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循环系统疾病

循环系统疾病. 哈尔滨医科大学护理学院 内科护理教研室 林 平. 病例讨论. 病史摘要. 李 x ，男， 48 岁，恶心、呕吐、上腹部不适 1d 入院。询问病史，病人于发病前一晚上进食大量海鲜，且饮白酒 300ml ，餐后感到腹胀不适，自服 “ 环丙沙星 ” 、吗丁啉等药物，继续与同事玩牌。期间呕吐数次，呕吐物为当餐进食的胃内容物，量少，无腹泻。凌晨病人上腹疼痛加重、 胸闷， 遂来院就诊。. QUESTION?. 根据目前所获病史资料，对病人的初步印象诊断是什么？ 还需进一步询问哪些情况或者采取哪些检查 ?. 病史摘要.

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Presentation Transcript

  1. 循环系统疾病 哈尔滨医科大学护理学院 内科护理教研室 林 平

  2. 病例讨论

  3. 病史摘要 李x，男，48岁，恶心、呕吐、上腹部不适1d入院。询问病史，病人于发病前一晚上进食大量海鲜，且饮白酒300ml，餐后感到腹胀不适，自服“环丙沙星”、吗丁啉等药物，继续与同事玩牌。期间呕吐数次，呕吐物为当餐进食的胃内容物，量少，无腹泻。凌晨病人上腹疼痛加重、胸闷，遂来院就诊。

  4. QUESTION? • 根据目前所获病史资料，对病人的初步印象诊断是什么？ • 还需进一步询问哪些情况或者采取哪些检查?

  5. 病史摘要 既往史：高血压、高胆固醇病史6年。 否认胃病、肝病史。 体格检查：T38.5℃ P54次/分 R18次/分 Bp112/60mmHg。 表情痛苦，体形肥胖，心肺检查无明显异常。腹部检查未发现阳性体征。

  6. 社会心理状况及日常生活形态： 日常生活不规律，经常工作到凌晨1点，睡 眠5-6h/d，睡眠不深，喜欢高脂饮食，常饮酒、 吸烟。 病人大学文化，公司部门主管，性格外向，易沟通。虽高血压、高胆固醇病史6年，但未重视治疗。病人无医疗费用顾虑，但担心疾病复发与出院后工作活动受限。

  7. 心电图

  8. 实验室检查 WBC12.7X109，大便常规（-），血清心肌酶血清酶检查：CK 386U／L，CK—MB40l U/L。 • 心电图： 窦性心动过缓，ST II、III、aVF弓背向上抬高1.2-1.5mV，T波倒置。

  9. QUESTION? • 病人的临床诊断是什么？发病原因？ • 如何解释该病人出现与体温不符的缓慢心率?

  10. 临床诊断 • 急性下壁心肌梗死(AMl)。 • 依据： 虽然该病人胸痛并不典型，但心电图检查：ST II、 III、aVF弓背向上抬高1．2--1．5mV；血清酶检查：CK 386U／L，CK—MB40l U/L。

  11. 心肌梗死病人的护理 Myocardial Infarction, MI

  12. 定义 myocardial infarction 心肌梗死是心肌的缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血。分为ST段抬高性心肌梗死和非ST段抬高性心肌梗死。

  13. 一、护理评估 病史 1 了解病人此次心绞痛发作的特征，有否先兆症状，并与以往心绞痛发作相比较，尤其是其剧烈程度、持续时间，有无伴随症状，是否有心律失常、休克、心力衰竭等；

  14. 心肌梗死的临床特点 • 疼痛特点 • 胃肠道症状 • 全身症状 • 心律失常

  15. 了解既往有无高脂血症、高血压、糖尿病及心绞痛发作史；有无家族史；了解病人的生活习惯，有无摄入高脂饮食、吸烟等不良生活习惯。了解既往有无高脂血症、高血压、糖尿病及心绞痛发作史；有无家族史；了解病人的生活习惯，有无摄入高脂饮食、吸烟等不良生活习惯。

  16. 　 生命体征，心率多增快，也可减慢，心律不齐；心音变化，有无奔马律 心脏杂音及肺部罗音等；除急性心肌梗死早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压下降。 身体评估 2

  17. 辅助检查 3 心电图 血清心肌坏死标记物增高 心理社会状况 4

  18. 心电图特征性改变 • 急性期在面向透壁心肌坏死区的导联可见宽而深的Q波（病理性Q波），ST段呈弓背向上抬高，T波倒置； • 在背向心肌坏死区的导联则出现相反的改变，即R波增高，ST段压低和T波直立并增高。

  19. EKG Changes

  20. 急性心肌梗死心电图演变过程

  21. 心肌梗死的定位诊断

  22. V1、V2、V3导联 示前间壁心肌梗死

  23. II 、III、 aVF导联 下壁心肌梗死

  24. V1-V5导联 广泛前壁、高侧壁心肌梗死

  25. 血心肌坏死标记物 心肌酶 起病 高峰 恢复 CK-MB 4h 16~24h 3~4d CK 6h 24h 3~4d AST 6~12h 24~48h 3~6d cTnI或 3~4h 11~24h 7~10d cTnT 3~4h 24~48h 10~14d 肌红蛋白 2h 12h 24~48h

