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复旦大学附属妇产科医院 叶旭萍 邵珺

复旦大学附属妇产科医院 叶旭萍 邵珺. 胎儿窘迫 Fetal Distress. 病例 1.

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复旦大学附属妇产科医院 叶旭萍 邵珺

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Presentation Transcript

  1. 复旦大学附属妇产科医院叶旭萍 邵珺 胎儿窘迫Fetal Distress

  2. 病例1 • 祝xx， 28岁 住院号：495623 入院时间：2010-6-15G1P0 孕39+2周，自觉胎动减少1天入院。平素月经规则，14 7/30天，LMP：2009-9-13，EDC：2010-6-20。停经35天尿HCG(+)。早孕反应轻，孕早期无见红。孕4月余自觉胎动至今。孕12+6周我院建卡产检。D筛查、B超大排畸、OGTT等检查未见明显异常。孕妇昨下午始自觉胎动减少，减少原1/3，,今来院产检，门诊行NST无反应，故以“胎儿窘迫？”收入院。既往体健，无肝炎结核等传染病史，无手术外伤史，无药物过敏史0-0-0-0

  3. 病例1 体格检查 • T:37℃ P:80次/分 R:19次/分 BP:110/70mmHg • 一般情况：营养好，无贫血貌，无浮肿，皮肤粘膜无黄染 • 胸部：心肺（-） • 腹部：肝脾肋下未及，压痛（-），腹圆隆，10分钟无宫缩，头位，FHR：135bpm，FM(+),腹围：95cm，宫高:36cm,胎儿估计：3400g • 骨盆测量：IS:25cm，IC:27mm，EC:20cm，IT:8.75cm • 阴道检查：宫颈质软，容受60%，居中，宫口未开，S-3，评分5分。 辅助检查 • B超（2010-6-15）：胎儿数：1，胎方位：LOA， BPD-HC-AC-FL:97-329-338-74mm,胎盘后壁：厚度：39mm，胎盘成熟度：IIIa；羊水指数：26-39-47-37mm，AFI 149mm；彩色多普勒显像：心腔内见彩色血流。诊断提示：单胎，头位，胎儿存活。

  4. Bishop宫颈成熟度评分法 满分为13分，对评分低于7分者，应先促宫颈成熟治疗

  5. 诊断？ 1.G1P0孕39+2周，LOA，未临产 2.胎儿窘迫？

  6. 鉴别诊断 • 1.NST假阳性：胎儿睡眠周期或孕妇使用镇静药等可出现假阳性，可延长监护时间、声刺激，或行OCT等进一步明确。 • 2.胎儿窘迫：孕妇可有胎动减少或消失，电子监护异常：NST持续40分钟无反应，变异消失、反复晚期或变异减速，心动过缓/过速，正弦波。OCT：阳性。生物物理评分：<3分。

  7. 处理 1.复查NST 2.完善检查

  8. 处理2 该病人40分钟NST无反应，下一步处理？ 人工破膜术：羊水清-定期复查胎心监护； 羊水I-II，行OCT； 羊水III，行CS

  9. 该病人人工破膜：羊水I°，行OCT

  10. OCT 1a

  11. 处理3 急诊行子宫下段剖宫产术，娩出一男活婴，3300gApgar评分：9-9

  12. 急性胎儿窘迫处理 • 一般处理：左侧卧位，吸氧： • 病因治疗：宫缩过频：停催产素、硫酸镁抑制宫缩； 脐带脱垂：上推胎头防止脐带受压 • 尽快终止妊娠：宫口开全，双顶径位坐骨棘平面以下——阴道助产； 宫口未开全——剖宫产 • 同时做好新生儿窒息抢救准备

  13. 慢性胎儿窘迫处理 • 一般处理：左侧卧位、定期吸氧、治疗妊娠合并症及并发症； • 期待治疗：孕周小、存活率低——延长胎龄、促胎肺成熟后终止（根据新生儿科水平） • 终止妊娠：近足月

