TEHNICI DIAGNOSTICE SI TERAPEUTICE IN GASTROENTEROLOGIE

1. TEHNICI DIAGNOSTICE SI TERAPEUTICE IN GASTROENTEROLOGIE

2. Cuprinsul cursului de tehnici diagnostice si terapeutice in gastroenterologie • ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARA • ENDOSCOPIA DIGESTIVA INFERIOARA (inclusiv proctologie) • ECHOGRAFIA ABDOMINALA STANDARD SI DOPPLER IN AFECTIUNI DIGESTIVE • EXAMENUL RADIOLOGIC IN GASTROENTEROLOGIE (inclusiv tehnici mixte endoscopico-radiologice) • EXPLORAREA FUNCTIONALA A APARATULUI DIGESTIV • METODE INVAZIVE DIAGNOSTICE IN HEPATOLOGIE SI PANCREATOLOGIE

3. ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

4. Endoscopia digestiva superioara • Eds diagnostica • Tratamentul endoscopic al HDS • Ligatura varicelor esofagiene • Sclerozarea varicelor esofagiene • Tratamentul varicelor gastrice • Plasma Argon • Cauterizarea • Extragerea endoscopica a corpilor straini • Tratamentul endoscopic al acalaziei (dilatatie cu balon) • Dilatatia endoscopica a stenozelor esofagiene (bujii Savary Miller sau balon TTC) • Protezarea espfagiana • Tratamentul fotodinamic • Mucosectomia (polipectomia) • Tratamentul endoscopic al esofagitei de reflux (Enteryx, Stretta, Endocih)

5. INDICAŢII • DIAGNOSTIC • pentru a evalua simptomatologia clinică (disfagie, odinofagie, dispepsie, epigastralgii, vărsături) • pentru a evalua etiologia unui sindrom anemic • stabilirea sursei de sângerare în cazul HDS • vizualizarea şi biopsierea leziunilor detectate radiologic • controlul vindecării ulcerului gastric • pentru a evalua extinderea leziunilor produse prin ingestie de substanţe caustice

6. INDICAŢII • Supravegherea leziunilor cu potenţial neoplazic • sdr. Barrett • stomac operat (după 15-20 ani sau când apare simptomatologie) • anemia Biermer • gastrita atrofică • metaplazia, leziuni displazice multifocale • gastrită/stenoză postcaustică • Diagnosicul bolii celiace

7. INDICAŢII • TERAPEUTIC • polipectomie esofagiană, gastrică, duodenală • îndepărtarea corpilor străini • tratamentul sângerărilor acute • plasarea firului ghid pentru dilatarea stenozelor sau pentru introducerea sondelor enterale de nutriţie • plasarea pe cale endoscopică a sondelor enterale de nutriţie • tratamentul paliativ al tumorilor esofagiene (proteze, laser, argon)

8. INDICAŢII • TERAPEUTIC • tratamentul endoscopic al esofagului Barrett • dilataţia achalaziei • mucosectomia

9. CONTRAINDICAŢII • ABSOLUTE • şoc • infarct miocardic acut • dispnee severă cu hipoxemie • coma (se poate face doar cu protezare respiratorie) • ulcer perforat • perforaţie esofagiană • subluxaţie atlantoaxială • refuzul pacientului

10. CONTRAINDICAŢII • RELATIVE • pacient necooperant • coagulopatie cunoscută • Timp de protrombină > cu 3 s. decât controlul • Timpul parţial de tromboplastină > cu 20 s. decât controlul • TS > 10 min. • Tr < 50000/mmc • ischemie miocardică • anevrism aortic toracic

11. PREGĂTIREA PACIENTULUI • evaluarea pacientului – efectuarea anamnezei şi a examenului fizic pentru a decela comorbidităţi respiratorii, cardiovasculare etc. • stabilirea indicaţiei • obţinerea consimţământului informat • pacientul nu ingeră nimic cu 6 ore înainte de procedură • dacă avem suspiciunea golirii gastrice întârziate sau a prezenţei cheagurilor mari putem folosi droguri care stimulează motilitatea (eritromicină 250 mg. i.v. sau metoclopramid 10-20 mg. i.v.) • în cazul EDS pentru HDS se efectuează mai întâi lavaj şi aspiraţie gastrică, iar în cazul sângerărilor active se preferă IOT de protecţie

12. PREGĂTIREA PACIENTULUI • Cateterizarea unei vene periferice • Conectarea la monitoare (activitate electrică cardiacă, pulsoximetrie, TA) – pentru procedurile efectuate cu sedare • Anestezierea peretelui posterior al faringelui cu un anestezic topic

13. ECHIPAMENT • Endoscop (de diverse calibre pe fibre sau video în funcţie de scopul EDS) • Sursa de lumină • UNITATE CENTRALA VIDEO • Monitor video pentru endoscopul video • CAMERA VIDEO PENTRU FIBROSCOAPE • POMPA DE ASPIRATIE • ECHIPAMENT DE DEZINFECTIE SI STERILIZARE • Pense de biopsie • Perii pentru citologie • Seringi pentru spălat • Computer pentru stocarea imaginilor

20. Narrow band imaging

21. TEHNICĂ • INTRODUCEREA ENDOSCOPULUI • se anesteziază pacientul (dacă e cazul) • se aşează în decubit lateral stâng • se ţine endoscopul cu manete în mâna stângă şi capătul flexibil în mâna dreaptă • se introduce cu mâna dreaptă capătul flexibil în gura pacientului până în hipofaringe şi apoi pacientul este invitat să înghită şi se înaintează cu endoscopul în esofag • după ce endoscopul a trecut de SES se înaintează cu blândeţe doar atâta timp cât avem imaginea lumenului liber pe ecran concomitent insuflându-se suficient cât să destindem structurile pentru a putea înainta imagine

