1 / 28

Yoğun bakım hastalarında potansiyel rejional anestezi/analjezi uygulamaları

Yoğun bakım hastalarında potansiyel rejional anestezi/analjezi uygulamaları. Dr. Nahit Çakar İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı. Amaç : Kritik hastalarda rejional anestezi ve analjezi. Genel bilgiler Endikasyonlarına bakış Limitasyonları.

evelia
Télécharger la présentation

Yoğun bakım hastalarında potansiyel rejional anestezi/analjezi uygulamaları

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Yoğun bakım hastalarında potansiyel rejional anestezi/analjezi uygulamaları Dr. Nahit Çakar İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı

  2. Amaç : Kritik hastalarda rejional anestezi ve analjezi • Genel bilgiler • Endikasyonlarına bakış • Limitasyonları

  3. Analjezinin önemi • Son 30 yılda YBU fizyolojik ve psikolojik stersin önlenmesi ve tedavisine daha fazla ilgili olmuşlardır • Bu yaklaşım • SIRS • Kardiyak komplikasyonlar • Posttravmatik stres bozukluğu Engeller

  4. Analjezinin önemi Malchow et al.Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 7 (Suppl.) • Çalışmalar orta şiddetten ağır şiddete kadar analjezi eksikliğinin  insidansını bildirmişlerdir. • Uyku düzensizlikleri • Taşikardi • Pulmoner komplikasyonlar • Artmış stres cevabı ile birlikte tromboembolik olaylar • İmmunsupresyon • Uzayan • Yoğun bakım yatışı • Hastane yatışı • Gereksiz acı çekme

  5. Şu anki durum • Medline araması • (1966 - 2006 ) • (rejional anestezi, regional analjezi, kritik hasta ve sinir blokları terimleri ile) • Cochrane Library araması Özgün olarak YBÜ rejional anestezi/analjezi konusunu incelemek üzere düzenlenmiş çalışma bulunamamıştır. • Eldeki veriler • Olgu sunumları • Kohort?? çalışmaları • Uzman görüşleri • Büyük çoğunluğu ise: YBÜ alınan cerrahi postoperatif hastaların intraoperatif dönemde başlanılan ağrı yönetimine ilişkin uygulamalardan yapılan çıkarımlar Dayanır • Sebastian Schulz-Stübner Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:538–544

  6. Rejional gereksinimi Malchow et al.Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 7 (Suppl.) Opioidler geleneksel olarak akut ağrı tedavisinin ana öğeleridirler Potansiyel negatif etkileri • Sedasyon • Konfüzyon • Solunum depresyonu • Bulantı • İleus • Konstipasyon • Tolerans • Opioid- induced hiperaljezi • İmmunosupresyon potansiyeli Sebebi ile • Nöroaksial ve periferik sinir blokları ile rejional anestezi/analjezi bazı avantajlar sunmaktadır

  7. Rejional gereksinimi Malchow et al.Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 7 (Suppl.) • Kritik hastada ağrı yönetiminde alternatif olarak multimodal tedavi artan kabul görmektedir. Bu yaklaşım • Erken enteral nutrisyon ve mobilizasyon ile kombine edildiğinde fonksiyonel düzelmeyi iyileştirir ve kronik ağrılı durumları 

  8. REJİONAL ANESTEZİ VE ANALJEZİ ENDİKASYONLARIClark F.REGIONAL ANALGESIA IN THE INTENSIVE CARE UNIT Principles and Practicecritical Care Clinics - Volume 17, Issue

  9. YBÜ RA yararlanması en olası postoperatif hastalardır. • Torasik • Major vasküler • Periferik vasküler • İntraabdominal • Ürolojik • Jinekolojik • Ortopedik girişim

  10. İntraplöral kateterler • Paravertebral kateterler veya bloklar • İnterkostal bloklar Torasik ve bazı üst abdomen girişimleri • Brakiyal pleksus • Femoral sinir kateterleri üst ve alt ekstremite işlemleri sonrası

  11. Rejional analjezi travma hastalarına özellikle kot kırıkları olanlara yardımcı olabilir. • Torasik epidural kateterler, • Paravertebral bloklar, • interkostal sinir blokları iyi ağrı kontrolü temin ederler. Başarılı rejonal analjeziyi takiben oksijenlemede ve pulmoner sekresyonların temizlenmesinde iyileşme mekanik ventilasyon gereksinimini azaltabilir.

  12. Kanserli hastalar:Tümörün kemiğe, nöral dokuya veya yumuşak dokuya invazyonu ile yoğun bir lokalize ağrı • Genellikle sistemik narkotiklerle kontrol edilebilir. • %5-%10 hastada • yüksek doz narkotiklere rağmen veya • narkotik dozlarınını yan etkiler tarafından sınırlandırılması ağrı kontrolünde yetersizlik oluşur • En sık intratekal veya epidural kateterler • Bazen brakial pleksus veya femoral kateterler • Nöroaksiyel yapılara veya periferik sinirlere nörolitik madde injeksiyonu hasta konforunu arttırabilir

