妇科常见病症鉴别诊断

1. 妇科常见病症鉴别诊断 张勤华

2. 妇科急症 • 腹痛 • 出血 • 损伤 • 流产

3. 妇科门诊 • 带下 • 出血 • 腹痛 • 盆块 • 月经失调 • 不孕症 • 计划生育

4. 妇科病房 • 宫外孕 • 功血 • 子宫肌瘤 • 内异症 • 恶性肿瘤 • 其余生殖系统良性肿瘤 • 生殖系统炎症 • 先兆流产

5. 病房病史书写常见问题 • 主诉 • 现病史 • 既往史 • 辅助检查 • 专科检查 • 初步诊断 • 补充诊断 • 诊疗计划

6. 阴道流血病因 • 内分泌功能失调 • 妊娠相关 • 炎症 • 肿瘤 • 损伤 • 全身疾病

7. 阴道流血症状 • 经量增多 • 不规则流血 • 持续流血 • 停经后流血 • 流血伴白带增多 • 性交后出血 • 经间出血 • 经前或经后出血 • 绝经后出血 • 间歇性排血水 • 外伤后流血

8. 异常白带 • 透明黏性 • 黄白泡沫稀薄 • 凝乳块 • 灰白均质鱼腥味 • 脓样 • 血性 • 水样

9. 下腹痛 • 起病缓急：缓 急 反复 • 部位：下正 下单 下双 • 性质：钝 锐 撕裂 坠 绞 顽固 • 时间：经期 周期 经间 经前 • 放射部位：肩 腰骶 大腿内侧 全腹 • 伴随症状：发热 停经 恶性 肛门坠胀 恶病质

10. 外阴瘙痒病因 • 局部 • 全身

11. 外阴瘙痒症状 • 部位 • 特点

12. 下腹部肿块 • 子宫 • 附件 • 肠道 • 泌尿道

13. 女性生殖道炎症 1外阴阴道炎-滴虫性,霉菌性阴道炎,细菌性阴道病,前 庭大腺炎,前庭大腺囊肿 2宫颈急性炎症 3宫颈慢性炎症-宫颈糜烂,宫颈息肉,宫颈管增生性炎症, 宫颈腺囊肿,宫颈肥大 4急性盆腔炎 5慢性盆腔炎-慢性输卵管炎,输卵管积水,输卵管卵巢炎, 输卵管卵巢囊肿,慢性盆腔结缔组织炎 6生殖道结核

14. 良性肿瘤 卵巢肿瘤 子宫肌瘤 子宫内膜异位症 恶性肿瘤 卵巢恶性肿瘤 子宫内膜癌 子宫肉瘤 宫颈癌 输卵管癌 肿瘤

15. 妊娠有关疾病 异位妊娠 滋养细胞疾病 葡萄胎 浸润性葡萄胎 绒癌

16. 女性生殖道炎症 前庭大腺囊肿或脓肿 部位:两侧大阴唇后1/3深部 病因:细菌感染,腺管开口阻塞—炎症性 表现: 急性期-外阴肿胀,疼痛,灼热,行走不便,体温升高，一般 3-4cm,可破裂 慢性期-前庭大腺囊肿 无自觉症状,无痛,检查呈囊性 处理:急性期-用抗菌素治疗，脓肿形成后切开引流 慢性期 –前庭大腺囊肿造口术

17. 女性生殖道炎症 输卵管卵巢囊肿 病因:急性盆腔炎未治愈,迁延形成. 也可无急性盆腔病变. 病原体:内源性病原体—来源于寄居于阴道内 细菌.(厌氧,需氧) 外源性病原体—衣原体,支原体,杆菌等 临床表现:慢性盆腔痛 不孕及异位妊娠 月经异常

18. 临床表现: 盆腔一侧或两侧扪及囊性肿块,边界欠清 子宫稍固定,活动受限 B超可见囊块呈腊肠形 治疗:抗生素治疗无效 输卵管造口术 附件切除术

19. 子宫内膜异位症 定义:具有生长功能的子宫内膜异位于宫腔之 外的部位并继续生长而产生的一种疾病 发病年龄:25-45岁(大部分) 生育年龄1%,不孕症(40%) 生长部位:大多数位于盆腔内宫骶韧带,卵巢最常 见子宫,子宫直肠窝,直肠阴道膈

20. 子宫内膜异位症 病因:1内膜倒流种植学说: 经血倒流的内膜在猕猴内生长 经血排出受阻者发生率增高 医源性内膜种植 2淋巴及静脉播散学说: 3体腔上皮化生学说: 4遗传:一级患内异症风险增高7倍 异位的挛生姐妹发病率高达75% 5免疫学说: 异物→巨噬细胞↑→IL-1,IL-6, TNF,EGF, 患者NK细胞,T细胞活性↓

