Stroke-ul ischemic la pacientii tineri Rusu Corina

1. Stroke-ul ischemic la pacientii tineri Rusu Corina

2. Ce înseamnă tânăr? <18 ani 30 35 40 45 50 55 60 18 – 45 ani - majoritatea studiilor

3. Sharon Stone became Sharon “Stroke” 2001 – 43 ani

4. Date epidemiologice • Incidenta • 7 – 15 la 100.000 loc/an (ischemic si hemoragic) • Creste cu varsta (20-24 ani: 2-3; 45-49ani: 33) • Crescuta la negrii si hispanici • Crescuta in tarile in curs de dezvoltare • F > B (20 – 30 ani) B > F (>35 ani) • sarcina?

5. Factorii de risc pentru stroke ischemic la tineri • Fumatul • Migrena cu aura • Contraceptivele orale • Sarcina si perioada puerperala • Substantele ilegale • Consumul exagerat de alcool

6. Diagnosticul etiologic • Anamneza • Examen obiectiv • Investigatii

7. Anamneza Istoricul recent Istoricul îndepărtat AHC Disecție arteriala Durere cervicală Cefalee Traumatism în zona cervicală Tinitus pulsatil Boala inflamatorie cronica Boli autoimune Stroke ischemic Migrenă cu aură Depresie severă Demența Vasculită Radioterapie CADASIL Angiopatie toxica Arteriopatie post-iradiere Consum de substanțe ilegale Abuz de alcool Medicamente VC Cancer Tromboză venoasă multiplă Infarct migrenos Migrenă cu aură hipercoagulabilitate Trombofilie Contraceptive orale

8. Examenulobiectiv

9. Examenul obiectiv al tegumentelor

10. Eritem macular violaceu sub forma de retea • Se exacerbeaza la frig si in timpul sarcinii • Precede cu 10 ani boala cerebrovasculara

13. Eritem papular • Papule visinii, generalizate, care devin hiperkeratotice

14. Papule rosii cu depresiune alba atrofica Localizare: brate si trunchi Vindecare: cicatrici albe

16. Leziuni eritematoase dureroase • Diverse forme • Papule/vezicule • Placi • Leziuni anulare • Eroziuni/ulcere

17. Investigatii paraclinice

18. Examene biologice la pacientii tineri cu stroke ischemic • Teste de prima linie • hemograma • VSH • PCR • ionograma • glicemie • profil lipidic • uree, creatinina • TGO, TGP, bilirubina • APTT si PT • Alte teste • Ac anticoagulantul lupic, Ac anticardiolipina, Ac beta- 2 glicoproteina • ANA, anti-ADNds, C3, ANCA • Homocisteinemia • Antitrombina III, proteina S, C • Factorul V Leiden • Activitatea alfa-galactozidazei • Screening toxicologic din ser si urina • Screening infectios • Teste genetice Pot sugera o cauza rara.

19. Screening infectios • VRDL, HIV, VHB si VHC la toti pacientii • Analiza serului si a LCR-ului pentru borelioza (in zonele cu prevalenta crescuta) • Analiza LCR-ului pentru sifilis, borelioza, tuberculoza si VZV (in cazurile fara o cauza aparenta)

20. Testareagenetica

22. Examenul fundului de ochi

23. Sindromul Susac Sindromul Eales Boala Fabry

24. Investigatii imagistice

25. RMN vs. CT • Localizarea infarctului • majoritatea infarctelor apartin circulatiei anterioare si dintre acestea majoritatea sunt de partea stanga • infarctul de artera cerebrala medie este mai frecvent

26. TOAST = Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment

27. Jukka Putaala, MD; Antti J. Metso, MD, PhD et al. Analysis of 1008 Consecutive Patients Aged 15 to 49 With First-Ever Ischemic Stroke. Stroke. 2009; 40: 1195-1203

28. Macroangiopatie (6 – 21%) • Angio-RMN cu contrast (cea mai senzitiva si specifica) • Ecografie Doppler aa. carotide si aa. vertebrale • Angio-CT • Angiografia – doar in cazurile in care metodele non-invazive sunt neclare sau contradictorii

