(Президент Центра – академик РАМН Шевченко Ю.Л.)

1. «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова», Москва (Президент Центра – академик РАМН Шевченко Ю.Л.) Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях эндопротезирования коленного сустава Докладчик к.м.н. Козлов Юрий Анатольевич

2. Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях эндопротезирования коленного сустава Частота инфекционных осложнений По данным Американской Академии хирургов – ортопедов в США ежегодно около 300000 эндопротезирований тазобедренного и коленного суставов Осложнения: • после стандартного протезирования крупных суставов– 0,5 % • при эндопротезировании пациентов с высоким риском гнойных осложнений – 1,6% Malinzak R.A., et al., 35-years analysis of 17237 TJR infections: rates and risk factors 10

3. Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях эндопротезирования коленного сустава В период с 2007 по 2010г (первичное эндопротезирование ) Всего 79 осложнений Структура осложнений

4. Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях эндопротезирования коленного суставаклассификация National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) ИОХВ Инфекции хирургического разреза Инфекции органа Поверхностные глубокие

5. Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях эндопротезирования коленного сустава Классификация парапротезной инфекции по Coventry-Fitzgerald с дополнениями Tsukayama

6. Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях эндопротезирования коленного сустава Диагностика • Клинические проявления • Боль • Нарушение функции сустава • Гипертермия • Гиперемия • Раны/некрозы в области п/о рубца • Лабораторные признаки • Лейкоцитоз (сдвиг формулы влево) • Повышение СОЭ • СРБ • ПКТ

7. Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях эндопротезирования коленного сустава Infections About TKR Late > 3 months • Symptoms: 52 patients • Pain 96% •  Swelling 77% •  Debride 27% •  Active drainage 27% •  Sed rate 63 mm/hr • WBC – 8300 Windsor et alJBJS; 1990

8. Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях эндопротезирования коленного сустава Диагностика • Физикальные методы исследования • Рентгенография • Фистулография • Рентгеновские признаки: • Разрежение костного вещества • Неровность контура, опила кости • Дефект костной ткани в области эндопротеза • Периостальная реакция • Распространение контраста

9. Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях эндопротезирования коленного сустава Сцинтиграфия радиоизотопное исследование с фосфатом Tc99m (Tc99m –метилен-дифосфонат). чувствительность - 66% специфичность - 81% использование меченных In111 или Tc99m аутолейкоцитов чувствительность -60% специфичность - 73%

10. Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях эндопротезирования коленного сустава Возбудители инфекционных осложнений после эндопротезирования крупных суставов

11. Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях эндопротезирования коленного сустава Хирургические методы лечения • Хирургическое очищение раны • (Debridement) • Одномоментнаязаменаэндопротеза • (One Stage Revision with Direct • ProsthesisExchange) • Двухмоментнаязаменаэндопротезас • использованиемспэйсера • (Two Stage Revision with Сementement • Spacer) • Удалениеэндопротеза + анкилоз или • операция Girdlestone - • (Girdlestone Procedure) • Ампутация (экзартикуляция ) • конечности (Amputation)

12. Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях эндопротезирования коленного сустава Алгоритм выбора тактики Диагнозинфекционного осложнения После 3-х недель До 3-х недель Хирургическая санация +антибиотикотерапия (не менее 6 недель) Двухэтапное реэндопротезирование успех безуспешно безуспешно успех Артродез/резекционная артропластика Двухэтапное реэндопротезирование

13. Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях эндопротезирования коленного сустава Хирургические методы лечения Методы послеоперационного ведения Ушивание раны с дренированием 20(72,8)% Удаление эндопротеза Имплантация спейсера 1 (3,1)% Тампонирование раны 11(34,1)%

14. Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях эндопротезирования коленного сустава Хирургическое лечение Местное лечение раны

15. Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях эндопротезирования коленного сустава Опил бедренной кости Проволочный спейсер Опил б/берцовой кости

16. Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях эндопротезирования коленного сустава Хирургическое лечение Местное лечение раны Цементный спейсер Наружное иммобилизирующее устройство

17. Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях эндопротезирования коленного сустава Антибактериальная терапия Эмпирическая терапия 4-6 недель

18. Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях эндопротезирования коленного сустава Антибактериальная терапия Эмпирическая терапия 4-6 недель

19. Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях эндопротезирования коленного сустава Антибактериальная терапия Поддерживающая терапия (мин. 3 мес. при эндопротезе тазобедренного сустава, 6 мес. при эндопротезе коленного сустава)

20. Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях эндопротезирования коленного сустава Иммуномодулирующая терапия • Вариант №1 - отсутствие выраженных изменений в содержании Т, В-лимфоцитов и иммуноглобулинов при значительном снижении (более чем в 2 раза) показателей фагоцитоза, что приводит к нарушению процессов элиминации возбудителей инфекционного процесса из организма. Целесообразна иммуностимуляция. • Вариант №2 - снижение содержания Т-лимфоцитов и иммуноглобулинов класса G при значительном увеличении содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Иммунные комплексы вызывают развитие микроциркуляторных нарушений, связанных с их отложением на базальной мембране сосудов, что приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки, экстраваскулярной транслокации жидкости, развитию гипертензионно-тканевого синдрома. Иммунокоррекция препаратами, влияющими на гуморальное звено иммунитета, фагоцитоз. • Вариант №3 - снижение содержания лимфоцитов и лейкоцитов при нормальном содержании ЦИК. Стимуляция клеточного звена иммунитета. • Вариант №4 - значительное снижение содержания иммуноглобулинов класса G при нормальном содержании лимфоцитов и лейкоцитов. Показана заместительная терапия препаратами иммуноглобулинов.

21. Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях эндопротезирования коленного сустава Иммуномодулирующая терапия

22. Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях эндопротезирования коленного сустава Профилактика осложнений Факторы риска Факторы риска инфекционных осложнений после эндопротезирования Периоперационные длительность оперативного вмешательства, гемотрансфузии, наличие гематомы, степень травматизации тканей, объём повреждения электрокоагуляцией, технические особенности Со стороны пациента Возраст, наличие эндопротеза одного или нескольких суставов, тяжелая сопутствующая патология (сахарный диабет, онкопатология, ревматоидный артрит, гемофилия) Послеоперационные гематогенная диссеминация бактерий и/или распространение инфекции per contituitatum

23. Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях эндопротезирования коленного сустава Профилактика осложнений • Категории больных с потенциально высоким риском гематогенной диссеминации как • источника инфекции в зоне эндопротеза: • Все пациенты в первые 2 года после эндопротезирования • Иммунокомпрометированные больные или пациенты с фоновой иммуносупрессией • Воспалительный характер артропатий (ревматоидные артриты, системные коллагенозы и др. • Искусственно вызванная иммуносупрессия (лекарственная или при воздействии • ионизирующей радиации) • Пациенты с тяжелой сопутствующей патологий и неблагоприятными фоновыми заболеваниями (состояниями) • Указание на ранее перенесенную инфекцию после эндопротезирования • Гемофилия • Сахарный диабет • ВИЧ-инфекция • Онкопатология • Нарушения обмена веществ.

24. Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях эндопротезирования коленного сустава Профилактика осложнений Профилактическая антибиотикотерапия Режимы периоперационной антибиотикопрофилактики в реконструктивной ортопедии (имплантацияэндопротезов)

25. Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях эндопротезирования коленного сустава

26. Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях эндопротезирования коленного сустава Спасибо за внимание.