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Doença Hepática na Doença Renal Crônica – Como e Quando Tratar

Doença Hepática na Doença Renal Crônica – Como e Quando Tratar. Stela Scaglioni Marini Profa Gastroenterologia Universidade Caxias do Sul (UCS) Gastroenterologista Equipe do Transplante Hepático Hospital Geral Preceptora Gastroenterologia Hospital Pompéia Caxias do Sul

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Doença Hepática na Doença Renal Crônica – Como e Quando Tratar

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Presentation Transcript

  1. Doença Hepática na Doença Renal Crônica – Como e Quando Tratar StelaScaglioni Marini ProfaGastroenterologiaUniversidade Caxias do Sul (UCS) GastroenterologistaEquipe do TransplanteHepático Hospital Geral PreceptoraGastroenterologia Hospital Pompéia Caxias do Sul Mestranda do Programa de PósGraduaçãoGastroenterologia e Hepatologia UFRGS

  2. Hepatopatia na Doença Renal Crônica – Importância na Prática Clínica • Elevadaprevalência e incidência de hepatitecrônica B ou C empacientesemhemodiálise • Hepatitecrônicafator de riscoindependenteparaóbito de pacientesemHD (RR=1.34) • HCV+ em HD=> maiormortalidadepordoença cardiovascular , riscoindependentepara DAC- RR=1.8(1.1-2.9) • Transplantadosrenais HCV+=> menorsobrevida, perda do enxerto, risco de desenvolver DM pósTx Chacko et al, Postgrad Med J 2010;86:486-92

  3. História Natural Hepatite C Maheshwari A et al. Lancet 2008;372 : 321-32

  4. Hepatite Aguda Vírus C • Forma de Contágio? Via parenteral=> transfusão, uso de drogasinjetáveis, tatuagem, instrumentosinfectados, raramente via sexual e perinatal • Quandosuspeitar? Icterícia, elevação ALT/AST (2 a 20 x limite superior), soroconversão Anti HCV+ • Como confirmar? Soroconversãorecenteassociadaelevação de transaminases , exposiçãoaovírus, PCR positivo Maheshwari A et al. Lancet 2008;372 : 321-32

  5. Hepatite Aguda Vírus C • QuandoTratarhepatite C aguda? - PCR persistentementepositivoapós 16 semanas do diagnóstico- clearance espontâneo? - Solicitargenótipo e carga viral pré-tratamento do HCV • Como tratar? - Peg- Interferon - Interferon convencional Liu CH, Kao JH. Journal of Gastroenterol and Hepatology 2011;26: 228-39

  6. Tratamento HCV • Interferon: - Endógeno: sistemaimunológicoinespecífico, mecanismo de defesaimportante logo apósinfecção -Estimula a exposição dos antígenos virais na superfície das células infectadassinalizando a destruição destas células. -Clearance do inteferon reduzido em portadores de IRC -Para-efeitos: leucopenia (20% pacientes neutrófilos ≤ 750), plaquetopenia, depressão Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, Seeff LD. AASLD Practice Guideline, Hepatology 49 (4):1335-74

  7. Tratamento Hepatite C Aguda em Portadores de IRC Liu CH, Kao JH. Journal of Gastroenterol and Hepatology 2011;26: 228-39

  8. Tratamento Hepatite C Aguda em Portadores de IRC • Como monitorarpacientes sob risco de contaminação HCV? - Transaminases mensalmente=> se alteradassolicitarmarcadoresparadescartarhepatite viral - Anti HCV 6/6 meses Marin P, Fabrizi F. Journal of Hepatolgy, 2008, 49: 613-24

  9. Hepatite Crônica portadores de IRC- Diagnóstico • Discretaelevação de transaminases associada a anti HCV + PCR + • Pacientesemdiálisenãocostumamapresentarelevação de transaminases • Motivo? nutriçãoinadequada, deficiência de vitamina B, efeitoinibitório da uremia • Sugere-se quelimite superior da normalidadeseja de 27parapacientesemhemodiálisecomoindicador de provávelhepatopatia Espinosa E, Martin-Malo A, Alvarez de Lara MA, Soriano S. Clin Nephrol 2000; 54: 151-56

  10. Hepatite Crônica Vírus C na DRC • Como avaliar o grau de fibrose? Examefísico Métodosnãoinvasivos- fibroscan e fibrotesteindicadosparaavaliargrausavançados de fibrose. Nãosubstituibiópsia BiópsiaHepática- estabelecergravidade • Biópsiahepáticaemportadores de hepatitecrônicapelovírus C – Quandoindicar? Guidelines AASLD 2009- biopsiargenótipo 1, nãobiopsiargenótipo 2 e 3 (RVS 80%) oucirróticos Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, Seeff LD. AASLD Practice Guideline, Hepatology 49 (4):1335-74

