Ath rome,patient polyvasculaire

1. Ath�rome,patient polyvasculaire M.Boucelma Service de M�decine interne, C.H.U B.E.O 31 Janvier 2008

2. Objectifs (1) Ath�roscl�rose: - Conna�tre les bases physiopathologiques. - Conna�tre quelques donn�es �pid�miologiques sur l�ath�roscl�rose et des diff�rents facteurs de risque vasculaire.

3. Objectifs (2) Approche du patient polyvasculaire: - Conna�tre la fr�quence des diff�rentes l�sions vasculaires du patient polyvasculaire - Savoir quel bilan syst�mique envisager chez un patient claudicant . - Savoir pourquoi et comment utiliser les antiagr�gants plaquettaires au cours de la maladie ath�romateuse.

4. D�finition En 1958 l'Organisation Mondiale de la Sant� d�finissait l'ath�roscl�rose comme : " Une association variable de remaniements de l'intima et de la m�dia des art�res de gros et moyen calibre. Elle constitue une accumulation focale de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissus fibreux et de d�p�ts calcaires.

5. Ath�rog�n�se

10. �volution

11. �volution progressive(1) Progression: - augmentation de la composante lipidique et de la matrice extra�. - incorporation de materiel thrombotique. - cons�quence: st�nose , hypoperfusion d�organe. Remodelage:

12. �volution aigu�(2)

13. Ath�rome , pathologie multifocale(1).

14. Ath�rome , pathologie multifocale(2) Si�ge �lectif de ces l�sions = bifurcations. Processus plurifocal, atteinte polyvasculaire Patient polyvasculaire. Atteinte d�un territoire recherche syst�matique d�autres localisations.

15. S�miologie Atteinte coronaire: angor, IDM. L�sions carotidiennes:AVCI ,AIT. Aorte Abdominale: An�vrysme(AAA) Atteinte des art�res des membres inf�rieurs:AOMI Atteinte ath�romateuse des art�res r�nales: st�nose des AR (HTA r�novasculaire). Localisations aux art�res digestives(tronc coeliaque, art�res m�sent�riques sup et inf): angor m�sent�rique, infarctus m�sent�rique

17. Ath�rome , Pronostic Pronostic: D�c�s cardio/c�r�brovasculaires. Bilan d�extension syst�matique: - Trt �lectif des l�sions n�cessaires. - Prise en charge du risque cardiovasculaire.

18. �pid�miologie. AVC: -Incidence 136/100.000/an. - 3�me cause de mortalit�. - 1�re cause de handicap. IDM: -Incidence,233/10.000/an chez l�homme. 37/100.000/an chez la femme. - 1�re cause de mortalit� cardiovasculaire. AOMI: - Incidence de la claudication:200/100.000/an - Age de survenue retard� de 10 ans chez la femme.

19. Principaux facteurs de risque CV Facteurs non modifiables: - Age -Sexe masculin - ATCDS d�accidents CV pr�coces. -ATCDS personnels d��v�nements cardio ou c�r�brovasculaires Facteurs modifiables: - HTA - Tabagisme - Elevation du CT et du LDL. - Baisse du HDLc - Diab�te ,IRC, SM -Ob�sit� abdominale - S�dentarit� -HVG -Prot�inurie.

21. Principes de prise en charge d�un patient polyath�romateux(1) Prise ne charge des facteurs de risque. Bilan d�extension de la maladie ath�romateuse. Prise ne charge sp�cifique de certaines localisations asymptomatiques: - AAA ou an�vrisme d�un autre territoire. -St�nose carotidienne. -St�nose coronarienne.

22. Principes de prise en charge d�un patient polyath�romateux(2) Prise en charge des complications: - Pouss�e hypertensive. -Rupture d�an�vrysme aortique /dissection. -Isch�mie aigu� d�un membre. -Infarctus du myocarde. -Embolie de cholest�rol. Surveillance de l�efficacit� du traitement et de l�observance.

23. Cas cliniques

24. Cas clinique n�1 Un homme de 55 ans vous est adress� par la m�decine du travail car sa pression art�rielle est anormalement �lev�e. Il est asymptomatique sur le plan cardiovasculaire. Tabagisme:1 paquet/j depuis l��ge de 20 ans Pds 78 Kg/1,78, P.A � 164/100 mmHg. Biologie: Cl Cr � 81 ml/mn, K=3,8 meq/l Na= 140 meq/l, Glyc�mie=5,5mmol/l

25. Question 1 Vous d�cidez de: Traiter l�HTA. Faire un bilan �tiologique. De faire un profil tensionnel afin de la classer et traiter. Faire un bilan de retentissement de cette HTA.