29. II. Cardioembolism (14 – 24%) Ecografie transesofagiana + ECG seriate Monitorizare Holter MIXOM Spre deosebire de pacientii varstnici, exista o proportie mai mare a cauzelor cardiace cu risc scazut sau incert Embolism venos paradoxal Tromboza in situ Predispozitie la aritmii (FA) FOP

30. III. Microangiopatie (2 – 9%) • RMN-T2 • FLAIR-RMN In clasificarea unui pacient in acest subgrup este imperioasa excluderea: Sursa cardioembolica sau arterioembolica (RMN-DWI) Placa aterosclerotica la nivelul peretelui unui vas mare care obstrueaza ostiumul unei perforante cauzand infarcte lacunare (MRA)

31. IV. Alta etiologie determinata (18 - 44%) I. Disectie arteriala cervicocerebrala..............36.5% II. Sindrom antifosfolipidic primar.................10.7% III. Vasculite..........................................................8.2%

32. Disectia arteriala cervicocerebrala RMN cu substractie de grasime

33. Vasculita cerebrala

34. Sindromul Susac • Triada: • AVC-uri corticale si subcorticale • Ocluzie arteriala retiniana • Infarcte cohleare

35. Moyamoya

36. V. Cauza nedeterminata 30 - 45% - stroke criptogenic José M Ferro, Ayrton R Massaro, Jean-Louis Mas. Aetiological diagnosisof ischaemic stroke in young adults. Lancet Neurol 2010; 9: 1085–96

37. Prognostic • Pacientii tineri au rata de supravietuire mai mare decat au pacientii in varsta. • Intr-un studiu elvetian: • - 2/3 din pacienti – prognostic favorabil • - Factorii de prognostic negativ: • diabet zaharat in APP • deficit neurologic sever la debut • infarctul total in circulatia aterioara (TACI – conform clasificarii Bamford/Oxfordshire) • - Incidenta crescuta de recurenta daca stroke-ul a fost precedat de AIT.

38. De retinut! • Etiologia stroke-ului la pacientii tineri este extrem de heterogena • Cauzele comune de stroke care se regasesc la pacientii in varsta sunt rare la pacientii tineri • Factorii de risc difera la pacientii tineri si cei in varsta • Cele mai frecvente cauze de stroke ischemic la tineri sunt cardioembolismul si disectia arteriala cervicocerebrala • Cauzele genetice pot fi in spatele unui stroke • In lipsa identificarii etiologiei prin testele uzuale, se recomanda un screening biologic si imagistic mult mai amplu la pacientii tineri

39. 1. Pacient in varsta de 25 de ani • Vine in urgenta dupa un meci de rugby • Simptomatologie: • durere in portiunea cervicala posterioara dreapta • cefalee • vertij tranzitor • EON – aparent normal • Admis pe sectia Stroke Unit datorita sindromului vertiginos

40. 2. Pacienta in varsta de 40 de ani • Simptomatologie: stare febrila, cefalee, artralgii • APP: poliartrita reumatoida • EO: exantem dureros la palpare • EON: hemipareza dreapta, afazie • Laborator: • VSH = 60 mm/1h • Limfocite: 15.000/mL (87% granulocite) • Screening infectios negativ

41. Referinte: Michael Brainin, Wolf-Dieter Heiss, Textbook of Stroke Medicine , Ed: Cambridge University Press 2010 Pag: 203 – 215 Ischemic stroke in the young and in children 2. José M Ferro, Ayrton R Massaro, Jean-Louis Mas. Aetiological diagnosis of ischaemic stroke in young adults. Lancet Neurol 2010; 9: 1085–96 3. Jukka Putaala, MD; Antti J. Metso, MD, PhD et al. Analysis of 1008 Consecutive Patients Aged 15 to 49 With First-Ever Ischemic Stroke. Stroke. 2009; 40: 1195-1203 David C. Preston, Barbara E. Shapiro, Neuroimaging in Neurology – an interactive CD, Sauders-Elsevier L. Caplan, J. Bogousslavsky, Uncommon causes of stroke – 2nd edition, Ed: Cambridge University Press 6. K. Nedeltchev, V. Caso et al. Ischaemic stroke in young adults: predictors of outcome and recurrence, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:191–195. doi: 10.1136/jnnp.2004.040543

42. Va multumesc!