  11. Hepatite Crônica Vírus C- Função Renal Normal

  12. Tratamento HCV • Ribavirina: - Nucleosídeosintético, atividade antiviral contra vírus RNA e DNA=> altera os agrupamentos de nucleotídeos e formação de RNA mensageiro normal - Tratamento de escolha hepatite crônica pelo vírus C não dialíticos associada ao PegInterferon - Metabolismo renal, não removido pela hemodiálise - Para-efeitos: anemia hemolítica severa, hiperuricemia - Contra-indicada em pacientes renais crônicos Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, Seeff LD. AASLD Practice Guideline, Hepatology 49 (4):1335-74

  13. Tratamento Hepatite Crônica Vírus C - IRC Liu CH, Kao JH. Journal of Gastroenterol and Hepatology 2011;26: 228-39

  14. Tratamento Hepatite Crônica Vírus C - IRC Liu CH, Kao JH. Journal of Gastroenterol and Hepatology 2011;26: 228-39

  15. Tratamento Hepatite Crônica Vírus C - IRC Liu CH, Kao JH. Journal of Gastroenterol and Hepatology 2011;26: 228-39

  16. Tratamento Hepatite Crônica Vírus C - IRC Alimentary Pharmacol Ther 2003;18:1071-81

  17. Tratamento Hepatite Crônica Vírus C – Resposta ao Interferon Convencional • Metanálise, 2003 AlimentarPharmacolTher • Selecionados 14 trials • RespostaVirológicaSustentada (RVS)= 37% (28%-48%) Genótipo 1= 30% • Tratamentosuspensoem 17%- para-efeitomaiscomumsintomasgripais Fabrizi F. Alimentary Pharmacol Ther 2003;18:1071-81

  18. Tratamento Hepatite Crônica Vírus C – Metanálise Fabrizi F. Journal Viral Hepatitis 2008;15:79-88

  19. Tratamento Hepatite Crônica Vírus C – Metanálise Metanáliseterapia antiviral combinada- Interferon e Ribavirinaempacientesdialíticos • Foramincluídos10 clinical trials- totalizando 151 pacientes • SVR = 56% [95% CI 28-84] • Suspensão do Tratamento= 25% (95% CI, 10-40)- anemia (26%)e insuficiênciacardíaca (9%) • Tratamentoscombinados com Interferon e Ribavirinamostraramresultadospromissoresemtermos de eficácia, efetiviadade e segurançaempacientesdialíticos • Necessáriosmaisestudos Fabrizi F. Journal Viral Hepatitis 2010 in press

  20. Tratamento Hepatite Crônica Vírus C • Tratamentorecomendado Interferon convencionalsemribavirinaemcasosselecionados • Nãoháevidênciasuficienteparaindicarassociação de Interferon + Ribavirinamesmoembaixas doses • Tempo de Tratamento: 24 a 48 semanasdependendo de genótipo Liu CH, Kao JH. Journal of Gastroenterol and Hepatology 2011;26: 228-39

  21. Tratamento Hepatite Crônica Vírus C – Retratamento com Interferon + Ribavirina Liu CH et al. GUT 2011;58:314-16

  22. Hepatite Vírus B – História Natural 80% JD Harnett et al. Am J Kidney Dis 1988; 11:210-13 Feitelson, Lab Invest 1994

  23. Hepatite B portadores de IRC- avaliação laboratorial Portaria Ministério da Saúde, 2005

  24. Fases Infecção Crônica pelo Vírus B • FaseImunotolerância=> HBeAg-positivo; HBV DNA níveis elevados (> 105); ALT normal • FaseImunoatividade=>HBeAg-positivo, HBV DNA (> 104); ALT elevada • FaseNão-Replicativaouportadorinativo=> HBeAg-negativo; HBV DNA baixo (< 104); ALT normal • Mutante Pré-Core=> HBeAg-negativo, HBV DNA elevado; ALT elevada Lok AS et al, Gastroenterol 2001; 120:1828-53

  25. Quando Tratar Hepatite Crônica Vírus B pacientes em HD • FaseImunotolerância=> HBeAg-positivo; HBV DNA níveis elevados (> 105); ALT normal • FaseImunoatividade=> HBeAg-positivo, HBV DNA (> 104); ALT elevada • FaseNão-Replicativaouportadorinativo: HBeAg-negativo; HBV DNA baixo (< 104); ALT normal • Mutante Pré-Core: HBeAg-negativo, HBV DNA elevado; ALT elevada Edey M, Barraclough K, Johnson D. Nephrology 2010; 15: 137-145