22. TEHNICĂ • VIZUALIZAREA ESOFAGULUI, STOMACULUI, DUODENULUI • se avansează endoscopul către SEI • se vizualizează linia Z • se pot evidenţia condiţii patologice • hiernia hiatală (pentru a evidenţia îngustarea determinată de diafragm se invită pacientul să respire) • esofag Berrett (se evidenţiază linia Z neregulată, cu insule de epiteliu gastric de culoare roşu-coral la nivelul mucoasei esofagiene normale de culoare roz-pal) • varice esofagiene etc.

23. TEHNICĂ • VIZUALIZAREA ESOFAGULUI, STOMACULUI, DUODENULUI • se avansează endoscopul în stomac • se observă motilitatea gastrică şi eventualele zone cu hipomotilitate sau aparent fixate susceptibile de leziuni invazive • se pătrunde prin pilor în duoden şi apoi rotind endoscopul posterior şi la dreapta se vizualizează DII • la retragere se vizualizează fornixul şi joncţiunea esogastrică prin retroflexie • se vizualizează în întregime stomacul retrăgând încet şi rotind endoscopul cu 360 pentru a nu pierde nici o porţiune din mucoasă, iar în acelaşi timp se aspiră pentru a elimina aerul introdus şi a scădea disconfortul pacientului

24. TEHNICĂ • PRELEVAREA BIOPSIILOR • se prelevă cu pense speciale de biopsie • pentru ca biopsia să fie oarecum profundă se apasă cu blândeţe pe mucoasă, pentru a obţine un fragment cât mai bun din punct de vedere histologic • nu se biopsiază de rutină un ulcer duodenal, se biopsiază doar leziuni duodenale protruzive sau nodulare sau pentru suspiciunea de limfom sau boală celiacă • se biopsiază întotdeauna ulcerul gastric, dar se poate omite aceasta dacă este vorba de ulcere de canal piloric sau eroziuni prepilorice cu caractere macroscopice de benignitate • un ulcer se biopsiază întotdeauna de la margini, în cele patru cadrane, două-trei biopsii din baza craterului şi o biopsie din mucoasa normală adiacentă (6-8 fragmente)

25. TEHNICĂ • PRELEVAREA BIOPSIILOR • nu se biopsiază niciodată leziuni cu semne recente de sângerare (vas, cheag) • pentru boala ulceroasă trebuiesc prelevate suplimentar biopsii pentru a detecta infecţia cu H pylori – (dacă pacientul a efectuat anterior tratament cu IPP se prelevă două biopsii una de la nivelul corpului gastric şi cealaltă de la nivelul antrumului, iar dacă nu a luat IPP doar o biopsie de la nivelul antrumului) • biopsia esofagiană poate fi prelevată mai uşor dacă se îndreaptă capătul flexibil al endoscopului către mucoasă • nu se vor preleva biopsii de la nivelul unei stenoze esofagiene dacă urmează a fi dilatată în mai puţin de o săptămână (se poate utiliza periaj pentru citologie) • după dilataţie se pot preleva biopsii în siguranţă

26. TEHNICĂ • PERIAJUL CITOLOGIC • se practică pentru a creşte fiabilitatea diagnosticului anatomopatologic • înainte de a efectua periajul se spală suprafaţa vizată pentru a îndepărta mucusul, eventualul sânge sau exudat • se efectuează înainte de a biopsia leziunea pentru a diminua diluarea celulelor cu sânge • se realizează cu pense speciale de citologie care au un sistem de protecţie autoretractabil pentru a proteja celulele extrase de a se pierde în canalul de biopsie • se pot obţine şi spacimene citologice de submucoasă prin aspiraţia printr-un ac de sclerozare variceală

27. DIVERSE • Profilaxia EBS • În cazul acalaziei esofagul trebuie mai întâi golit corespunzător • Imaginile endoscopice trebuie ataşate protocolului endoscopic • Imaginile de varice esofagiene la un pacient la care nu le suspicionam clinic trebuie atent documentate

28. MONITORIZAREA POSTPROCEDURĂ • se urmăresc semnele vitale 3-5 minute postEDS • se notează protocolul endoscopic care include indicaţia, tehnica, medicaţia administrată, leziunile relevate şi recomandările • pacientul nu înghite nimic până la reinstalarea sensibilităţii faringiene • pacientul nu va conduce maşina timp de 8 ore dacă procedura s-a efectuat cu sedare

29. COMPLICAŢII • Determinate de medicaţia administrată • flebită • detresă respiratorie (pentru sedative şi anestezice) • Determinate de procedură • perforaţie (faringe, esofag, stomac) • sângerare (biopsii, îndepărtarea unui cheag, Mallory-Weiss iatrogen) • aspiraţia în căile respiratorii • hematom faringian sau eroziuni faringiene • complicaţii infecţioase (bacteriemie tranzitorie – apare în 5% din EDS) • nu există evidenţe de transmitere a HIV atâta timp cât echipamentul este corect sterilizat

30. COMPLICAŢII • Complicaţii pentru endoscopist • deget muşcat • conjunctivită herpetică • datorită riscului de transmitere a HIV, HVB,HVC trebuie utilizat echipament de protecţie adecvat (mănuşi, halat, mască, ochelari etc.)