Karine Fradet , Jean Luc Chambon, O Hardy, F Thomas, S Thevenot, C Plouzeau, P Corbi, C Jayle.

1. Prévention des infections du site opératoire en chirurgie cardiaque : intérêt du dépistage par PCR du portage nasal de S. aureus dès la consultation préopératoire Karine Fradet , Jean Luc Chambon, O Hardy, F Thomas, S Thevenot, C Plouzeau, P Corbi, C Jayle. chirurgie thoracique et cardiaque, service de bactériologie et hygiène hospitalière, Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers, France. Congrés de l’AFICCT, Marseille, Vendredi 14 juin 2013

2. Introduction • Staphylococcus aureus : agent pathogène le plus fréquent dans les complications post opératoires de chirurgie cardiaque. • Nez : réservoir principal et le site facilement prélevable → mise en place d’un dépistage nasal rapide dès la consultation préopératoire. • But : décoloniser les patients porteurs 3 jours avant et 3 jours après l’intervention afin d’éviter les infections du site opératoire. • Ce dépistage et le suivi du protocole nécessitent une collaboration étroite pluridisciplinaire.

3. Plan • Rappels bactériologiques • Élaboration et mise en place du protocole • Procédure de dépistage et de décolonisation • Résultats à 9 mois • Conclusions

4. Rappels bactériologiques • 1878 Pasteur découvre au microscope le staphylocoque. Il établira plus tard la nécessité de la stérilisation et du lavage des mains. • 1881 Alexander Ogston décrit le SA ou Staphylocoque doré. • 1941 1ère utilisation de la pénicilline (découverte en 1929). • 1953 découverte de la résistance à la pénicilline. • Années 60 découverte de la méthicilline, permettant de traiter les résistances.

5. Rappels bactériologiques • 20% des adultes → porteurs permanents. • 30% des adultes → porteurs intermittents. • Colonisation → porteur sain, ne provoque pas d’infection. • Peau et muqueuses → barrières naturelles tant qu’elles sont saines.

6. La médiastinite • Infection de plaie profonde. • Mise en évidence par un prélèvement profond et non de surface. • Complication rare (1 à 2%) mais redoutable de la chirurgie cardiaque. • ↗ de morbidité et mortalité de 10 à 15%. • ≈ 45% → médiastinites à SAMS. • ≈ 15% → médiastinites à SAMR.

7. Élaboration du protocole • Au vu de la littérature et des résultats encourageants d’une étude → intérêt d’un dépistage préopératoire du SA. • A partir de mai 2012→ discussion entre biologistes et chirurgiens cardiaques. • Naissance d’un groupe de travail et élaboration d’un protocole → collaboration étroite entre tous les intervenants.

8. Élaboration du protocole Les contraintes du dépistage • Dépistage à l’admission: → retard dans la mise en place d’un protocole. • Technique de dépistage : → classique par culture: longue (≈ 72 h) → intérêt d’un dépistage par PCR: simple et rapide (≈ 71 min). • La PCR : permet l’information du patient avant la fin de consultation et si besoin l’explication du protocole.

9. Élaboration du protocole Les contraintes logistiques • Contraintes logistiques: → acheminement des prélèvements au laboratoire par un coursier toutes les heures → délais de traitement rallongés. • Contraintes horaires: → cet acheminement impose que le prélèvement soit réalisé dès l’arrivée du patient. • 19/06/2012 → début du protocole • 05/07/2012 → arrêt car délai d’analyse trop long • 31/07/2012 → reprise après amélioration des délais

10. Élaboration du protocole Améliorations des délais • La secrétaire faxe la veille au bactériologiste la liste des patients et l’heure de visite. • La secrétaire avertit l’IDE dès l’arrivée du patient. • Bon vert et pochette jaune → prise en charge plus rapide au laboratoire. • Un interne de bactériologie prend en charge ces prélèvements. • Cas des patients qui partent sans leur résultat.

11. Organisation du dépistage et du protocole de décolonisation enchirurgie cardiaque au CHU de Poitiers

12. Procédure / ProtocoleDépistage à la consultation pré-opératoire • 2 jours de consultation / semaine: • avec le chirurgien, l’anesthésiste et l’IDE. • environ 1 mois avant l’intervention. • durée totale d’environ 2h. • Cas de l’urgence différée: • prélèvement direct en chambre. • inclusion si au moins 2 jours avant la chirurgie.

14. Procédure / ProtocoleSuivi du protocole • Chaque vendredi (staff programmation): • appel de tous les patients opérés la semaine suivante. • rappel de la procédure à suivre si besoin. • A domicile: • décolonisation de J-3 opératoire jusqu’à l’hospitalisation la veille de l’intervention.

15. Procédure / ProtocoleSuivi du protocole • A l’hospitalisation en chirurgie cardiaque: • récupération et archivage de la fiche de traçabilité. • poursuite du protocole jusqu’au matin de l’intervention. • Bloc et réanimation: • pas de modification de l’antibioprophylaxie si SAMS. • Vancomycine à la place de Kéfandol si SAMR. • poursuite du protocole de décolonisation jusqu’à J2 postopératoire.

16. Résultats du protocole de décolonisation de septembre 2012 à mai 2013

17. 353 dépistages 305 opérés 267 suivi à un mois 354 inclusions 46% chirurgie coronarienne 36% chirurgie valvulaire 18% chirurgie combinée un refus 2 échecs en PCR 38 patients programmés et 10 patients jamais opérés 38 opérés <1 mois

18. 353 dépistages 305 opérés 267 suivis à un mois Résultats < 2h30 : 75% 24,1% de portage 2,3% de SAMR Délai moyen entre la consultation et la chirurgie 29 jours 72% de traçabilité du protocole de décontamination 266 négatifs 85 positifs 77 SAMS 8 SAMR 75 positifs 230 négatifs 21 fiches non rapportées 54 Fiches de traçabilité 1 refus de traitement 53 Protocoles complets Pas de médiastinite à S aureus sur la période 1 médiastinites à P acnes 1 reprise sans germe

19. Conclusions • Le portage nasal de Staphylococcus aureus est un facteur de risque d’ISO en chirurgie propre. • L’efficacité de la décolonisation des porteurs est démontrée surtout en chirurgie cardiaque. • Réussite de ce projet au CHU de Poitiers en partie grâce à une organisation pluridisciplinaire des consultations. • Interêt sanitaire par sensibilisation des patients à l’hygiène.

20. Conclusions • Coût d’un dépistage par PCR ? • Test PCR 35€/patient • Une médiastinite X3 coût du séjour • Prise en charge initiale sur budget innovation. • Validation par le CLIN et financement institutionnel actuel. • Nécessité d’une collaboration pluridisciplinaire.