Maluliyet ve İşlev Kaybı Nedir? Göğüs Hastalıklarında Maluliyete Yaklaşım

1. Maluliyet ve İşlev Kaybı Nedir?Göğüs Hastalıklarında Maluliyete Yaklaşım Dr. Fatma Evyapan Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2. Çıkar Çatışması • Kongre desteği: ERS ve AAACI GSK Boehringer Ingelheim

3. Sunum Akışı • Tarihçe ve Tanımlamalar • Göğüs hastalıklarında maluliyet protokolü • Özel durumlar

4. Tarihçe • İlk maluliyet uygulaması 1920 ABD : • Batı Virginia’daki tünel işçilerinde • 1978’de tüm eyaletlerde • Türkiye’de 1946: • pnömokonyoz değerlendirilmesi • 1965 genelge • 1972 tüzük TTD Maluliyet Değerlendirme Rehberi

5. Impairment: İşlev bozukluğu • Dünya Sağlık Örgütü: • Anatomik, fizyolojik ve psikolojik yapılarda ya da işlevlerde herhangi bir anormallik ya da kayıp • Sosyal Güvenlik Kurumları: • Anatomik psikolojik ya da fizyolojik anormalliklerden kaynaklanan işlev bozukluğu • Tıbbi olarak kabul edilebilir klinik ya da laboratuar tekniklerle ortaya konulabilmeli AMA Guides 6th edt 2007

6. Maluliyet • AMA:Kişinin fonksiyonlarında bir bozukluk sonucu kişisel, sosyal ya da mesleğiyle ilgili gereklilikleri yerine getirmesindeki yetersizlik • DSÖ:Kişinin sağlıklı insanlar için normal kabul edilebilecek bir etkinliği yapabilmesinde ya da tamamlayabilmesinde engel oluşturan yetersizlik • Sosyal Güvenlik Kurumları:Kişinin kendisi için gerekli bir etkinliği tıbbi, fiziksel ya da mental yetersizlikler nedeniyle başlatamaması ya da başaramaması hali AMA Guides 6th edt 2007

7. Geçici Maluliyet • Geçici maluliyet: Uygulanacak tıbbi tedavi ya da girişimler sonrası en geç bir yıl içerisinde tamamen düzelme. Kazanç süresi 12 ay • Geçici maluliyet 6 ay daha uzatılabilir • Kalıcı maluliyet ödenmesine karar verilir • Tıbbi incelemeler uygunsa geçici maluliyet sonlandırılabilir AMA Guides 6th edt 2007 TTD Maluliyet rehberi 2005

8. Kalıcı Maluliyet • Kişinin erişebildiği en yüksek düzeydeki işlev kaybı olup stabil hale gelmiş ve bir yıl boyunca yapılan tıbbi tedavi ya da tedavisizi iyileşme olasılığı bulunmayan maluliyettir • Kalıcı kısmi maluliyet: Maluliyet o anki işlevlerini belli bir düzeyde (%33) azaltmaktadır. Bununla birlikte yapmakta olduğu işte temel gereklilikleri yerine getirebilmektedir • Kalıcı tam maluliyet: Kişinin o an yapmakta olduğu işin temel gerekliliklerini yerine getirememesi hali (objektif verilerle fonksiyonlarının 2/3’ünün kaybı) Gonzalez Arch Bronconeum 2008

9. Kalıcı Maluliyet • Mutlak kalıcı maluliyet: Kişinin hayatını kazanabileceği hiçbir işi kesin olarak yapamaması hali • Major maluliyet:Mutlak kalıcı maluliyeti olan kişinin günlük aktivitelerini yerine getirebilmesi için başkalarının yardımına gereksinim duyması • Engellilik (Handikap): Kişinin günlük hayattaki temel gereksinimlerini yerine getirememesi ve sosyal hayata katılamaması hali Gonzalez Arch Bronconeum 2008

11. Günümüzde Uygulanan Rehberler

12. Göğüs Hastalıkları Hekimlerinin Maluliyet Tayinindeki Rolleri • Altta yatan bir akciğer hastalığı nedeniyle işlerinin gerektirdiği performansı gösteremeyen hastalarda fonksiyonel değerlendirmeyi yaparak geçici ya da kalıcı maluliyet oranlarının belirlenmesi • Geçici maluliyetin erkenden saptanarak uygun bir biçimde ve erkenden tedavisi • Solunum sistemi yakınmalarıyla başvuran bir hastada bu yakınmanın bir meslek hastalığına ait olup olmadığının bildirilmesi • Maluliyet tayini ile ilgili hukuksal süreçlerde bilirkişi olarak rol oynayabilir • Daha ileri süreçler uygun işseçenekleri konusunda yol göstermek TTD Maluliyet rehberi 2005

13. Maluliyet Taleplerinin Kaynakları • Hekim: tedavi programının bir parçası olarak • İşçi : maluliyet tazminatından yararlanmak için • Yetkili maluliyet değerlendirme kurulu • Mahkeme: konsültasyon amacıyla • Meslek hastalıklarıyla ilgili özel bir şirket: konsültasyon amacıyla Gonzalez Arch Bronconeum 2008

14. Göğüs Hastalıkları Hekimi • Yansız • Objektif olmalıdır • Mümkünse hastayı belli bir süreden beri takip eden bir hekim olmalıdır Gonzalez Arch Bronconeum 2008

15. Solunumsal Maluliyet Değerlendirme Protokolü • Değerlendirmeyi isteyen kurumun açıkça belirtmesi • Anamnez: Kişisel yakınmalar, mesleki ve çevresel • Fizik Muayene • Laboratuar testleri • Ekstrapulmoner, rutin biyokimya, hemogram • EKG TTD Maluliyet rehberi 2005

16. Solunumsal Maluliyet Değerlendirme Protokolü • Pulmoner Testler • Akciğer grafisi • Solunum Fonksiyon Testleri • Diffüzyon kapasitesi • Arter kan gazları (gerektiğinde) • Egzersiz testleri • Teşhis • Yorum TTD Maluliyet rehberi 2005

17. Akciğer Grafisi • Bulgular fonksiyonel kayıpla korelasyon göstermemekte • Akciğer grafisi normal olanların %40’ında akciğer fonksiyon testlerinde bozulma bildirilmiştir • Akciğer grafilerindeki anormalliklerle solunum fonksiyon bozukluğu aynı ağırlıkta bulunmayabilir.

