MOARTEA SUBITA SINCOPA ARITMII VENTRICULARE MALIGNE TULBURARILE DE CONDUCERE DE

1. MOARTEA SUBITA • SINCOPA • ARITMII VENTRICULARE MALIGNE • TULBURARILE DE CONDUCERE DE • GRAD INALT

2. 1. MOARTEA SUBITA

3. Definitie, incidenta • Moartea naturala neasteptata datorata unei cauze cardiace sau extracardiace produsa in interval de < 1h de la debutul simptomelor • Intre 300 si 400.000 decese subite / an in SUA • In studii necroptice: etiologie cardiaca la 60-80% din cazuri • MS: poate fi prima manifestare de boala cardiaca sau de BC • 50% din mortalitatea prin BC este subita • Incidenta MS cardiace: • 1.9% la M • 0.9% la F • Mult mai redusa in societatile in curs de dezvoltare • Incidenta MS post IM: 7% la M, 6% la F la 6 ani dupa IM • Incidenta creste cu varsta • MS mai frecventa la rasa neagra

4. Factorii de risc pentru MS cardiaca in populatia generala • Majoritatea MS se produc la pacientii cu BC: FR sunt similari cu cei ptr BC • FR in studiul Framingham: • Varsta • TA sistolica • Prezenta HVS pe ECG • Blocurile intraventriculare • Tulburarile nespecifice de repolarizare pe ECG • Colesterolul crescut • Intoleranta la glucoza • Reducerea capacitatii vitale la probe respiratorii • Fumatul • Greutatea corporala crescuta • Cresterea FC • Identifica 53% din M si 42% din F la risc ptr MS

5. Anomalii coronare: IMA, CI Anomalii congenitale coronare Arterita coronara: PAN, lues, etc Disectia spontana Puntile miocardice si spasm coro HVS: HTA CMH HT pulmonara primitiva Boli miocardice si IC: ICC din CMD Miocardita acuta Boli inflamatorii, infiltrative, neo: Miocardite, sarcoid, amiloid, ARVD, boli neuromusculare, neo Boli valvulare: Stenoza aortica Prolapsul valvular mitral EI, disfunctia de proteze Boli congenitale Stenoza pulmonara, Eisenmenger CC corectate chirurgical Anomalii electrofiziologice Sdr. Lev-Lenegre Sdr. de QT lung; Sdr. WPW Commotio cordis Tamponada cardiaca TEP Tromboza intracardiaca acuta Efortul extenuant Cauzele de MS cardiaca

6. 2. SINCOPA

7. Definitie, caracteristici, incidenta • Pierderea brusca si temporara a starii de constienta • Incidenta: • 3% la M, 3.5% la F • Incidenta creste cu varsta • Clasificarea sincopei: • Non cardiaca • Cardiaca • De cauza nedeterminata • Expresie a unor procese patologice foarte variate: • Benigne  moarte subita • Mortalitatea c.m. mare: sincopa cardiaca

8. Neurocardiogenica Ortostatica Hipersensibilitatea sinusului carotidian Cerebrovasculara Epilepsia Conjuncturale: Tuse, deglutitie Valsalva, mictiune, defecatie Plonjare in apa rece Postprandial Metabolica, medicamentoasa Hipoxie Hipoglicemie Hiperventilatie, atac de panica Alcool Alte forme de sincopa sau conditii asemanatoare: Sdr. vertiginos Migrena Cauze psihiatrice Clasificarea sincopei non cardiace

9. Incapacitatea de a mentine TA si FC in ortostatism Cresterea catecolilor plasmatici la schimbarea pozitiei: vasodilatatie si bradicardie PARADOXALE hipoTA, hipoperfuzie cerebrala si anoxie = SINCOPA Eveniment unic, in succesiune scurta sau recurenta pentru toata viata Forme maligne: asistola prelungita, traumatisme, ischemie miocardica si cerebrala prelungita Test diagnostic: “tilt test” 60-80 +/- PIV cu isuprel Sincopa neuro-cardiogenica

10. Sincopa neurocardiogenica: tratament • Evitarea deshidratarii, a ortostatismului prelungit nemiscat, alte situatii provocatoare cunoscute • Expansiune volemica: • liberalizarea aportului de sodiu • Ciorapi compresivi la membrele inf. • Fludrocortisone acetat: 0.1-1 mg/zi • Betablocantele: • Utile la cei care au sincopa la infuzie de izoprenalina • Agenti anticolinergici: ex. atropina, plasture cu scopolamina, disopiramida • Inhibitorii captarii serotoninei: fluoxetina si sertralina • Metilxantinele: teofilina 6-12 mg/kc/zi • Pacemaker definitiv tip DDDR • La cei cu bradicardie severa persistenta

