第十八章 小肠疾病病人的护理

1. 第十八章 小肠疾病病人的护理 广东药学院附属第一医院 曾慧韵 E-mail: hlb21447@163.com

2. 第一节 解剖和生理概要 • 小肠的解剖小肠分十二指肠、空肠和回肠三部分，在正常人体内成人全长约5-7m; • 血供：空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉，小肠的静脉分布与动脉相似，最后集合成肠系膜上静脉，而与脾静脉汇合成为门静脉干。 • 小肠的生理：小肠是食物消化和吸收的主要部位，每天经小肠分泌的液体量可达8L。

4. 第 二 节 肠梗阻

5. 肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，即称为肠梗阻肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，即称为肠梗阻

6. 肠管局部的病理生理变化 1.肠蠕动增强 2.肠腔积气积液、扩张 3.肠壁充血水肿、血运障碍 全身性病理生理变化 1.体液丢失和电解质、酸碱平衡失调 2.全身性感染和毒血症 3.呼吸和循环功能障碍

7. 护理评估 • 健康史 • 身心状况 • 诊断检查 • 常见的机械性肠梗阻

8. 病因和分类 按发生的基本原因 • 机械性肠梗阻 • 动力性肠梗阻 • 血运性肠梗阻 按肠壁有无血运障碍 • 单纯性肠梗阻 • 绞窄性肠梗阻 按梗阻的程度 • 完全性肠梗阻 • 不完全性肠梗阻 按梗阻的部位 • 高位肠梗阻 • 低位肠梗阻

9. 病因和分类 • 按梗阻基本原因分 1、机械性： A、肠腔堵塞（寄生虫、粪块、异物） B、肠管病变（炎症、肿瘤、先天闭锁） C、肠外压迫（疝、粘连、肠扭转、肠套叠） 2、动力性： A、麻痹性 B、痉挛性 3、血运性：肠系膜血管栓塞

12. 肠套叠 嵌顿 肿瘤 扭转 粪石 粘连

14. 症状 腹痛、 呕吐、 腹胀、 肛门停止排气排便 体征 腹部体征 视：腹胀，肠型，蠕动波 触：腹块，腹膜刺激征 叩：鼓音，移动性浊音 听：肠鸣音亢进，减弱或消失 全身 脱水、休克（晚期） 临床表现

15. 临床表现——腹痛 • 单纯性机械性肠梗阻 反复发作的、节律性的、阵发性腹部绞痛 • 绞窄性肠梗阻 • 腹痛间歇不断缩短 持续性腹痛 • 疼痛程度不断加重 • 麻痹性肠梗阻 持续性胀痛

16. 临床表现——呕吐 • 高位肠梗阻 • 呕吐出现早、频繁，呈反射性 • 呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁 • 低位肠梗阻 • 呕吐出现较晚，为返流性 • 呕吐物常为带臭味的粪汁样物 • 血运障碍时，呕吐物为血性或棕褐色液体 • 麻痹性肠梗阻 • 呕吐呈溢出性

17. 临床表现——腹胀 程度与梗阻部位有关 • 高位肠梗阻 呕吐频繁，腹胀不明显 • 低位或麻痹性肠梗阻 腹胀明显，遍及全腹

18. 临床表现——肛门停止排气排便 • 完全性肠梗阻 停止排便排气 • 高位肠梗阻 梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出 • 绞窄性肠梗阻 可排出血性或果酱样便

19. 临床表现——体征 • 腹部体征 视：腹胀，肠型，蠕动波 触：腹块，腹膜刺激征 叩：鼓音，移动性浊音 听：肠鸣音亢进，减弱或消失 • 全身 脱水、休克（晚期）

21. 辅助检查 • 实验室检查:血常规及血电解质检查 • 指肠指检 • X 线检查:一般可见多个阶梯状液平

25. 常见的机械性肠梗阻 • 1.粘连性肠梗阻 • 临床上最常见，且以腹部手术后发生的肠粘连最多见，主要为机械性肠梗阻的表现 • 2.肠扭转 • 最常发生于小肠，其次是乙状结肠

27. 小肠扭转多见于青壮年，常在饱餐后立即进行剧烈活动而发病小肠扭转多见于青壮年，常在饱餐后立即进行剧烈活动而发病 乙状结肠扭转多见于男性老年人，常有便秘习惯

29. 3.肠套叠 肠套叠是小儿肠梗阻的常见原因，其中回盲部肠套叠多见 幼儿型肠套叠： 腹痛、腹部包块和便血为三大典型症状 成人型肠套叠： 不完全性肠梗阻表现和腹部包块

31. 4.肠蛔虫堵塞 最多见于儿童，腹部常可扪及变形、变位的条索状团块

32. 蛔虫导致的肠梗阻

33. 护理诊断 ㈠组织灌注量改变 与肠梗阻致体液丧失有关 ㈡疼痛 与肠内容物不能正常运行或通过肠道障碍有关 ㈢舒适的改变 腹胀、呕吐，与肠梗阻致肠腔积液积气有关 ㈣体液不足 与呕吐、禁食、肠腔积液胃肠减压有关 ㈤电解质酸碱失衡 与肠腔积液，大量丢失胃肠道液体有关 ㈥潜在并发症 肠坏死、腹腔感染、休克 ㈦营养失调 低于机体需要量，与禁食、呕吐有关

34. 治疗原则 治疗原则是解除梗阻和纠正因梗阻引起的全身生理紊乱 • 非手术治疗 • 手术治疗

35. 非手术治疗 • 适用于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻、蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻 • 治疗：1．纠正水、电、酸、硷平衡紊乱。 2．禁食；胃肠减压； 3．防治感染和毒血症；应用抗生素。