  26. 护理诊断和医护合作性问题 • 疼痛 • 活动无耐力 • 有便秘的危险 • 恐惧 • 潜在并发症 ： 心力衰竭 心律失常 心源性休克

  27. 护理目标 • 病人主诉疼痛减轻或消失。 • 活动耐力增强。 • 焦虑、恐惧心理解除。 • 不出现并发症或病人的并发症能被及时发现和处理。

  28. 案例中病人目前主要存在哪些护理问题? • 自理缺陷:与医源性限制有关。 • 知识缺乏:与缺乏指导有关。 • 体温过高:与坏死心肌细胞吸收热有关。 • 焦虑:与担心疾病的预后有关。 • 睡眠型态紊乱：与生活不规律有关。 • 有便秘的危险：与卧床、进食少有关。 • 潜在并发症

  29. 护理措施及依据 • 休息与饮食 • 氧气吸入 • 心理护理 • 止痛 1．疼痛的护理

  30. 2、制定合理的活动与休息计划 • 活动时的监测：出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动： ①胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐； ②心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分或血压变化超过20mmHg；心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmHg。

  31. 3．心肌再灌注的护理　 （1）冠脉介入治疗（PCI）。 （2）冠脉急诊搭桥手术。 （3）溶栓疗法。

  32. 介入治疗

  33. 冠脉急诊搭桥手术

  34. 溶栓的途径： • 冠状动脉内溶栓 • 主动脉根部溶栓 • 静脉溶栓

  35. 4.心律失常的监测及护理　 严密进行心电监测，发现频发室性期前收缩，多源性的、成对的、呈R on T现象的室性期前收缩或严重的房室传导阻滞时，应立即通知医师，遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停搏的发生。

  36. 5.心力衰竭的护理

  37. 6.心理护理

  38. 健康教育 • 应指导病人改变不良生活方式。 • 教会病人定期检测脉搏和了解异常症状、体征，若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸酯制剂疗效较差时，应及时就医。 • 建议病人出院后进行康复治疗。

  39. 护理评价 • 病人心前区疼痛减轻或消失。 • 焦虑和恐惧情绪减轻或消失。 • 活动耐力增强。 • 无严重并发症发生，或能及时发现和处理并发症。

  40. 心肌梗塞接连带走仨笑星 全民掀起护"心"保卫战

  41. QUESTION? 1.就病人存在的护理问题，护士首先采取哪些护理措施? 2.该病人收入CCU病房后，即刻给予溶栓治疗：尿激酶(UK)，1500 000U／30min，静脉滴注。护士该如何配合此项治疗?

  42. 病人目前出现了新的护理问题，即潜在并发症(出血、心律失常等)：与溶栓治疗有关病人目前出现了新的护理问题，即潜在并发症(出血、心律失常等)：与溶栓治疗有关 • 应采取哪些护理措施？

  43. (1)预防出血 ①治疗前建立2—3个静脉通道，以防溶栓过程中出血； ②避免在不容易采取压迫止血的部位进行穿刺； ③避免不必要的动、静脉穿刺或肌注； ④必须进行时，延长穿刺部位按压时间； ⑤留置套管针，避免静脉取血时反复穿刺； ⑧在溶栓期间及溶栓后24h内避免中断动/静脉通道。

  44. (2)溶栓开始后2h内每30 min记录18导联心电图。备好临时起搏器及除颤仪，以防恶性心律失常。 • (3)治疗的24h内，每0．5h测1次生命体征；遵医嘱查凝血时间、血型及配血；注意观察内脏出血的征兆，评估出血量，并报告医生。

  45. (4)评估溶栓效果： • 以下指标提示溶栓有效： • 2h内胸痛基本缓解； • 2h内抬高的ST段回降＞50％； • 2h内出现再灌注性心律失常； • 心肌酶峰值提前。

  46. NO! 病人入院后经积极治疗护理，现一般情况良好，无胸闷不适，生命体征平稳。护士鼓励该病人在床边活动，但病人则有些担心，如何解释?

  47. 待病人病情平稳后，护士如何开展健康教育？

  48. 课后小结 • 概念 • 护理评估：※临床表现 • 辅助检查：※典型心电图 ※心肌酶学 • ※护理诊断 • ※护理措施 • 健康教育

  49. 思考题 • 稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛的疼痛特点有什么不同？ • 餐后心绞痛的意义及发生机制是什么? • 判断溶栓是否成功的指征有哪些？ • 前壁、下壁心肌梗死分别易发生哪种心律失常？

  50. 如何指导病人正确服用硝酸甘油含片? • 如何预防心绞痛复发? • 心肌梗死常见的护理诊断有哪些？

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