Akciğer transplantasyonunda göğüs cerrahının görevleri

1. Akciğer transplantasyonunda göğüs cerrahının görevleri Dr Alper Toker Istanbul Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı

3. THE REGISTRY OF THE INTERNATIONAL SOCIETY FOR HEART AND LUNG TRANSPLANTATION: TWENTY-FIFTH ANNUAL REPORT ISHLT 2008 J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983

4. REGISTRY DATABASE:Number of Transplants Reported ISHLT 2008 J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983

5. NUMBER OF LUNG TRANSPLANTS REPORTED BY YEAR AND PROCEDURE TYPE 2196 2168 1924 1789 1788 1615 1574 1481 1461 1457 1375 1366 1229 1087 923 707 418 189 83 45 15 14 NOTE: This figure includes only the lung transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as representing changes in the number of lung transplants performed worldwide. ISHLT 2008 J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983

6. AVERAGE CENTER VOLUMELung Transplants: January 1, 2000 - June 30, 2007 ISHLT 2008 J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983

7. ADULT LUNG TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival (Transplants: January 1994 - June 2006) P < 0.0001 ISHLT 2008 J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983

8. Göğüs cerrahının soruları • Aday uygun bir hasta mı ? • Transplant şekli ne olacak ? • Donör organ ? • Teknik detaylar • Posttransplant komplikasyon halinde strateji

9. Aday • Hasta için ŞİMDİ transplantasyon aşırı bir tedavi olabilir mi ? • Hasta o kadar düşkün ki; bu operasyonu tolere etmesi imkansız. • Kardiyak sorunlar - comorbidite • Total plevrektomi (pnömotoraks sebebiyle) • Lobektomi, amfizem cerrahisi • Açık akciğer biyopsisi • Göğüs duvar deformitesi

10. Beyin ölümünün patofizyolojisi Beyin patolojisi Kanama Travma tümör Artan intrakranial basınç Cushing’s Reflex Endojen katekolamin fırtınası Katekolamin fırtınası Hipertansiyon After load artışı Miyokard iskemisi Papiller kas disfonksiyonu Mitral yetmezlik Pulmoner ödem Vazomotor merkezlerin destrüksiyonu Düşük SVR Düşük perfüzyon basıncı Distal organ iskemisi

11. Donör seçimi • 65 yaş • PO2 = 3 x FiO2 (mmHg), normal PCO2 • Normal Akciğer grafisi • Sigara< 30 paket yıl • Sepsis bulgusu yok • Malign tümör yok • Boyut uygun (predicted and aktüel TLC) • Viroloji testleri negatif • Akciğer hastalığı hikayesi yok • Normal bronkoskopi

12. Donör seçimi • Yaş 65 (55) sonuçlar aynı. Bhorade et al JHLT 2000. • Donör yaşı + Uzamış iskemi süresi : Kötü sonuçlar. Meyer et al Chest 2000 • AnormalAkc PAdonörü otomatik red etme sebebi olmamalı. Fisher et al J HLTx 2001 • Mukopurulan balgam otomatik red sebebi olmamalı. F Whiting et al Am Surg 2003

13. Donör seçimi • BAL da mikroorganizma gösterilmesi kötü prognoz göstergesidir (erken ve orta dönem sonucu olarak). Whiting et al Am Surg 2003. • Sigara içme 20 paket yıldan fazla olması kesin kontrendikasyon kabul edilmemeli.Aigner et al Chest SurgClin N Am 2003 • Red edilen akciğerlerin büyük kısmı fizyolojik, mikrobiyolojik ve histolojik olarak kabul edilebilir durumdadır.Ware et al Lancet 2002

14. Kalp Atmayan Donörler (NHB) • Kalp atmayan donörlerde “Ex vivo perfüzyon” • Ex vivo evaluation. • Ex vivo akciğer tamiri • Ex vivo reconditioning.

15. Boyut uygunluğu • Donör predicted TLC • Alıcı aktüel ve öngörülen TLC • Cinsiyete bağlı uyumsuzluk • Amfizem: Donör TLC >Alıcı TLC • Fibrotik : Donör TLC >Alıcı aktüel TLC ama Pr TLC den küçük olacak • Büyük donörden kaçın: BSLT and HLT

16. Akciğerin korunmasında stratejiler

17. Korumayı arttıracak girişimler • Donör soğutma. (CPB) • Değişen derecelerde ventilasyon ve oksijenasyon. • Farklı solüsyon kullanımı. • Farklı derecelerde akciğerin korunması ve transportu. • Ex vivo evaluation • Ex vivo akciğer onarılması

18. Organ korunması sırasında hasar • Lizozomal enzimler • Proteolitik enzimler • Endotel hücre hasarı • Hücre şişmesi • Serbest radikal hasarı • Enerji tüketimi

19. Harvest sırasında akciğerin şişirilmesi • Antegrade and retrograde akciğer koruması • Extracellular vs Intracellular perfusat • Transport ısısı • Kontrollü re-perfuzyon • Nitrik oksit inhalasyonu • Bypass ve ECMO ve Novalung • Non heart beating donörler

20. Perfadex vsEurocollins • 4 karşılaştırmalı, non-randomized çalışma • •Superior erken graft fonksiyonu Perfadex grubunda • • Perfadex grubunda daha iyi sağkalım Müller C et al. Transplantation 1999;68:1139-43 Strüber M et al. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:190-194Fischer S et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:594-596Aziz et al. Ann Thorac Surg 2003;75:990-5

21. Transplantasyon İTF Kasım 2004

31. Donör korunması sonuç • Koruma tekniklerine özen gösterilmesi sonuçları iyileştirir ve erken greft disfonksiyonuna yol açan tekniklerden korunma şarttır. • Akciğer iskemi süresi şimdilerde 8 saat olarak kabul edilmiştir.

