touchant le patient et la famille/les soignants  évaluation anxiété des proches sur le patient • Dyspnée angoisse de mort (mourir c’est ne plus respirer) • Crainte de mourir « étouffé »  quasi universel • Anxiété  hyperventilation  aggravation dyspnée   crises de panique respiratoire • Aggravations de la dyspnée périodiques chez patients dyspnéiques et anxieux SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

13. Prise en charge et accompagnement Soigner et prendre soin SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

14. Prise en charge et accompagnement • Approche physique • Asseoir le patient • Relaxation • Kinésithérapie : exercices de contrôle de la respiration ou drainage bronchique Aussi :  l’entrée d’air en ouvrant par exemple une fenêtre, en utilisant un petit ventilateur SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

15. Prise en charge et accompagnement • Approche pharmacologique Traitement en fonction du contexte global  sévérité des symptômes  état général  acceptation du patient, etc. SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

16. Prise en charge et accompagnement • Approche pharmacologique(suite) Traitements en fin de vie 1/ Les opiacés •  polypnée • Patient pas encore sous morphine - 2,5 mg à 5 mg de sirop de morphine / 4 h - le soir : doubler la dose - adaptation dose fonction RR et soulagement obtenu - adaptation dose par pallier   de 30 % • Patient sous morphine (antalgique) -  dose analgésique de 30 % ! Morphine s/c = doses orales/2 / 4 h ( = ½ vie plasmatique) ou par pompe en continu SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

17. Prise en charge et accompagnement • Approche pharmacologique(suite) 2/ L’encombrement trachéo-bronchique • Aspiration bronchique • Scopolamine ®: injection s/c de 4 à 6 amp / 24 h ou en continu  action sédative et anticholinergique   sécrétions glandes exocrines + effet bronchodilatateur Si pas d’action sédative mais effets anticholinergiques Robinul ® (même dose que la scopolamine ®) SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

18. Prise en charge et accompagnement • Approche pharmacologique(suite) 3/ La corticothérapie Dyspnée : origine tumorale ou bronchospasmes • Pulmicort ® en aérosols • Médrol ® en IM , IV ou PO • Aacidexam ® en s/c ( amp 5 mg / ml ) • 16 mg Médrol ®↔ 5 mg Aacidexam ® 4/ Les anxiolytiques Benzodiazépines  Xanax ®PO , Valium ® PO / IV / IM , Temesta ® PO / IV / S/C , Dormicum® IV / S/C 5/ L’oxygénothérapie si hypoxie ( 6/ L’antibiothérapie :PO / IV / IM / S/C / Aérosols ) SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

19. Prise en charge et accompagnementButs des traitements 1/ Les opiacés • Buts •  de la demande en oxygène • Dilatation veineuse pulmonaire   HTP et IC • Dilatation veineuse périphérique   retour veineux et  congestion cardiaque • Ajuster la dose 2/ L’encombrement trachéo-bronchique • La scopolamine ® et le robinul ® • Buts • Effet anticholinergique  sécrétions bronchiques , sédation et amnésie avec la scopo • effet bronchodilatateur SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

20. Prise en charge et accompagnementButs des traitements 3/ La corticothérapie • Buts • Amélioration dyspnée en  œdème péri-tumoral ou bronchospasmes 4/ Les anxiolytiques • Les benzodiazépines • Buts • Effet anxiolytique • Relaxant musculaire • Sédatif SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

21. Prise en charge et accompagnement Approche psychologique • Ecouter • Expliquer • Rassurer • Garder ou restaurer un climat calme • Présence d’un proche ou soignant mais minimiser nombre de personnes présentes • Le patient est dans l’attente d’être respecté dans ses désirs et d’être accompagné dans ses choix SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

22. Prise en charge et accompagnement En général • Analyser et respecter les souhaits • Décès à domicile ou à l’hôpital • Somnolence ou éveil • Relativiser les propos • Conseiller l’entourage • Prendre l’air • Se reposer en mettant en place des aides • Ne pas culpabiliser • Aider dans les procédures administratives SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

23. Prise en charge et accompagnement En général Prévenir les épisodes de détresse respiratoire • Explications • Matériel • Prescriptions • Procédures/protocoles • Travail pluridisciplinaire • Travail de collaboration avec une URSP de l’hôpital SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

24. Prise en charge et accompagnement En général Explications importantes • Symptômes • Râles agoniques ou gasp • Effets médicamenteux Préparation de la phase ultime • Disponibilité médicale • Visite fréquente • Favoriser le contact, le toucher, la présence • Anticipation SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

25. Prise en charge et accompagnement La sédation active • Midazolam (dormicum®) en S/C ou IV • Stade très avancé • Souffrance insupportable pour le patient • évaluation et conclusions sur base de l’expertise médicale • Symptôme intolérable pour certains mais pas pour d’autres • Accord du patient, souvent à sa demande Parfois: proposer et expliquer raisons, objectifs, moyens • Effet réversible • Interruptions • Dans l’urgence  importance des prescriptions anticipées • Risque de mort au bout de la seringue SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

26. Cas n°1 : Mme A • BPCO au stade terminal • Oxygène en continu • Perte d’autonomie • Attitude agressive • Besoin de tout contrôler • En souffrance SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

27. Cas n°1 : Mme A • Perte d’autonomie  difficile • Attitude agressive  relativiser ses propos • Besoin de tout contrôler  heures de passage, téléphoner, etc. • Temesta • Morphine 2,5mg 2x/jour SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

28. Cas n°2 : Mr B • Hémiplégie droite + perte de la parole < AVC • Cancer pulmonaire • Encombrement bronchique • Désir : dormir • Scopolamine SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

29. Cas n°3 : Mr C • Myopathie • Trachéotomie • Assistance respiratoire • Aspirations endo-trachéales • Episodes d’encombrement /surinfection bronchique • Hospitalisation SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

30. Cas n°4 : Mme D • Cancer de la vessie en généralisation • Insuffisance respiratoire • Oxygène, temesta • Désirs de la patiente • Mise en place pompe morphine • Décès le soir • Mal vécu par la famille SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

31. REUSSITE D’UNE PEC ET D’UN ACCOMPAGNEMENT A DOMICILE • Disponibilité du médecin traitant 24h / 24 • Disponibilité des infirmières 24 h / 24 • Disponibilité du kinésithérapeute 24 h / 24 SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

32. REUSSITE D’UNE PEC ET D’UN ACCOMPAGNEMENT A DOMICILE • Nécessité d’une infrastructure • Bonne collaboration entre les différents intervenants • Importance du contact permanent entre différents prestataires, entre domicile et hôpital • Réunions de concertation • Suivi spontané et régulier parfois même après le décès du patient SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

33. REUSSITE D’UNE PEC ET D’UN ACCOMPAGNEMENT A DOMICILE • Travail de coordination • Matériel : aspiration des voies respiratoires, appareil d’aérosol , ventilation mécanique au long cours (VNI) respirateur oxygène , etc. • Importance de la vitesse de livraison du matériel • Collaboration avec la pharmacie SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

34. REUSSITE D’UNE PEC ET D’UN ACCOMPAGNEMENT A DOMICILE • Anticipation • Prévoir les « si nécessaire » • Prévoir les prescriptions médicales au cas où … • Expliquer aux différents intervenants : médicaments prévus pour soulager et non pour tuer… SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

35. « Ne jamais ramener l’approche de la personne aux aspects immédiats de son âge, de sa maladie ou de son handicap. Au-delà de son état de santé, la personne doit être reconnue dans son humanité, ses valeurs et ses droits. » Haute Autorité de Santé (2004) : L’accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches : recommandations

36. FIN