1 / 120

Cas Clinique Cours DES

Cas Clinique Cours DES . Service HGEB - Pr P. BLANC 26/10/12 BIANCHI Laurent. Cas Clinique. M. P. Jacques, 52 ans Antécédents personnels Appendicectomie (enfance) Ulcère duodénal (2009) sur épigastralgie. Spondylarthrite ankylosante (janvier 2011)

fleta
Télécharger la présentation

Cas Clinique Cours DES

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Cas CliniqueCours DES Service HGEB - Pr P. BLANC 26/10/12 BIANCHI Laurent

  2. Cas Clinique • M. P. Jacques, 52 ans • Antécédents personnels • Appendicectomie (enfance) • Ulcère duodénal (2009) sur épigastralgie. • Spondylarthrite ankylosante (janvier 2011) • Initialement oligo-polyarthrite périphérique. • Secondairement douleur axiale avec sacroiliite. • Traitée par Corticothérapie en cours de décroissance, puis associé à du Méthotrexate. • FR et AAN négatif, HLA B27 négatif.

  3. Cas Clinique • Antécédents familiaux • Mère : Spina bifida, cancer rein décédée à 45 ans • Père : Mésothéliome décédé à 76 ans. • Mode de vie • Pas d’intoxication tabagique. • 40-50g d’alcool sevré depuis janvier 2012. • Pas de voyage récent. • Traitement • CORTANCYL 10 mg • METOJECT pendant 2 mois, arrêté par le patient depuis 1 mois.

  4. Anamnèse • 15 février 2012 • Environ 10-15 selles/j liquides, sans glaire, pas de sang, d’aggravation progressive. Pas de fièvre. • Non amélioré par le ttt symptomatique. • 1er mars 2012 • Épigastralgies avec pyrosis, nausées, vomissements (sans hématémèse), et méléna. • NFS du 07/03 : Hb 11.6 g/dl • Urgences le 08/03/2012

  5. Anamnèse - Urgences le 08/03/2012 • Urgences le 08/03/2012 • Examen clinique • TA 125/71 FC 87, SAT 100% • Abdomen sensible, sans douleur, pas de défense. • Pas de masse. • Pas de signe d’insuffisance hépatocellulaire, ni d’hypertension portale • TR : méléna, pas de rectorragie.

  6. Anamnèse - Urgences le 08/03/2012 • Bilan biologique : • Hb 9.4 g/dl VGM 81 CCMH 31 g/dl • Plaquettes 470 000 TP 96 % TCA < 24s • Leucocytes 9200 dont 8100 PNN • Fibrinogène 5g/dl • CRP 78.5 • Urée 9.9 mmol/l Créatinine 74 µmol/l • Ionogramme sanguin, bilan hépatique, lipase, troponine normal

  7. Quelle prise en charge réalisez vous ?

  8. Prise en charge • A jeun • Groupe/rhésus/RAI • Pose 2 VVP • Gastroscopie en urgence. • EUPANTOL 80 mg IV puis 200mg/24h IVSE • Surveillance hémodynamique, extériorisation

  9. Gastroscopie sous AL du 09/03/12 • Menée jusqu’au 2ème duodénum • Œsophage sain • Gastrite antrale érythémateuse. • Bulbe et D2 : duodénite érythémateuse très inflammatoire

  10. Gastroscopie sous AL du 09/03/12

  11. Gastroscopie du 09/03/12 • Anatomopathologie • Gastrite chronique antrale et fundique d’intensité modérée, sans signe d’activité, avec une atrophie glandulaire modérée. • Absence d’Helicobacter pylori. • Muqueuse duodénale normale.

  12. Hospitalisation • Persistance du méléna. • Déglobulisation progressive, nécessitant la transfusion de 4 CGR. • Comment poursuivez-vous les explorations ?

  13. Coloscopie du 14/03/12 • Progression jusqu’à l’angle colique gauche, interrompue devant la persistance d’une boucle et d’une muqueuse fragile. • Muqueuse colique inflammatoire, érythémateuse, continue dès le haut rectum.

  14. Coloscopie du 14/03/12

  15. Coloscopie du 14/03/12 • Anatomo-pathologie : • Discrets remaniements oedémato-congestifs au niveau des zones érythémateuses. Absence d’ulcération. • Prélèvements rectaux et colique G sont de morphologies normales • Virologie • PCR CMV sur biopsie rectale négative.

  16. Gastroscopie sous AG du 14/03/12 • Persistance d’une bulbite intense, pleurant le sang au contact de l’endoscope. •  Injection de sérum adrénaliné, efficace.