36. 梗阻解除的判断 • 自觉腹痛减轻或基本消失； • 排便排气、稀便，有多量的气体随便排出； • 排便排气后腹胀消失或减轻； • 平片示液平消失，小肠内气体减少，大量气体进入结肠。

37. 手术治疗 • 适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻；非手术治疗无效者。 • 手术方法： 粘连松解术； 肠套叠/扭转复位术；肠切开取除异物 肠切除吻合术； 短路术； 肠造口术。 ① 去除病因； ② 处理病变肠管； ③ 肠通畅。

38. 护理措施 • 非手术治疗的护理 • 术后护理

39. 非手术治疗的护理 • 1.饮食： 应禁食，待肛门排气后方可进食。 • 2.胃肠减压： 是治疗肠梗阻的重要措施之一，注意胃管护理，待肛门排气后方可拔除。 • 3.体位： 生命体征平稳可取半卧位。 • 4.缓解疼痛： 无肠绞窄或肠麻痹可用抗胆碱药物缓解疼痛。 • 5.缓解腹胀：持续胃肠减压，如无肠绞窄，可从胃管注入石蜡油。 • 6.呕吐的护理： 呕吐时坐起或头侧向一边，及时清除口腔内呕吐物，注意记录观察呕吐物的颜色、量和性状

40. 非手术治疗的护理 • 7.严格记录出入液量。 • 8.纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。 • 9.防治感染和毒血症。 • 10.严密观察病情变化。严密观察生命体征变化，腹痛、腹胀、呕吐及腹部体征情况，注意绞窄性肠梗阻的出现。 • 11.配合医生做好病因治疗。

41. 术后护理 • 体位： 生命体征平稳可取半卧位。 • 禁食；胃肠减压：注意胃管护理，待肛门排气后方可拔除。之后逐步恢复饮食。（流质-半流-普食） • 严密观察病情变化。 • BP,P,T,R的监测。 • 胃管、腹腔引流管、尿管等引流管的护理：固定、通畅、量、质。 • 并发症的预防和护理(肺炎、出血、腹腔感染、肠瘘等）。 • 正确执行医嘱：抗炎、止血、镇痛、营养支持。

42. 护理评价 • 病人疼痛是否缓解，疼痛主诉是否减少。 • 病人焦虑减轻程度，情绪是否稳定。 • 病人营养状况有无改善，水、电解质是否 维持平衡。 • 并发症是否得到预防、及时发现和处理。

43. 谢 谢！

44. 肠瘘Intestinal Fistula • 肠瘘是指肠管与其他空腔脏器、体腔或体表之间存在异常通道，肠内容物经此通道进入其他脏器、体腔或至体外。 • 是腹部外科中的常见重症疾病之一。95%以上是后天发生的。 • 病死率高（15%-25%）。 • 按肠腔是否与体表相通： ◎瘘出体表者称为外瘘。◎通入另一肠襻或其它空腔脏器者称为内瘘。

45. 1．丢失大量肠内消化液→水、电酸硷平衡失调→循环血量降低→肾功能障碍、末梢循环衰竭。2．肠内营养物质的丢失→营养不良→恶病质。3．消化道的肠液外瘘→瘘周围皮肤和组织糜烂→继发感染和出血、败血症。1．丢失大量肠内消化液→水、电酸硷平衡失调→循环血量降低→肾功能障碍、末梢循环衰竭。2．肠内营养物质的丢失→营养不良→恶病质。3．消化道的肠液外瘘→瘘周围皮肤和组织糜烂→继发感染和出血、败血症。 病理生理

46. 多数肠瘘在发生后3～6个月以内自行愈合，不能愈合的特殊原因：1．瘘口较大；2．瘘口远侧端有肠道梗阻；3．肠管的粘膜翻出（唇状瘘），或瘘管内已有皮肤的上皮组织生长；4．肠瘘的内、外口之间存在脓肿而引流不畅，或瘘管附近有异物；5．继发肠道癌肿、结核、局限性肠炎等病理性肠瘘。多数肠瘘在发生后3～6个月以内自行愈合，不能愈合的特殊原因：1．瘘口较大；2．瘘口远侧端有肠道梗阻；3．肠管的粘膜翻出（唇状瘘），或瘘管内已有皮肤的上皮组织生长；4．肠瘘的内、外口之间存在脓肿而引流不畅，或瘘管附近有异物；5．继发肠道癌肿、结核、局限性肠炎等病理性肠瘘。

47. 诊断 1．伤口或引流口出现肠液、粪便、气体、肠粘膜时诊断即可确立； ① 流出物的性质和数量取决于瘘口的部位高低和大小，高位瘘因肠液的大量丢失，短时间出现脱水、电解质紊乱和营养的消耗。 ② 十二指肠瘘――含有胆汁、胰液，引起脱水、酸中毒、急性肾衰、恶病质。 ③ 空肠瘘――黄色蛋花样液，影响较上为小。 ④ 回肠瘘――肠内容物已经形成、刺激性较小。 ⑤ 结肠瘘――排出物为半成形或成形大便，对全身及瘘口周围皮肤影响不大。

49. 2．瘘道造影： 向瘘管内注入造影剂、可以观察瘘的位置、瘘口的大小和深浅。3．GI/钡灌： 明确肠管病变的位置、性质、瘘口的确切位置。4．病理检查： 可以发现有无特异性感染和肿瘤，明确肠瘘不愈合的原因。

50. 早期肠瘘，多用非手术治疗，不能自行愈合者，再手术。（一）维持水、电解质平衡及营养* 经胃肠道补充营养（TEN）：口服和管饲；高位瘘可从瘘口插入远端肠管/空肠造口给予；低位瘘则口服或经空肠插管造口。* 从静脉给予：深静脉高营养（TPN），可以满足且超过需要而达到正氮平衡。 肠瘘的治疗