11. Sincopa determinata de trecerea in ortostatism prin scaderea brusca a TA Cauze: “pooling” venos sau depletie volemica Decubit dorsal prelungit Sarcina luna mare Pierderea de sange Deshidratarea Medicamentoasa: Blocanti alfa adrenergici IECA Nitrati Blocante canale de calciu Fenotiazine, tranchilizante Anti parkinsoniene Neurogenica Diabet zaharat Neuropatia alcoolica amiloidoza Boli demielinizante de maduva Parkinson, scleroza multipla Tabes, siringomielie Tratament: functie de cauza Expansiune volemica Simpatomimetice, vasoconstrictoare Pacing atrial Sincopa (hipoTA) ortostatica

12. Hipersensibilitatea sinusului carotidian • Asistola prin BSA complet sau oprire SA la CSC • BAV nu se observa din cauza lipsei activitatii SA • 2 tipuri: • Cardioinhibitor (asistola V > 3 sec la CSC) • Vasodepresor ( TA > 50 mmHg fara BS) • Asociat cu boala coronara • Tratament: • PM ptr forma cardioinhibitorie • Oprirea medicatiei bradic. • Iradiere SC sau denervare • Droguri care retin Na+

13. Sincopa cerebrovasculara • La cei cu stenoze critice ale ramurilor arcului aortic sau ale carotidelor comune - interne sau ale arterelor vertebrale • Sdr. de arc aortic: boala Takayasu • Sdr. de furt al arterei subclavii • Stenozele carotidiene aterosclerotice • Spondiloza cervicala severa la miscarile de lateralitate sau extensie dorsala a capului (compresie de artere vertebrale) • Accidentele vasculare cerebrale ischemice embolice, mai ales in sistemul vertebrobazilar • Asociate cu vertij, diplopie, disartrie, ataxie • Tratament: • Tromb-endarterectomie in obstructiile aterosclerotice • Anticoagulante / antiagregante in manifestarile embolice

14. Boli convulsivante • Accesul de grand-mal: • Aura, debut brutal, pierdere de fecale, urina • Absenta modificarilor hemodinamice (hipo TA, aritmii) • Prezenta starii postcritice (confuzie, somnolenta) • Convulsiile de lob temporal: forma frecvent confundata cu sincopa obisnuita • Episoade de petit-mal (absenta si convulsiile akinetice) greu de diferentiat de sincopa • Dg: EEG • Tratament specific anticonvulsivant

15. Boli obstructive ale fluxului: Cord stang: Stenoza aortica CM hipertrofica Disfunctia de proteze mecanice Mixomul atrial stang Stenoza mitrala Cord drept: Sdr. Eisenmenger Tetralogia Fallot TEP Stenoza pulmonara HTP primitiva Tamponada cardiaca Aritmii: Boala de nod sinoatrial BAV gr II tip 2 sau gr III paroxistice Pacemaker artificial: Sdr. de pacemaker Disfunctia de pacemaker Tahiaritmiile induse de pacemaker Tahiaritmiile paroxistice SV Tahiaritmiile ventriculare maligne Sincopa cardiaca

16. Stenoza aortica stransa

17. CMHO preoperator postoperator

18. Mixom atrial stang

19. Proteza aortica tip Bjork trombozata Proteza Bjork in pozitie aortica trombozata Proteza normofunctionala

20. Stenoza mitralasevera

21. M, 56 ani; BAV gr III paroxistic cu sincopa

22. Reluarea spontana a RS: BRD major

23. Copii, adolescenti, adulti tineri Neurocardiogenica Cardiaca: TSV: WPW TV: Sdr. de QT lung, CM, cardiopatii congenitale, post chirurgie ptr CC BAV: congenital, post chirurgie ptr CC boli convulsivante Principalele cauze de sincopa pe grupe de varsta Adulti • Neurocardiogenica • Ortostatica • Cardiaca: • Aritmica • obstructiva • boli convulsivante • Medicamente Varstnici • Cardiaca: • Aritmica • obstructiva • Ortostatica • Neurocardiogenica • Medicamente • Cerebrovasculara • Hipersensibilitate de sinus carotidian • boli convulsivante • Cauze combinate

24. 3. ARITMII VENTRICULARE MALIGNE

25. 3A. TAHICARDIA VENTRICULARA:definitie si caractere ECG • Tahiaritmie regulata • C.p. 3 depolarizari ventriculare succesive cu frecventa > 120/min • Durata variabila: 3 QRS  > 30 sec (ore) • QRS > 120 msec: ASPECT MONOMORF sau POLIMORF • ST-T in opozitie de faza cu QRS • Activare atriala indepedenta sau conducere VA retrograda • Capturi ventriculare; batai de fuziune • RISCURI: • Degradare hemodinamica • Degenerare in FV

26. Tahicardia ventriculara

27. Mecanismele de producere ale TV • REINTRARE (TV monomorfa): • Postinfarct • POSTDEPOLARIZARI PRECOCE SI TARDIVE (TV polimorfa) • TV digitalice • Sdr. de QT lung congenital • chinidina • AUTOMATISM ANORMAL: • IMA reperfuzat: TV neparoxistica (RIVA) • Nu produce sincopa

