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Malaises; Syncopes; Perte de connaissance brève

Malaises; Syncopes; Perte de connaissance brève. Société Marocaine de Médecine de Travail Rabat -1 Mars 2014 Professeur Omar Kerkeb Interniste - Réanimateur. INTRODUCTION.

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Malaises; Syncopes; Perte de connaissance brève

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Presentation Transcript

  1. Malaises; Syncopes; Perte de connaissance brève Société Marocaine de Médecine de Travail Rabat -1 Mars 2014 Professeur Omar Kerkeb Interniste - Réanimateur

  2. INTRODUCTION • Le malaise est considère ici comme une perte brutale des capacités physiques et/ou mentales habituelles, associée ou pas à une perte de connaissance . • Son danger immédiat est la chute ou l’accident qui peut se produire n’importe où ( public, travail, domicile ..) • Répetitif, il comporte un réel risque professionnel, même si sa maladie de base est bégnine, ( conduite automobile, maniement des grues et des machines, travail en hauteur, ..etc.)

  3. DEFINITIONS • Malaise : terme générique, imprécis décrivant une sensation de mal-être. Le plus souvent allégué par le patient ou l’entourage pour des situations cliniques floues et differentes. • Perte de connaissance (PC) : Perte de contact avec le milieu extérieur, sans communication • Syncope : PC brutale, brève et spontanément résolutive. Ell traduit une ischémie cérébrale globale et passagère. • Lipothymie (pré-syncope) : Equivalent mineur de la syncope . Souvent précédée de prodromes sans PC • Vertiges…

  4. Classification des malaises Perte de connaissance Épilepsie Syncopes Autres Lipothymies Vertiges Malaises

  5. EPIDEMIOLOGIE • Symptôme fréquent • 3-5% des admissions aux urgences • 1-3% des hospitalisations • récidives nombreuses • deux pics de fréquence : à l’adolescence / après 65 ans • Les conditions de diagnostic reposent dans 70 a 80 % • Interrogatoire + examens clinique • Exploration simple: ECG • Gravité très variable mais le plus souvent faible, liée • soit au risque fonctionnel • soit au risque vital : cardiopathie

  6. Elpidoforos N Enl J Med 2002;347:878-885

  7. Représentation schématique de la distribution des âges et incidence cumulée des premiers épisodes de syncopes dans la population générale d’après les données épidémiologiques issues des nouvelles recommandations de la Société Européenne de Cardiologie

  8. SYNCOPES : Diagnostic • Définition : Un épisode aigu et régressif caractérisé par un trouble de la conscience ou de la vigilance avec ou sans hypotonie. Le retour à l’état antérieur est spontané, rapide ou progressif • Arguments majeurs du diagnostic de la syncope • Brièveté de la PC < 3 mn • Etat de mort apparente durant la PC : pâleur extrême , hypotonie globale , pouls imprenable • Reprise immédiate , sur place , d’une conscience claire • Eléments inconstants n’invalidant pas le diagnostic • Chute traumatisante, Perte d’urines • Mouvements associes (syncope convulsivante)

  9. Syncope vaso-vagale Hypotension orthostatique Syncope cardiologique

  10. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA SYNCOPE REFLEXE VASO-VAGALE Syncope Orthostatisme Vasodépression Bradycardie ↑ Tonus sympathique ↓ Retour veineux ↑ Tonus vagal Mécano-récepteurs (paroi inférieure du ventricule gauche) Réponse inhibitrice ↓ Tonus sympathique

  11. SYNCOPEPAR REFLEXE VASO-VAGALE • La plus fréquent et la plus bénigne • Arguments généraux de diagnostic: • Circonstances de survenue Atmosphère confinée, chaleur, émotions vives , ‘‘vue de sang’’ , station debout prolongée • Prodromes (lipothymies) • Asthénie intense , pouvant durer plusieurs heures après la syncope , inconstance mais très évocatrice.

  12. SYNCOPE PAR REFLEXEVASO-VAGALE (2) • Investigations inutiles dans la majorité des cas, sauf • Doute diagnostique avec une syncope cardiaque, surtout en l’absence de prodromes • Formes atypiques et/ou invalidantes par leur répétition ; un tilt-test est indiqué. • Mesures thérapeutiques : conseils simples • s’allonger au moindre malaise , • les jambes surélevées

  13. Phase de décubitus 10-20mn • Phase d’orthostatisme 70° 20-40mn • Sensibilisation avec TNT SL ou ISUPREL

  14. AUTRES SYNCOPES VASO-VAGALE (3) • Syncope sino-carotidien hypersensibilité du sinus (glomus) carotidien • Sujet âgé, station debout, rasage, cravate ou col chemise serrés, rotation tête • Si épisodes fréquents: Massage Carotidien/usi • Stimulateur cardiaque sentinelle • Syncopes viscérale • Effort toux, (ictus laryngé), valsalva, plongée • Vidange rapide vessie, colon: • Syncopes situationnelles • Nociceptive : ‘’Angor syncopal’’ • Instrumentale : Ponction -drainage