  14. 图1：正常的胎心监护曲线 胎心监护（cardiotocograpgy, CTG）

  15. ACOG.2009.7 胎心电子监护指南

  16. 二、主要指标 • 内容 • 宫缩 • 基线 • 变异性 • 加速 • 减速

  17. 宫缩 • 宫缩频次： • 单位：10分钟内的宫缩次数 • 方法：检查30分钟，取其平均值。 • 强度 • 收缩/舒张的持续时间 • 分类 • Normal： • <=5次/10min，over 30min • Techysystole: • >5次/10min, over 30min

  18. FHR基线（Baseline） • 胎心率变化的平均值（要求最小刻度为5bpm）， • 要求 • 时间要求10分钟以上的监护。 • 在10分钟的片断中，至少有2分钟的稳定。 • 除外: • —胎心率的加速或减速 • —特殊的胎心率变化 • —胎心率基线变化在25次以上

  19. 基线 • 正常（Normal） • 110–160 bpm • 心动过速（Tachycardia） • FHRB>=160 bpm • 心动过缓（Bradycardia) • FHRB<110 bpm

  20. 短期变异图形 图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以测量(t为两次相邻R波间的时间间隔)

  21. 长期变异图像 图示胎心率长期变异，表现为胎心率在125次/分至135次/分间变化

  22. 基线变异性 • 消失——Absent • —振幅~ 0 bpm • 低——Minimal • —<=5bpm • 中——Moderate (normal) • —振幅 6–25 bpm • 高——Marked • —振幅>25 bpm

  23. 加速 • FHR突然加速，从开始到定点<30s • 加速 • >32w，加速>15bpm，持续时间>15s，但<2min • <32w，加速>10bpm，持续时间>10s，但<2min • 延长加速（prolong acceleration) • 持续时间 2 -10min • 基线变化 • 持续时间 >10min

  24. 早期减速 • 对称的、逐渐的减速，与宫缩同时恢复。 • 逐渐下降：开始到最低点的时间>30s • 下降的幅度：从开始到最低点的距离 • FHR最低点与宫缩的峰在同一时间 • 大部分情况下，起点、顶点和恢复同步 • 对称、逐渐、同步

  25. 晚期减速 • 对称、缓慢下降，与宫缩有关 • 缓慢下降，从开始到最低点>30s • FHR的顶点比宫缩的顶点延缓 • 一般情况下，开始、下降、顶点、恢复均延缓。 • 对称、缓慢、延缓

  26. 变异减速 • 突然的减速——开始到顶点的时间<30s • 下降的幅度大——>15bpm • 持续时间长—— >15s，but <2min • 不同步——与宫缩有关，但在后续的监护中不一致

  27. 变异减速

  28. 延长减速Prolonged deceleration • 胎心率出现低于基线的明显降低。 • 减速幅度大于等于15BPM，持续长于等于2分钟，短于10分钟。 • 如果持续时间常于等于10分钟，则为基线变化。

  29. 正弦波图型Sinusoidal pattern FHR基线出现明显，平滑，正弦波样波动，频率为每分种3－5次，持续20分钟或以上。

  30. CTG 的 诊 断 标 准 • 产 科 国 际 联 合 会 ( International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) 把 CTG 的 结 果 分 成 正 常、 可 疑 和 异 常 三 类。 • 正常波形：胎儿健康 • 可疑波形：需要继续观察和进一步检查明确诊断 • 病理波形：要求根据临床作相应的处理或终止妊娠

  31. 三、分类 • I类（Category I）—normal • II类（Category II）—inditerminate • III类（Category III）—abnormal • 解读： • II类代表不确定 • 仅代表当时的胎儿酸碱状态 • 以后可变，影响因素：临床处理和状态

  32. I类——Normal • 特点 • 基线： 110–160bpm • 基线变异性中等 • 加速：可有/可无 • 变异减速：无 • 晚期减速：无 • 早期减速:可有/可无 • 临床意义 • 表示当时胎儿酸碱平衡 • 常规检查即可

  33. III类——Abnormal • 特征 • 变异性消失合并以下情况： • 反复晚期减速 • 反复变异减速 • 心动过缓 • 正弦波 • 临床意义 • 酸中毒 • 需要紧急评估、处理 • 紧急处理： • 吸氧、改变体位、停止宫缩剂、治疗低血压、治疗心动过速…… • 如果以上处理无效，及时终止妊娠