  13. EPİDURAL ANALJEZİ ve SONUÇ • Postoperatif analjezide İV opioidlere göre epidural aneljezinin postoperatif sağkalımı belirgin iyileştirdiğini göstermişlerdir. (Yeager MP, Glass DD, Neff RK, et al: Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology 66:729-736, 1987) • Bu çalışmadan sonra postoperatif analjezide kullanılan metodların hasta sağkalımında rolü çok fazla ilgi çekmiştir. • Derin ven trombozu, myokarda infarktüsü ve arter grefti okluzyonu gibi tromboembolik olayların sıklığını  • Postoperatif pulmoner fonksiyonları ve barsak fonksiyonlarını iyileştirir. • Major operasyon geçiren yüksek riskli hastalardayararlı etkiler daha belirginleşir. (Liu S, Carpenter RL, Neal JM: Epidural anesthesia and analgesia: Their role in postoperative outcome. Anesthesiology 82:1474-1506, 1995)  

  14. Regional analgesia in the critically ill Sebastian Schulz-Stübner, MD, PhD; André Boezaart, MD, PhD; J. Steven Hata, MD Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6

  15. Alt ve üst ekstremite blokları

  16. Diğer • Çöliak pleksus bloğu (pankreatit, üst batın kanser ağrıları) • İntraplöral kateter (toraks travmaları) • Torasik paravertabral kateterler (kot fraktürü, zona ağrısı)

  17. INTRAPLÖRAL KATETERLER (IPC)1 • Posttorakotomi ağrısında • Laparoskopik kolesistektomi • Açık kolesistektomi • Herpes zooster • Nefrektomi kullanımı tanımlanmıştır • Intraplöral kateterler intraplöral boşluğa lokal anestezik dağılımına dayanır. Bu sebeple çok miktarda lokal anesteziğe gereksinim duyulur. • Intraplöral kateter tipik olarak operasyonda cerrah tarafından fakat postoperatif dönemde anestezist tarafından da takılabilir.

  18. INTRAPLÖRAL KATETERLER (IPC) 2 • Pnömotoraks riski %2 den az olarak öngörülür. • Plevra yapraklarında tümör nedenli kalınlaşma, daha önceden plörodesis uygulanmış, plörektomi uygulanmış veya plöral effuzyonu bulunan hastalar IPC için zayıf adaydırlar. • Göğüs dreni bulunan hastalar ilacın aktivitesini göstereceği alana yeterince ulaşma olasılığını azaltır.

  19. Diğer • İnterkostal blok (toraks tüpü takılması) • Skalp bloğu (halo takılması)

  20. YBÜ invazif girisimler-I Oral Entubasyon: %5 lidokainli pomad ;cuff %1 lidokainle doldurulabilir. Nasal Entubasyon: Nasal mukozaya %4 luk 4 cc kokain/ 2-3 cc %0.25 lik fenilefrin ; %5 lidokainli pomad Perkutan trakeotomi: Sedasyon veya anestezi altında ; %2 lidokain /%2 prilokain/ %0.5 bupivakain ile infiltrasyon anestezisi Cerrahi trakeotomi: Superior larengial blok ve transtrakeal blok ile cildin infiltratif anestezi ile lokal trakeostomi açılabilir.

  21. YBÜ invazif girisimler-II Arter kanulasyonu: Kanulasyon yerinin iki tarafına yaklaşık 0.5 ml %1 lidokain 25 G iğne ile cilt ve derin dokulara Santral venoz kateterizasyon: -Internal /eksternal juguler ven, subklaviyan ven, femoral ven,basilic ve sefalik ven -%1 lidokain’%2 prilokain 0.5-2 ml 22 G iğne ile küçük bir yükselti oluşturacak şekilde

  22. YBÜ invazif girisimler-III Perikardiyosentez (%1 lidokain adrenalinsiz!!); torasentez; parasentez ve diyagnostik periton lavajı;perkutan suprapubik sistostomi; BOS icin lomber ponksiyon ;Eksternal ventrikuler drenaj; gibi invazif yogun bakım uygulamalarında Sıklıkla sedasyon ve %1 lidokain veya prilokain kullanılabilir. Bronkoskopi : %10 lidokain 5 ml nebulize,%10 lidokainli sprey %1 veya %2 lidokain 3 ml trakea içerisine karena bölgesine (doz lidokain için 6-7mg/kg geçmemeli-hepatik ve kardiyak yetersilkikte 4-5 mg/kg)

  23. Sınırlamalar • Önemli olası problem koagulopati gelişmesidir (özellikle coğul organ disfonksiyonu bulunan olgularda kateter yerleştirilmişken) . • Multipl travması bulunan hastalar multipl katetere ve büyük miktarda lokal anesteziğe gereksinim duyabilirler. Ayrıca ponksiyon yerine yaklaşım sorunlu olabilir. • Eğer sedasyon kullanılıyor (ventilasyon desteği için) ise blok değerlendirmesi zorlaşır • Nöroaksial kateterler yolu ile verilen lokal anestetikler hipovolemik hastalarda hemodinamik etkiler oluşturabilir • YBÜ personelinin tecrübe azlığı medikasyon ve yönetim hataları potansiyeli taşır

  24. Sonuç • Tek enjeksiyonluk rejional bloklar ve devamlı nöroaksiyel ve periferal kateterler ile rejional analjezi kritik hastalarda ağrıya multimodal yaklaşımda değerli bir rol oynar • Optimal hasta konforu sağlanarak, bu sayede fizyolojik ve psikolojik stres azaltılır. • Opioidlerin yüksek dozda sistemik uygulamalarını engelleyerek pek çok komplikasyon azaltılır.

  25. Sonuç • Bu alandaki öneriler küçük hasta sayılı serilere, kontrollü olamayan çalışmalardan üretilen verilere dayandığından (grade C ve D önerileri), bu alanda kontrollü çalışmalara gereksinim vardır.

More Related