  15. SYNCOPES PAR HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE • Argument généraux du diagnostic • Sujet âgé • Même sémiologie que la syncope vaso-vagale • Survenue à orthostatisme (Levé brutal) • Démonstration d’une hypotension orthostatique • Mesurer PA coucher puis debout après 3 à10 mn • Noter une baisse tensionnelle d’au moins 20 mmHg pour la systolique et 10 mmHg pour diastolique

  16. SYNCOPES PAR HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE (2) • Recherche des causes • Médicaments : cause fréquente , anti-HTA • Déshydratation : diarrhée, diurétiques • Dysautonomie : Vieux Diabète , Parkinson • Traitement • Traiter les causes , arrêt médicaments • Conseils posturaux • Midodrine ( Gutron 2,5), (Parkinson, Shy-Drager

  17. SYNCOPES CARDIAQUES • Plus rares, mais plus graves, risque vital • Arguments généraux de diagnostic : • Sujet âgé le plus souvent • Cardiopathie ischémique , traitement AA • Survient à l’effort • Deux mécanismes ; • Electrique: Trouble rythme paroxystique • Mécanique: Obstacle à l’éjection ou remplissage ventriculaire

  18. SYNCOPES CARDIAQUES (2) • Par trouble de conduction: Bradycardie extrême • Bloc auriculo-ventriculaire: BAV Complet  syncope typique à l’emporte-pièce • Investigations : ECG standard, Holter, EEP Hissien • Traitement : Sulfate d’atropine iv, Isuprel, MCE et USI cardiologique (EES, PM ) • Blocs sino-auriculaires paroxystiques • ECG surface négatif, Hotler-ECG/24h • Traitement de fond : stimulateur cardiaque • Dysfonction du Pace Maker

  19. SYNCOPES CARDIAQUES (3) 2. Par trouble d’excitabilité: Tachycardie extrême • Fibrillation/Flutter auriculaires: syncopes rares • TV est grave : risque de FV • Diagnostic sur ECG : Rythme rapide , QRS large • Traitement en urgence : CEE, AA (selon tolérance) • Torsade de pointe • Grave car risque de FV • Reconnue sur ECG • Causes: Canalopathie(K+,Ca²+), QT long, Tt AA

  20. SYNCOPES CARDIAQUES (4) 3. Par Obstacle à l’éjection ou au remplissage ventriculaire • RAo serré , CMO, myxome oreillette • Tamponnade, Embolie pulmonaire • Traitement : Echographie cardiaque 4. Syncopes inexpliquées : • Massage sino-carotidien, EEP • Tilt-test: malaise avec chute PA & FC • Holter implantable si syncopes récurrentes (suivre le rythme pdt 18 mois)

  21. 55mm 15mm Bipole 5mm REVEAL Plus™

  22. REVEAL Plus™

  23. Rythme sinusal

  24. Asystolie

  25. TV

  26. Torsades de pointes*

  27. EVENEMENTS NEUROPSYCHIQUES A_ Epilepsie généralisée (CGTC) • Arguments généraux diagnostic: • Début soudain sans prodromes • PC prolongée  coma + confusion et amnésie post-critique • Séquence en trois phases: tonique ,clonique et résolutive. • Eléments inconstants : • Morsure du bord latéral langue ( pathognomonique) • Aura épileptique, • Chute traumatisante et perte des urines • Explorations et Traitement • Epilepsie connue, Manque sommeil, alcoolisation, NOT • Sinon : réaliser EEG (24h, Ondes lentes résiduelles, EEG normal), TDM ou IRM cérébrale et bilan bio usuel • Au cours de la crise , aucun traitement ne s’impose, clonazepan 1mg iv si récidive

  28. EVENEMENTS NEUROPSYCHIQUES(2) B_ Evènements non épileptiques /pseudo-crise • Arguments du diagnostic • Absence de véritable PC (difficile à affirmer) • PC très prolongée: crise dure plus longtemps ( habillement 20 mn) • Mouvements membres anarchiques: • Caricature théâtrale, souvent un ‘’public’’ • Pas de séquence tonico-clonique

  29. EVENEMENTS NEUROPSYCHIQUES(3) 2. Investigations et traitement • Eviter des actes invasifs et bilan caddy • Benzodiazépines à la phase aigue • Psychothérapie à distance (si envisageable) C_ Evènements sans PC véritable : ‘‘Malaises’’ Situations fréquentes • Hypoglycémie : peut conduire au coma , mais jamais syncopale, terrain diabétique , Dextro +++ • Ethylisme aigue • AIT , surtout vertèbro-basilaire

  30. EVENEMENTS NEUROPSYCHIQUES (4) • Crise d’épilepsie partiale complexe: Epilepsie temporale • Ictus mnésique • Attaque de panique ( hyperventilation) • Narcolepsie - cataplexie

  31. CONCLUSION • Deux extrêmes à ne pas atteindre • Banaliser le malaise c’est méconnaitre le risque vital des syncopes cardiaques • Multiplier systématiquement des investigations inutiles , alors que dans plus 50% des cas on peut s’offrir le diagnostic grâce à un interrogatoire et un examen clinique cardiovasculaire et neurologique minutieux, et des explorations simples, ECG , EEG , BIO

  32. Syncope et conduite automobile

  33. Syncope et conuite automobile

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