  26. Tratamento Hepatite Crônica Vírus B pacientes em HD • Objetivotratamento: soroconversãoHbsAgparaanti Hbs=> minoria dos pacientes • HbeAg=> anti Hbe= supressão da replicação viral – reduzprocessoinflamatório • Portadorinativo=> nãoháindicação de realizartratamentoexceto se serásubmetido a imunossupressão Edey M, Barraclough K, Johnson D. Nephrology 2010; 15: 137-145

  27. Hepatite Vírus B- Tratamento • Interferon=> Interferon alfa=> 4 months • Peginterferonalfa-2a (Pegasys) => 24-48 weeks • AnálagosNucleosídeos • Lamivudina(Epivir-HBV): 100 mg/d ouTelbivudina • AnálagosNucleotídeos • Adefovirdipivoxil (Hepsera): 10 mg/d • Entecavir(Baraclude): 0.5-1.0 mg/d • Tenofovir Edey M, Barraclough K, Johnson D. Nephrology 2010; 15: 137-145

  28. Hepatite Vírus B- Tratamento • INTERFERON => atividade antiviral + efeitoimunomodulatório - IRC aumentameia-vida do Interferon=> para-efeitos - Contra-indicadoparatratamento de hepatitecrônicavírus B empacientesdialíticos Edey M, Barraclough K, Johnson D. Nephrology 2010; 15: 137-145

  29. Hepatite Vírus B- Tratamento • LAMIVUDINA • Anti-viral maisestudadoparatratamento de HBV emportadores de IRC • Inibereplicação viral, reduzníveis de transaminases, melhorahistologiaemportadores de hepatitecrônicavírus B • Excreção renal- redução de dose • Série de casos: 56% carga viral indetectável, 36%soroconversãoHbeAgpara anti Hbe • Problema: resistência a lamivudina- 39% em 16 meses de tratamento Lpinski TW et al. World J Gastroenterol. 2005; 11: 400-2 Chien RN et al. Hepatology 2003; 38: 1267-73 Edey M et al. Nephrology 2010; 15: 137-145

  30. Hepatite Vírus B- Tratamento • ENTECAVIR • Medicamentopromissor no tratamento da hepatitecrônicavírus B • Empacientessemperda de função renal=> superior aosdemais anti-viraisemreduzir a carga viral • Nãohátrabalhospublicadosnaliteratura – entecaviremportadores de IRC emtratamentodialítico Fabrizi F et al. Int J Artif Organs 2010; 33: 29-38 Edey M et al. Nephrology 2010; 15: 137-145

  31. Hepatite Vírus B- Tratamento • ADEFOVIR • Indicadomonoterapiaouterapiacombinadanospacientesresistentes a lamivudina • Boa barreiragenética- índices de resistênciasãobaixos- 0% em 12 meses e 29% em 5 anos • Nefrotoxicidade dose-dependente- monitorar! • Poucosestudosempacientesdialítico- tratamentocombinado com lamivudinaparapacientesresistentes- quedaimportante da carga viral Fontaine H et al. Transplantation 2005; 69: 2090-94 Edey M et al. Nephrology 2010; 15: 137-145

  32. Hepatite Vírus B- Tratamento • TENOFOVIR • Tratamento de escolhaparaportadores de infecçãocrônicavírus B com função renal normal • HIV- tubulopatia + insuficiência renal aguda • Toxicidadeempacientesemhemodiálise com função residual? • Nãohátrabalhospublicadosnaliteratura – tenofoviremportadores de IRC emtratamentodialítico Edey M et al. Nephrology 2010; 15: 137-145

  33. Hepatite Vírus B- Complicações • Progressãohepatitevírus B=> co-infecção HCV, álcool, imunossupressão • EvoluçãoparacirrosemaisagressivaempacientespósTx Renal ouimunossuprimidos • Risco de flair ( reagudização) da infecção viral podendocursar com insuficiênciahepática • Carcinoma hepatocelularmesmoemnãocirróticos Fabrizi F, Messa P, Martin P. Seminars in Dialysis 2008; 21: 440-46

  34. Hepatite Crônica Vírus B- Pré Tx Renal Fabrizi F et al. Seminars in Dialysis. 2008; 21: 440-46

  35. Hepatite Vírus B em portadores de IRC- Mensagem Final • Evoluçãoparahepatitecrônicapelovírus B é maiordentrepacientesemhemodiálise • Indicadopacientesemfaseimunoatividade ( HbeAg+ Carga viral e transaminases elevadas) com biópsiaevidenciandofibrose (F2). Considerarsobrevida, comorbidades, indicaçãoounão de transplante renal • Screening com ecografiaabdome de carcinoma hepatocelular 6/6 meses • Aguardamosestudosnaliteraturaavaliemuso de novosantivirais (entecavir, tenofovir e adefovir) emportadores de IRC

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