  34. II类——indeterminate • 包括所有非I、非III类的图谱 • 胎心率基线： • 心动过缓但变异性正常 • 心动过速 • 基线变异性 • FHRV<5bpm • 变异性消失，不伴反复出现的减速 • 变异性过大 • 加速 • 刺激后仍缺乏加速 • 周期性或偶发性减速： 　　－反复出现变异减速伴基线变异减小或正常。 　　－减速延长，大于2分钟，小于10分钟。 　　－反复晚期减速，但基线变异正常。 　　－变异减速伴恢复时间延长，减速幅度过大，肩峰征出现。

  35. II类——临床意义 • 不能预测胎儿缺氧和酸中毒。尚无足够的证据说明是I类还是III类 • 需要评估-继续监测-再评估 • 结合临床，综合判断 • 结合其他方法，如BBP、Dopple、内监护

  36. 如果胎心变异减小或消失伴自发加速消失，我们可采用如下方法刺激胎儿，诱导胎动：如果胎心变异减小或消失伴自发加速消失，我们可采用如下方法刺激胎儿，诱导胎动： －胎儿头皮取样 －胎儿头皮钳夹 －声波刺激 －数码头皮刺激 • 后两者有创性小，较多采用，若刺激之后能诱导出胎心率加速，证明胎儿酸中毒可能性小，产程可继续。 • 胎儿头皮刺激已逐渐取代胎儿头皮PH值或乳酸水平测定用来评估胎儿状态。

  37. 五、宫内复苏（intrauterine resuscitation） • 阴道检查 • 排除脐带脱垂、宫颈扩张过快、胎头下降过快 • 改变体位，左（右）侧卧位，缓减下腔静脉压迫。 • 监测孕妇血压，特别是麻醉镇痛的患者。 • 吸氧 • 评估宫缩，以防宫缩过强 • 停止宫缩剂 • 宫缩抑制剂（？）

  38. 宫内复苏（2） • 变异减速 • 羊膜腔内注射液体 • 可降低VD的发生率 • 麻醉导致的孕妇低血压 • 补液，补充血容量 • 麻黄素

  39. 处理 • 当第二产程由于脐带受压、脱垂等急性因素导致胎儿窘迫，胎心率持续下降，要求在短时间内娩出胎儿。具体步骤如下： • 持续3分钟，助产士应叫医生，并做好分娩的准备。 • 持续6分钟，医生上台接生， • 持续9分钟，开始产钳助产。 • 持续12分钟，胎儿分娩。 • 一般情况下，胎儿在胎儿窘迫后20分钟内分娩者，围生儿的预后较好，无明显的并发症。

  40. 异常分娩Abnormal Labor 复旦大学附属妇产科医院叶旭萍

  41. 病例2 • 李娜 29岁 550497, 29岁,因“G1P0孕37+5周，不规则下腹痛半天”于2012-1-18入院。 • 孕妇平素月经规则，5/30天。孕13+3周我院建产检卡，定期检查，唐氏筛查低危，胎儿畸形筛查及OGTT未见异常。晨7：00开始出现规律腹痛，5-6分钟1次，现来我院就诊，予收入院待产。估计胎儿体重3500g，骨盆测量无异常入院CST阴性。 • 入院诊断：1. 孕37+5周第1胎0产，已临产，胎方位头位

  42. 病例2 • 12:15宫缩30s/3-4min，质中弱，宫口未开， S-3。 • 14:20 宫缩20s/5-6min,质中弱，宫口1指，S-3， CST阴性。处理？ • 14:30杜休

  43. 18:30 杜休结束，宫缩30s/4-5min，质中弱，宫口3cm，S-2， • 20:30 宫缩30s/3-4min，质中弱，宫口3cm，S-2处理？ • 20:40人工破膜加速产程。羊水清.21:10,予以催产素加速产程

  44. 22:30 宫缩30s/2-3min，质 中，宫口5-6cm，S 0， • 00:10 宫缩30s/2-3min，质中， 宫口开全 LOT位，S+2 处理？ • 徒手转胎位，指导用腹压 01:05顺产娩一男婴，体重3390g，评分9-9分 • 产后诊断：1.G1P1,37+6周，LOA，顺产 • 2.脐带绕颈1周

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