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POLYPHARMACIE

POLYPHARMACIE . Dre Leslie-Anne Bailliu Roland Halil , PHM Le jeudi 4 avril 2014. Cas #1 MME PILULE 1/7. - Dame de 80 ans, qui vit seule, qui vs consulte pour des malaises la nuit et chutes -ATCD : DM2, HTN, insomnie - Meds :

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Presentation Transcript

  1. POLYPHARMACIE Dre Leslie-Anne Bailliu Roland Halil, PHM Le jeudi 4 avril 2014

  2. Cas #1 MME PILULE 1/7 • -Dame de 80 ans, qui vit seule, qui vs consulte pour des malaises la nuit et chutes • -ATCD: DM2, HTN, insomnie • -Meds: • Glyburide 10 mg PO BID, Ativan 2 mg PO qhs, ECASA 325mg PO OD, HCTZ 25 mg PO OD, ramipril 10 mg PO OD -NKDA • Que faites-vs?

  3. MME PILULE… 2/7 EXAMEN LAB Hgb 116, retic. 60 B12 82, ferritin N, folate N Cr 112, uree 6.4, Na+ 133, K+ 4.0 Albumine 30, Ca++ 2.10 TSH 3.5 HgbA1C 0.055 • Demarche sans aide- bonne • Legerekyphose • PA couche 125/76, debout 98/60 • Pds 105 lb • MSK- bonne AA MS et MI, force 4+/5 • Neuro – • MMSE- 30/30 • GDS- 2/15

  4. MME PILULE… 3/7 • LISTE DE PROBLEMES: • 1) DM2- HbgA1C 0.055, enlever glyburide, glucoscan a 2 am, education, glucometres • 2) Chutes- hypoglycemie, HO, education, Helpline? • 3) Cardiovasc.- HTN/OH- diminuer et arreter HCTZ et ramipril. Changer ASA a 81 mg. • 4) Insomnie- Ativan depuis la mort de son mari x 2 ans. Sevrer et puis arreterativan. • 5) Polypharmacie- glyburide, ASA 325, ativan

  5. MME PILULE… 4/7 • LISTE DE PROBLEMES… • 5) Polypharmacie- glyburide, ASA 325, ativan. • 6) Sante osseuse- ajout Ca++ et vit D 1000 uiDIE, BMD?, biphosphonates? (non si CrCl < 30) • 7) CRF- CrCl=26 ml/min alors attention avec certains medsqudCrCl<30. Reverifier Cr ds 1-2 semaines qud HCTZ et altace d/c. • 8) Nutrition- education, dieteticienne, Ensure • 9) Planification future

  6. Mmepilule- pbsmedicaux 5/7 Avant apres DM2 HTN/ HO CRF Sante osseuse/ ?OP Malnutrition Diminution B12 • DM2 • HTN • Insomnie

  7. Mmepilule… Resume meds 6/7 avant apres HCTZ 12.5 mg PO OD ECASA 81 mg PO OD UltraTum PO BID Vit. D 1000 ui PO OD Vit B12 1200 mcg PO OD Ressource BID • Glyburide 10 PO BID • ECASA 325 PO OD • Altace 10 mg PO OD • HCTZ 25 mg PO OD • Ativan 2 mg PO qhs

  8. Mmepilule… 1 mois plus tard 7/7 • -La pte se sent mieux. Aucune chutes, aucun malaises… • -Un peu de pb avec son sommeil- education… • -A debute un programmed’exercise et mange mieux… • -DM2- ses glucoses se maintiennent entre 6 et 10 • -PA 135/84

  9. M. Arthritique 1/7 • Homme de 85 ans, qui demeure avec son epouse, amene a l’Urgence suite a une chute. • Dx: # hanche et UTI. Cx: THR. Delirium post-op. Admis en readaptation. • ATCD: OA genoux, HBP, ACV, afib • Meds a la maison: • FlomaxCr 0.4 mg PO qhs, Altace 10 mg PO OD, Tylenol#3 prn, lipitor20 mg PO OD, ECASA 81 mg PO OD, Serax 30 mg PO OD, amitryptilline 10 mg PO qhs • PA: 125/80 couche, FC 75 irreg • PVR: 496 ml • Que faites-vous?

  10. m. Arthritique 2/7 examen labs Hgb 98, retic. 120 B12 600, ferritin 212, folate N Uree 7.2, Cr 110, Na+ 137, K+ 4.2, LDL 0.8 Albumine 38, Ca++ 2.34 TSH 10 RayonsX ABD- selles++ RayonsX poumons- # T6-T7-T8 RayonsX genoux- OA moderebilat. CT tete- vieil ACV X 1, changements microvasc. diffus • Kyphose • ABD- distension+ et sensible • Plaie hanche D guerit bien • Oedemeleger MIs D>G • MMSE- 19/30 • 0/3 retention • 1/5 date • 2/5 Monde a l’envers • GDS- 5/15 • Pds: 160 lbs

  11. M. Arthritique 3/7 • 1) # hanche/ contrôle de la dlr • 2) Chute • 3) Sante osseuse • 4) OA genoux Tylenol reg, Cr Voltaren, dilaudidprn • 5) Cardiovasc.- ACV, Afib Prevention2’ • 6) Cognition MMSE

  12. m. Arthritique 4/7 • 7) HBP- sur flomax. Augmentation du risque de UTI • 8) Anemie • 9) Polypharmacie • 10) CRF- CrCl=45 ml/min • Conduite • 12) Constipation • 13) Conge et Planification future

  13. m. arthritique- sommaire des pbs 5/7 avant apres Demencemod. mixte vasc+AD #hanche Chute HBP avec retention urinaire- catheter UTI a repetitions ACV Afib Sante osseuse Anemie post-op Constipation chronique CRF- CrCl=45 • OA genoux • HBP • ACV • AFib

  14. m. Arthritique 6/7 avant apres FlomaxCr 0.4 mg PO OD Altace 10 mg PO OD Coumadin 3 mg PO OD Lipitor 5 mg PO OD UltraTum PO BID Vit D 1000 UI PO OD Tylenol 500 mg PO QID + 500 mg q6h prn Emugel TID aux genoux • FlomaxCr 0.4 mg PO qhs • Altace 10 mg PO OD • Tylenol#3 prn • Lipitor20 mg PO OD • ECASA 81 mg PO OD • Serax 30 mg PO OD • Amitryptilline 10 mg PO qhs

  15. m. Arthritique 7/7 • -Retour a la maison avec CCAC 1X/semaine pour le bain • -I avec marchette et AVQ • -Stairglide • -Demence stable

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