21. 子宫内膜异位症 病因:5免疫学说: a 异物→巨噬细胞↑→IL-1, IL-6,TNF,EGF,FGF b 患者NK细胞,T细胞活性↓ c 产生子宫内膜抗体 d 细胞黏附分子表达异常 病理:卵巢内膜样囊肿 盆腔腹膜异位症 子宫肌腺症 肉眼病灶:棕色(典型),红色,蓝色 可以发生恶变—少

22. 症状:1继发性痛经,进行性加重,与病 理不成比例.30%无痛经 2不孕 40% a解剖 b盆腔内环境的改变 c卵巢功能异常,17-27%有排卵 障碍 d自然流产增加 3月经失调 15-30% 4性交痛 5囊肿破裂 6盆腔以外的表现(肠道,泌尿, 术后腹壁疤痕) 体征:1子宫固定,活动度小 2宫骶韧带处结节,触痛 3一侧或双侧卵巢囊肿,与周围 结缔组织有粘连 辅助检查: 1.B 超:液稠的液性暗区 2.血液:CA125↑但小于 200iu/ml 3.抗子宫内膜抗体,标志抗体,特异 性90-100%,敏感 性不高 子宫内膜异位症

23. 子宫内膜异位症 治疗:原则:期待治疗 药物治疗 手术治疗 期待治疗:对症处理,轻微的经期腹痛 药物治疗:有生育要求的轻度患者先行药物治疗,病情轻的可 行药物治疗. 1适应证:慢性盆腔痛,经期痛症状明显 卵巢内膜样囊肿<2cm 轻-中度的盆腔子宫内膜异位症 2药物:达那唑 200mg Bid-Tid 3-6月 孕三烯酮 2.5mg Biw 3-6月 GnRHa(抑那通,诺雷德,达菲林,达必佳)每28d一次

24. 手术治疗: 1目的:a诊断及进行临床分期 b切除病灶及异位囊肿 c分离粘连及恢复正常解剖结构 d增加生育力 e止痛 2指征:a附件包块 b盆腔疼痛 c不孕

25. 子宫内膜异位症 手术治疗:方法:经腹手术和经腹腔镜手术两种 1 保留生育功能的手术(保留子宫) a药物治疗无效,年轻有生育要求患者 b不孕患者 2保留卵巢功能的手术: a去除盆腔内病灶,切除子宫,保留至少一侧或部分的卵巢 b无明显生育要求的45岁以下的患者 3根治性手术: a重症患者,年龄>40-45岁. b全子宫+双附件+盆腔内异灶切除术 4手术+药物,或药物+手术+药物

26. 子宫肌瘤 手术指征:1子宫肌瘤>10cm 2月经过多伴贫血 3有压迫症状(膀胱,直肠) 4肿瘤生长快,似恶变 手术方式:肌瘤剥出术 子宫切除术

27. 妇科恶性肿瘤 宫颈癌 内膜癌 卵巢癌

28. 子宫内膜癌 1发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤 占女性全身恶性肿瘤7%,生殖道恶性肿20-30%. 2两种类型 激素依赖型,激素非依赖型 3发病相关因素 a体质因素:肥胖,晚绝经,不孕 b疾病因素:糖尿病,高血压,无排卵性功血,多囊卵巢 d外源性激素的应用:,HRT,Tamexifen e遗传:近亲患病达12-28%,多发癌,重复癌倾向 总之,雌激素的长期刺激无孕激素拮抗-内膜不典型-内膜癌

29. 子宫内膜癌 4临床表现 不规则阴道流血(绝经后65-70%) 异常阴道排液 体征:子宫增大,变软 子宫也可正常大小 5诊断:B超:宫腔内实质混合性结构或肌层浸润 分段诊刮+病理—确诊

30. 子宫内膜癌 6治疗:手术首选.(病情发展慢,多数发展为临床I期) 辅以放疗+化疗 手术方法: I期:扩大全子宫+双附件切除 子宫根治术+盆腔淋巴结清扫 a不良的病理类型(透亮,浆乳,鳞形,未分化) b肌层浸润>=1/2 c分化差 d子宫峡部受累

31. 子宫内膜癌 手术方法: II期:病灶累及宫颈 行广泛全子宫+双附件+盆腔+腹主动脉淋巴清扫 放射:1单放射:有手术禁忌证,晚期内膜癌无法切除 2术后辅助放疗:有肌层浸润,宫旁转移,附件转移 淋巴结阳性,切缘阳性. 3 60%左右的I期患者并不需辅助放射治疗. 化疗:脉管内转移,深肌层转移. DDP,CTX,ADM 孕激素治疗:晚期或复发癌

32. 卵巢肿瘤 特点:1女性生殖器常见三大肿瘤之一 2诊断时多为晚期,死亡率居妇科恶性肿瘤首位, 五年生存率为30%. 3类型多分为: 良性: 恶性: 交界性:是指上皮细胞增生活跃及核异型, 表现为上皮细胞层次增加,但无间质浸 润,是一种低度潜在恶性肿瘤,生长缓慢, 转移率低,复发迟.