32. Reperfüzyonda kontrollü durumlar • Kontrollü reperfüzyon: Düşük PA basınç, özellikle ilk 10 dakika, klemp yavaşça kaldırılacak veya kardiyopulmoıner by pass ile reperfüzyon Bhabra MS et al. Ann Thorac Surg1998;65:187-192 •Kontrollü ventilasyon de Perrot M et al. Effect of ventilation induced lung injury on reperfusion injury. J Thorac Cardiovasc Surg2002) • Reperfüzyonda nitrik oksit kullanılması. Bhabra et al Ann Thoracic Surgery 1997

37. Endikasyonlar Tek akciğer nakli IPF, PF, Amfizem, sarkoidoz, re-transplantasyon Bilateral ardışık akciğer nakli Kistik fibrozis, bronşiektazi, amfizem, pulmoner hipertansiyon, septik akciğer hastalığı Kalp akciğer transplantasyonu Eisenmenger sendromu, dual organ disfonksiyonu, pulmoner hipertansiyon

38. ADULT LUNG TRANSPLANTATION: Indications for Single Lung Transplants (Transplants: January 1995 - June 2007) *Other includes: Sarcoidosis: 2.1% Bronchiectasis: 0.4% Congenital Heart Disease: 0.2% LAM: 0.7% OB (non-ReTx): 0.5% Miscellaneous: 5.8% ISHLT 2008 J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983

39. ADULT LUNG TRANSPLANTATION: Indications for Bilateral/Double Lung Transplants (Transplants: January 1995 - June 2007) *Other includes: Sarcoidosis: 3.0% Bronchiectasis: 4.8% Congenital Heart Disease: 1.3% LAM: 1.2% OB (non-ReTx): 1.1% Miscellaneous: 6.6% ISHLT 2008 J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983

40. Bilateral ardışık akciğer transplantasyonu

41. Kanülasyon

43. Operatifmortalite • 1 - 30 gün mortalite Greft yetmezliği : % 23.4 Enfeksiyon : % 16 Kanama : % 3.7 Akut rejeksiyon : % 4.1 Diğer toraks içi : % 4.6 Diğer : % 48.2

44. İskemi – reperfüzyon hasarı Primer greft disfonksiyonu (PGD) • Erken posttransplant mortalitenin 1. sebebi • UNOS/İSHLT PGD % 10.2 • Mortalite % 42 • PGD yok ise mortalite %6 Risk faktörleri • İskemik süre 330 dakika üzeri • PaO2/FiO2 oranı posttransplant 6. saat • Alıcının inotropik ihtiyacı • Donör PaO2/FiO2 oranı • Donör yaşı

45. Posttransplant problem • Kesinlikle ekarte et • Kanama • Lenf kanaması • Anastomoz problemi • Pulmoner arter - atrium • Şüpheli yaklaş • Primer Greft failure • Akut – hiperakut rejeksiyon • Rizikoya girme • Enfeksiyon • Hava kaçağı, • HAZIR OL • GİS problemleri • Hematolojik sorunlar • Basınçsız ventilasyon ECMO – novalung • Renal yetmezlik • Hepatik yetmezlik • Kardiyak yetmezlik

46. Bronş komplikasyonları • Dehisens nadir, • Bronş stenozu ana problem (3-5%) Mekanizmalar: iskemi, teleskopik teknik, anastomoz tekniği, infeksiyon, Tedavi:Bronş dilatasyonu, bronş stenti, argon lazer, cryo sonuçlar kötü, sleeve rezeksiyon

47. Tartışmalar ve gelişmeler • Marginal Donörler • Prosedürün seçimi • Tek akciğer vs BSL amfizemde • Kalp akciğer vs BSLT Kistik fibroziste • HLT v BLT v SLT primer pulmoner hipertansiyonda • SLT vs BLT genç İPF • NHB (kalbi atmayan akciğer donörü) • Lobar Transplantasyon

48. NON HEART BEATING LUNG DONATION

49. Non Heart Beating Donation Steen et al Lancet 2001; 357(9259): 825-9 18 hrs 1 week

50. NHB Lung Donation (2003) • Stig Steen, Lund, Sweden • Tek olgu, • Kontrolsüz donasyon, • Perfüzyon değerlendirilmesi • Robert Love, Madison, Wisconsin, USA • 5 hasta • Donasyon hepsi kontrollü • Konvansiyonel flush solusyonu