  17. Gastroscopie sous AG du 14/03/12

  18. Quels examens programmez-vous ?

  19. Devant l’exploration colique incomplète  Vidéocapsule colique • Préparation colique mauvaise • Pas de lésion colique visualisée • Grêle : • Aspect de lymphangiectasies diffuses • Plusieurs zones érythémateuses + érosions, avec espaces d’intervalle de muqueuse saine. • Pas de lésion d’allure évolutive visualisée

  20. Vidéocapsule colique

  21. Evolution dans le service • Disparition du méléna • Hb stable • Persistance d’un syndrome inflammatoire biologique, sans hyperthermie. • Amaigrissement de 5 kg en 1 mois. • Persistance d’une diarrhée depuis plus d’un mois. • 10-15 selles/j liquides/pâteuses +/- nocturnes • Pas de glaire pas de sang • Parfois stéatorrhée selon l’alimentation. • Non rythmée par les repas.

  22. Evolution dans le service • Le bilan biologique retrouve : • Albumine 27 g/l • Ferritine 82 (N:24-336) CS 4,6% CTF 64 (N: 45-90) • CRP 55 PCT 0.44 (N <0.5) • Folates, vitamine B12 normal • TP et FV normaux • EPP : Hypoprotéinémie à 56 g/l Hypoalbuminémie à 25,3g/l Hypogammaglobuline 5,9 g/l (7,1-15,6) • TSH normale

  23. Quel type de diarrhée chronique suspectez-vous ?

  24. Diarrhée par malabsorption • Devant : • Amaigrissement • Stéatorrhée • Hypoalbuminémie • Carence martiale

  25. Quelles étiologies évoquez-vous devant une diarrhée par malabsorption ?

  26. Quelles étiologies évoquez-vous ? • Inflammatoire : maladie de Crohn • Maladie cœliaque • Insuffisances pancréatiques • Cholestases chroniques • Iatrogènes : • Résections étendues du grêle (grêle court) • Entérites radiques • Médicaments (cholestyramine, néomycine) • Néoplasique : Lymphome digestif • Infectieuses : • Pullulations microbiennes entériques • Parasitoses • Bactérien : Sprue tropicale

  27. Quel bilan biologique prescrivez-vous à visée étiologique ?

  28. Bilan biologique • Inflammatoire : • ANCA et ASCA négatif • Auto-immun : • Ac anti-transglutaminase négatif • Néoplasique : • Béta2microglobuline normale • LDH normal • Insuffisance pancréatique : • Elastase fécale normale. • Infectieux • Coproculture, clostridium, parasitologie des selles négatifs • Sérologie Campylobacter / Yersiniose / Salmonella négatives • PCR CMV négative

  29. Par quelle imagerie complétez-vous le bilan ?

  30. Imagerie • Echographie digestive du 22/03/12 • Épaississement des anses grêles diffus avec épanchement inter-anse. • Pas d’épaississement significatif de la dernière anse iléale, ni du cadre colique. • Doppler des Artères mésentériques normal

  31. Imagerie • Entero-IRM du 28/03/12 • Absence d’épaississement digestif grêle. • Panniculite mésentérique avec adénomégalies multiples.

  32. Evolution • Devant la suspicion d’une surinfection bactérienne (syndrome inflammatoire)  Antibiothérapie probabiliste pendant 10 j: • CIFLOX 500 x2/j • FLAGYL 500 x3/j • Efficace sur le transit permettant un retour au domicile. • TDM TAP prévue en externe

  33. Poursuite anamnèse • 3 semaines après la fin de l’antibiothérapie, récidive progressive des diarrhées jusqu’à 10-15 selles/j. • Amaigrissement (perte de 10 kg en 2 mois) • 2ème Hospitalisation dans le service le 07/05/12 : • A l’entrée, pas de méléna, pas de trouble hémodynamique. • Hb 7,2 VGM 77 CCMH 27 • K+ 2,9

  34. Hospitalisation mai 2012 • Analyse bactériologique des selles toujours négative (coproculture, clostridium, parasitologie…) • TDM Thoraco-abdomino-pelvien : • Aspect de panniculite mésentérique. • Multiples ganglions infra-centimétriques axillaires et médiastinaux, adénomégalies mésentériques. • Épanchement péritonéal inter-anse. • Pas de ganglions cliniquement pathologiques

  35. TDM Thoraco-abdominopelvien

  36. TDM Thoraco-abdominopelvien

  37. TDM Thoraco-abdominopelvien

  38. TDM Thoraco-abdominopelvien

  39. TDM Thoraco-abdominopelvien

  40. TDM Thoraco-abdominopelvien

  41. TDM Thoraco-abdominopelvien

  42. TDM Thoraco-abdominopelvien

  43. TDM Thoraco-abdominopelvien

  44. TDM Thoraco-abdominopelvien

  45. TDM Thoraco-abdominopelvien

  46. TDM Thoraco-abdominopelvien

  47. TDM Thoraco-abdominopelvien

  48. TDM Thoraco-abdominopelvien

  49. TDM Thoraco-abdominopelvien

  50. TDM Thoraco-abdominopelvien

More Related