33. 卵巢肿瘤 分类:1体腔上皮来源: 浆液性,粘液性,子宫内膜样,透明细胞等 2生殖细胞来源: 无性细胞瘤,胚胎癌,畸胎瘤,内胚窦瘤等 3性索间质肿瘤: 颗粒细胞瘤,卵泡膜细胞瘤 4转移性肿瘤: 原发部位多为胃肠道,乳腺及生殖器官

34. 卵巢肿瘤 临床表现: 良性肿瘤:早期多无症状,长大可出现压迫症状 妇检:可扪及肿块,界清,活动无粘连 恶性肿瘤:早期无症状. 主要症状为腹胀,腹部肿块及腹水. 功能性肿瘤可有雌激素过多症状. 晚期可出现消瘦等恶病质现象. 妇检:扪及肿块,欠活动伴腹水

35. 诊断: 1 细胞学检查:腹水找脱落细胞. 2 B超:检测肿块部位,大小,性质. 3 放射学:盆腔平片-畸胎瘤等. 4 腹腔镜:可疑部位多点活检. 5 肿瘤标志物: a CA125:正常值35U/ml,卵巢 上皮性肿瘤多↑. b AFP:内胚窦瘤特异性 c HCG:原发性卵巢绒癌 d 性激素:颗粒细胞瘤等 6 病理组织学检查:剖腹探查 及腹腔镜检查. 卵巢肿瘤

36. 卵巢肿瘤 并发症: 1蒂扭转:常见的妇科急腹症,10%卵巢肿瘤并发突发一侧下腹剧痛,伴恶心,呕吐,休克。确诊后尽快行剖腹探查术. 2破裂:3%肿瘤发生破裂.自发性和外伤性破裂 3感染:少见,多由破裂和扭转后引起. 4恶变:肿瘤生长迅速,尤其双侧,则可疑恶变

37. 卵巢肿瘤 治疗: 良性肿瘤:一经确诊,手术治疗.疑为瘤样病变 (滤泡囊肿和黄体囊肿多见)可短期观察. 1卵巢囊肿剥出术:年轻,有生育要求患者.尽可 能保留正常卵巢组织. 2单侧附件或全子宫及双附件切除:围绝经妇 女或无生育要求妇女.

38. 卵巢肿瘤 治疗: 恶性肿瘤:手术为主,辅以化疗,放疗及其他治疗 1手术:I期—全子宫,双附件,大网膜,阑尾切除术 及盆腔,腹主动脉旁淋巴结清扫术. II期及以上—瘤体减灭术(肿瘤残余灶< 1cm.)+ 腹膜后淋巴结清扫术. 2化疗:预防复发 术后残留癌灶 晚期无法手术病人 常用铂类,泰素,环磷酰胺等 3放疗:无性细胞瘤最敏感.

39. 宫颈癌 最常见的妇科恶性肿瘤之一. 全球女性恶性肿瘤中发病率仅次于乳腺癌. 在发展中国家其发病率则居首位.

40. 宫颈癌 发病相关因素: 1初次性生活时间及性伴侣数目:16岁较20岁初次性交者RR为2倍. 2性卫生及分娩次数:卫生不良者RR为2.27倍. 3病毒感染:持续的高危型HPV感染是病因. 4其他:口服避孕药,吸烟等.

41. 宫颈癌 病理: 1鳞状细胞癌:80-85%,鳞状上皮分化,无腺体分 化或粘液分泌为病理诊断要点. 2腺癌:15-20%

42. 宫颈癌 临床表现:早期可无表现,或与慢性宫颈炎无区 别,病变发展后可有下列症状. 症状:1阴道流血-接触性出血或不规则阴道流血. 2阴道排液-水泔样白带或脓性恶臭白带. 3晚期症状-可出现压迫症状及恶病质.

43. 宫颈癌 诊断: 1宫颈刮片细胞学检查:用于宫颈癌筛查 a 巴氏五级分类法:三级及以上, 行活组织检查 b TBS分类法:有上皮细胞异常,活组织检查. 2阴道镜检查:宫颈癌筛查异常者,在阴道镜下 观察宫颈表面病变,可疑部位进行活检. 3宫颈和宫颈管活组织检查:确诊的依据. 4宫颈锥切:刮片阳性而活检阴性;活检为原位癌需确诊者 均行宫颈锥切.

44. 宫颈癌 治疗:手术,放疗,化疗等. 1手术治疗:适用于Ia-IIa期. Ia1期:宫颈锥切术(保留生育功能者) 全子宫切除术 Ia2期:广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术 Ib-IIa期:广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术,必要时 腹主动脉淋巴结取样或清扫.

45. 宫颈癌 治疗: 2放疗:适用于各期患者 术前放疗: 局部病灶大,先放疗后手术 术后放疗:术后有盆腔淋巴结转移,宫旁 转移或阴道切缘(+)者. 3化疗:新辅助化疗,多用于晚期局部较大病灶 及复发患者的术前及化疗前的综合治 疗常用铂类,烷化剂等.