18. Maluliyetin Akciğer Fonksiyonları ile Değerlendirilmesi • Fonksiyonel bozukluğun değerlendirilmesinde birinci basamak spirometredir. • Kolay uygulanabilir • Rahat yapılabilir • Patolojiyi geniş bir çerçeveden verir • Kooperasyon • Deneyim • Tekrarlanabilir • FEV1 • FVC • FEV1/FVC • Diffüzyon

19. Egzersiz Testleri • Klinik,spirometrik ölçümlerle netlik kazanamayan olgular • Spirometreye tam uyum sağlamayan olgular • Semptomların ağırlığıyla fonksiyonların korele olmadığı durumlar • SFT değerlerinin normal olmasına rağmen diffüzyon bozukluğu

20. Solunumsal Etkilenmeye Göre Maluliyet Derecesi AMA 6th edt 2007

21. Solunumsal Etkilenmeye Göre Maluliyet Derecesi ATS: Am Rev Respir Dis 1986; 126: 943

22. Maluliyet ve İşlev Kaybını Yorumlarken Göz Önüne Alınması Gereken Faktörler • Sübjektif semptomlar: • Dispne: Sübjektif ağrı gibi stres yükünü arttırır • Buna karşın obejktif değerlendirilmesi zor Cotes Bull Physiopathol 1975

23. Maluliyet ve İşlev Kaybını Yorumlarken Göz Önüne Alınması Gereken Faktörler • Eğitim durumu ve motivasyon • Yaş • İş yerindeki faktörlerin ağırlaştırıcı etkisi • Toz, duman, buhar, gaz maruziyeti Morgan Chest 1979;

24. Tanı ve Hastanın Bilgilendirilmesi • Hastalığın tanısı konulduğunda hastanın da onayı ile hekim kalıcı maluliyet için işlemlerini başlatabilir • Daha sonraki süreçte göğüs hastalıkları hekimlerinin rolleri sınırlı Gonzalez Arch Bronconeum 2008 44:204

25. Yorum ve Raporlama • Saptanan patolojinin kişinin çalıştığı işle ilgisi • Saptanan patolojinin geçici mi yoksa kalıcı mı olacağının yorumlanması • Mevcut patoloji ile kişinin çalıştığı işte ya da başka bir işte çalışmayı sürdürüp sürdürmeyeceğinin belirtilmesi • Tedavi ve prognoz hakkında görüşün sunulması TTD Maluliyet rehberi 2005

26. Astımda Maluliyet Değerlendirilmesi • Genellikle geçici ya da kısmi maluliyet söz konusudur. • Hastalığı alevlendiren faktörler önlenmiş • Hasta optimal tedavi altındayken • En az 1 hafta ara ile üç farklı ölçümün sonuçlarına göre değerlendirme yapılması gerekir Gonzalez Arch Bronconeum 2008

27. Astımda Solunumsal Etkilenme ve Maluliyet Derecesi ATS Am Rev Respir Dis 1993. 147: 1056

28. Akciğer Kanseri • Hastanın sağlık durumu ve yaşam beklentisi temel • Tümörün evresi, persistensi • Hafif efor yapamayacak hastalar: • Karnofksy < 80 • Hastalık evresi >2 • Pnömonektomi olmuş • Kemoterapi alan • Mesleki anamnez olası karsinojen maruziyeti Becklake Am Rev Respir Dis 1988; 137: 1505

29. Uyku Apne Sendromu • Dikkat gerektiren işlerde çalışması sakıncalı hastalar: • Tedaviye rağmen AHI : 10-20/saat Gonzalez Arch Bronconeum 2008

30. Tıbbi anamnez Mesleki anamnez Fizik muayene Akciğer grafisi HRCT Hastalığın tanısı Spirometri Dlco Kco Akciğer volümleri Bronş hiperreaktivitesi Pımax, PEmax İşlev bozukluğunun tayini Hafif orta bozulma ve beraberinde semptomlar Normal, hafif bozulma Ağır bozukluk Egzersiz testleri Vomax ml/m/kg Mesleki maluliyet Maluliyet yok 25-20 20-15 Uygun bir işte çalışabilir 15 Gonzalez Arch Bronconeum 2008

31. Fonksiyon, Maluliyet ve Sağlıkta Ortak Bir Dile Doğru: ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health)

32. ÖZETLE • Maluliyet talepleri günümüzde gittikçe artmaktadır • Maluliyet tayini oldukça karışık medikal, legal ve sosyal boyutları olan bir süreçtir • Değerlendirmeyi yaparken adil ve tarafsız olmak esastır • Göğüs hastalıkları hekiminin maluliyet tayinindeki rolü : • Solunum sistemi hastalığı nedeniyle kalan fonksiyonlarının işini sürdürebileceğine engel olup olmayacağının tayini • Mesleki akciğer hastalığı söz konusu olduğunda buna bağlı fonksiyonel etkilenme olup olmadığı ve bunun derecesinin belirlenmesi • Fonksiyonel bozukluğunun kalıcılığı ve buna yol açan hastalığın tedavisi ve prognozu hakkında görüş bildirmek

33. Teşekkür Ederim