28. 3 tipuri de TV

29. Tahicardia ventriculara:diagnostic • Disociatie AV • Batai de fuziune • Capturi ventriculare

30. Diferentierea TV de TSV cu complexe largi • Tahiaritmii cu QRS largi: • TV TSV + BR pre-existent • TSV cu aberanta de conducere TSV + WPW • Dg. dif. posibil pe ECG standard la > 90% din cazuri • Criterii ECG de diferentiere TV – TSV cu QRS largi: • Batai de fuziune; capturi V • Disociatia AV • Conducere retrograda VA (P retrograde) • QRS > 140 msec (160 msec = TV cert) • Morfologie unica a QRS in precordiale = TV

31. Tratament curativ • TV fara decompensare hemodinamica: AA • Xilina, procainamida, amiodaron, bretiliu tosilat IV • TV digitalice: fenitoina, xilina +/- AC anti-digitalici • TV cu hipoTA, IVS, angina, hipoperfuzie cerebrala: • SEE: sincron > 50 J • Alternative: • “Overdrive pacing” • “thump version” • Tratamentul cauzelor corectabile sau producatoare: • Ischemia acuta • Hipo K, hipo Mg • BS excesiva

32. Oprirea TV prin “overdrive pacing”

33. Tratamentul profilactic • TVNS asimptomatica pe cord normal sau patologic: -blocante (FE > 40%) sau amiodaron • NU flecainida, encainida, sotalol dupa CAST • TVNS cu deteriorare hemodinamica sau TVS: • Amiodaron. • Ablatie prin RF a focarelor endocardice • DEFIBRILATOR IMPLANTABIL • + /- chirurgia AA (anevrismectomie, CABG)

34. Torsada varfurilor • cu QT lung sau cu QT normal • Cauze: • sdr. de QT lung • hipo K, hipo Mg • AA Ia si III • produsa prin postdepolarizari • TV rapida, degenereaza in FV • Tratament: • MgSO4 IV • Overdrive pacing • xilina, fenitoina • QT lung: beta-blocante, • stelectomie, DI.

35. 3C. Fibrilatia ventriculara • Unde fibrilatorii de amplitudine diferita, in absenta complexelor QRS • Asistola mecanica urmata de asistola electrica • Colaps, stop respirator si deces in 3-5 minute de la instalare in absenta CPR • Cauze: • Ischemia acuta din IMA aritmii V spontane severe • Cardiomiopatii (CMHO !) FA din WPW • CHT cu HVS hipoxia din BPOC • Iatrogen: medicamente, diselectrolitemii, cateterism cardiac • Sdr. de QT lung cu TdP SEE nesincron • Precedata sau nu de TV • Tratament: • SEE 200-300 J CPR, IOT • Bicarbonat EV daca CPR > 60 sec Lidocaina, bretiliu, amiodaron EV • Corectarea cauzei • Profilactic: DI sau amiodaron

36. Tratamentul profilactic: DI • Indicatii: • TV recurenta instabila hemodinamic; FV • TV reproductibila la SEF • Rezistenta la 2 AA si / sau chirurgie AA • FE > 30%; NYHA < III • Avantaje tehnice: • Pacing anti-tahi si anti-bradi • Conversie – defibrilare cu energie  • Stocarea ECG •  mortalitatea fata de amiodaron in AV maligne simptomatice: • MADIT, AVID, CABG Patch Trial (1997)

39. 4. TULBURARILE DE CONDUCERE AV DE GRAD INALT

40. Iatrogen: Digitalice Beta-blocante Calciu-blocante Antiaritmice (III) Boala coronariana: IMA Boala ischemica cronica Idiopatice-degenerative: Boala Lenegre Boala Lev Boli congenitale: BAV congenital izolat DSA ostium primum Transpozitia marilor vase Valvulopatii calcificate Ao sau Mi Boli miocardice infiltrative: Amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza, leucoze, Hodgkin Diselectrolitemii: Hiper K, hiper Mg Miocardite: RAA B. Chagas, B. Lyme Cardiomiopatii: Restrictive, dilatative Endocardita infectioasa Colagenoze (LES, PSS, SA, Reiter) Traumatice, chirurgicale Boli neuromiopatice (distrofie musculara progresiva) Etiologie: cauzele de mai jos pot produce orice grad de BAV

41. BAV grad II cu conducere 2/1

42. BAV grad II “de grad inalt”:cu conducere 3/1, 4/1

43. BAV grad III: ritmul de inlocuire

44. Ritm idioventricular

45. Blocurile bi- si trifasciculare

46. Indicatiile ptr implantarea de PM definitiv Clasa I 1. BAV complet, simptomatic (include sincopa, ICC, angina sau starea confuzionala) 2. Pauze de > 3 sec sau ritm de scapare de < 40 /min la pts asimptomatici cu BAV complet 3. BAV grad II simptomatic (indiferent de sediul blocului) Clasa II 1. BAV complet, asimptomatic cu ritm de scapare >40/min 2. BAV grad II tip Mobitz II asimptomatic 3. BAV grad II tip Mobitz I, asimptomatic, intra-His sau infra-Hisian Clasa III 1. BAV grad I 2. BAV grad II tip I asimptomatic la nivel NAV.

47. Codurile de caracterizare a PM definitive

48. PM permanent bicameral