26. R�ponse 3. Vous mesurez sa pression art�rielle � l�occasion de visites r�p�t�es sur plusieurs semaines et ses chiffres varient entre 158/98 et 168/104 mm Hg. Vous prescrivez un inhibiteur de l�enzyme de conversion de l�angiotensine. Cliniquement le m�dicament semble tol�r� et agir efficacement sur les chiffres de pression art�rielle (138/86 mm Hg) et qu�un bilan biologique pratiqu� 15 jours apr�s l�introduction de cette mol�cule montre une cr�atin�mie � 120 �mol/l (clairance : 68 ml/min).

27. Question 2 Vous maintenez le traitement. Vous associez un diur�tique. Vous associez un �bloquant. Vous arr�tez le traitement.

28. R�ponse 4 vous arr�tez l�inhibiteur de l�enzyme de conversion . Une augmentation de plus de 20 � 30% de la cr�atinine plasmatique doit faire arr�ter l�IEC ou l�ARA-II.

29. Cas clinique n�2 Un patient de 65 ans, droitier, tabagique et hypertendu non trait�, vient de pr�senter un d�ficit moteur brachio-facial droit associ� � une aphasie. Il vous consulte: le d�ficit moteur brachio-facial droit et l�aphasie ont r�cup�r� en quelques minutes avec un examen neurologique normal . l�IRM enc�phalique r�alis�e en urgence est consid�r�e comme normale

30. Le diagnostic d�un accident isch�mique transitoire (AIT)vous para�t : Tr�s Appropri� Appropri� Neutre Inappropri�

31. R�ponse 1. la nouvelle d�finition de l�AIT correspond � un �pisode bref de dysfonction neurologique d� � une isch�mie focale c�r�brale ou r�tinienne dont les sympt�mes cliniques durent moins d�une heure, sans preuve d�infarctus aigu � l�imagerie

33. R�ponse 1: Un accident isch�mique transitoire, probable.

34. Question 3: Quel(s) examens vous paraissent appropri�s? 1.Un scanner c�r�bral. 2. Une IRM c�r�brale. 3. Une �chocardiographie. 4.Un �cho doppler des axes � destin�e enc�phalique.

35. R�ponse 2+3+4:

36. Question 4: Vous compl�tez votre exploration par une angiographie des axes carotidiens qui confirme les donn�es de votre �chodoppler. Quelle sera votre attitude? - Confier le patient au chirurgien pour un geste de revascularisation. - Correction des FDRCV . - Surveillance seule. - a+b.

37. R�ponse a Chirurgie carotidienne par endart�riectomie.

38. Cas clinique n�3 Un homme de 74 ans se plaint d�une douleur du mollet gauche � la marche depuis 3 semaines environ. Il est oblig� de s�arr�ter au bout de 200 m�tres. -Il fume 1 paquet de tabac/jour depuis l��ge de 20 ans.  -Ses ant�c�dents se r�sument � des lombalgies et � une appendicectomie.  -Une mesure r�cente de la glyc�mie � jeun montre un r�sultat � 1,65g/l (9,07mmol/l). Le patient mesure 1,75m et p�se 92kg, sa pression art�rielle est de 150/60mm Hg aux deux bras.

39. Question Cette douleur est d�origine: veineuse. Art�rielle. Neurologique. art�rielle et neurologique.

40. R�ponse La s�m�iologie est �vocatrice d�une claudication art�rielle des membres inf�rieurs.

41. L�examen clinique: - � gauche tous les pouls p�riph�riques sont per�us alors qu�� droite seul le pouls f�moral est retrouv�. -Vous portez le diagnostic de l�sions art�rielles f�moro-poplit�es droites responsables d�une art�riopathie des membres inf�rieurs.

42. Question Pour confirmer le diagnostic vous demandez directement la r�alisation d�une art�riographie des membres inf�rieurs. Votre choix est: Est parfaitement justifi�e dans le contexte clinique . Peut �tre propos�e compte tenu de l�option th�rapeutique choisie. N�entra�ne aucun pr�judice pour le patient �. Est totalement d�conseill�e

43. R�ponse L�art�riographie est un examen invasif, � vis�e pr�op�ratoire. Elle ne doit jamais �tre pratiqu�e � titre diagnostique.