1 / 34

ASPERGİLLOMA

ASPERGİLLOMA. Prof. Dr. Abdullah Sayıner Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi. Epidemiyoloji. İnsidens: %0.01 – 0.02 (genel popülasyon) 2+ cm’ lik kaviteleri olan olgularda: %15-20 En sık alt-patolojiler: Tüberküloz, sarkoidoz > bronkojenik kist, akciğer sekestrasyonu,

freya
Télécharger la présentation

ASPERGİLLOMA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ASPERGİLLOMA Prof. Dr. Abdullah Sayıner Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

  2. Epidemiyoloji İnsidens: %0.01 – 0.02 (genel popülasyon) 2+ cm’ lik kaviteleri olan olgularda: %15-20 En sık alt-patolojiler: Tüberküloz, sarkoidoz > bronkojenik kist, akciğer sekestrasyonu, radyasyon fibrozisi, bağ dokusu hastalıkları, post-PCP pnömatoseller, allerjik bronkopulmoner aspergilloz, bronşektazi (Denning DW. Clin Microbiol Infect 2001;7(suppl 2):25-31 Jewkes J ve ark. Thorax 1983; 38: 572-8 Massard G ve ark. Ann Thorac Surg 1992; 54: 1159-64)

  3. Aspergilloma oluşumu • Önceden var olan kavite • Sporların depozisyonu ve germinasyonu + yetersiz drenaj • Miçeller + doku artıkları Mantar toplarının %95i Aspergillus ’ a bağlı (Diğerleri: Mucorales, Pseudallescheria boydii)

  4. Klinik Genellikle 30-50 yaş arası Hemoptizi: İnsidens: %45-83 Genellikle minör ama progresif ve/veya masif olabilir (bronşiyal, internal ve eksternal mammarian arterlerle bağlantılar) Ciddiyet aspergilloma sayı ve boyutu, alt-patoloji ile ilişkili değil

  5. Klinik Masif hemoptizi: %43 ünde ön haberci yok %57sinde 6-36 ay süreyle minör hemoptizi Hemoptiziye bağlı mortalite: %2-14 Hemoptizi nedeni ? - Topun hareketiyle duvarda mekanik hasar - Duvardaki damarların invazyonu - Fungusun endotoksin (hemolitik) üretmesi - Altta yatan hastalık Öksürük, balgam (%9-88), halsizlik, kilo kaybı (%51)

  6. Tanı: Radyoloji

  7. Tanı: Radyoloji • Genel olarak (%90) üst loblarda • Çap 2-10 cm (ort. 4.5 cm)

  8. Kavite duvarında ve komşu plevrada kalınlaşma (birkaç mm – 2 cm)

  9. Hilal görünümü Diğer nedenler: İPA kist hidatik • bronş karsinomu • hematom)

  10. Tedavi Spontan rezolüsyon: %0-37 (ort. %10) Embolizasyon öncesi dönemde, masif hemoptizisi olan inoperabl hastaların prognozu: 3/8 – 2 hf - 3 yıl içinde hemoptizi nedeniyle exitus 3/8 – Başka nedenlerle exitus 2/8 – Sağ Hemoptiziye bağlı mortalite: %2-14 (Franquet T ve ark. Radiographics 2001; 21: 825-37 Jewkes J ve ark. Thorax 1983;38:572-8)

  11. Tedavi: İtrakonazol etkinliği Çok merkezli Japon çalışması (Japonca) PO itrakonazol 100-200 mg, süre ? (n = 49) Etkinlik (semptomatik / radyolojik ?): %63 Fungus topu içindeki konsantrasyon (n = 4): 160 – 4010 ng/g Yan etki: %26.5 (Tsubura E. Kekkaku 1997; 72: 557-64)

  12. Tedavi: İtrakonazol etkinliği • Altı ay 200 mg/gün itrakonazol (n = 9) • İzleyen altı ay: 3 olguya itra devam Diğer olgulara izlem • 6. ayda, öksürük ve hemoptizide düzelme yok • 7-12. aylarda, 2/3 olguda semptomatik düzelme • İtrakonazol etkinliği için 6 aydan daha uzun süreli tedavi ? (Campbell JH ve ark. Thorax 1991; 46: 839-41)

  13. Tedavi: İntrakaviter amfoterisin B • İntrakaviter nistatin ile sınırlı başarı (%30-40) • Sorunlar: • Komplike aspergillomalarda uygulama güçlüğü • Bronşlara kaçak •  Solunum fonksiyonlarına olumsuz etki •  Jelatin / gliserin içinde uygulama (Giron J ve ark. Eur J Radiol 1998;28:235-42 Munk PL ve ark. Radiology 1993;188:821-3)

  14. Tedavi: İntrakaviter amfoterisin B • Belirgin hemoptizisi olan yedi olgu • Yerleştirilen ince / kalın kateterle 15 gün amfo B • Toplam doz: 100-750 mg • 7/7 hemoptizinin durması (2 olguda nüks – hafif) • 3/7 tam radyolojik yanıt • 4/7 kısmi regresyon Sorunlar: Hafif öksürük (tüm olgular) Pnömotoraks, cilt altı anfizemi (birer olgu) (Lee KS ve ark. AJR 1993; 161: 727-31)

  15. Tedavi: İntrakaviter amfoterisin B Tedavi etkinliği – aspergilloma yaşı ilişkisi ? 12 olguya tekrarlayan intrakaviter uygulamalar 5/12 olguda >%50 küçülme aspergilloma yaşı: 1-9 ay (ort. 3.6 ay) 7/12 olguda yanıt  aspergilloma yaşı: 3-70 ay (ort. 44.4 ay) Ekspektore edilen yumağın incelemesi:  Yalnızca yüzeyel tabakada canlı hücreler (Yamada H ve ark. Chest 1993; 103: 1421-5)

  16. Tedavi: İntrakaviter amfoterisin B • Ciddi solunum yetmezliği nedeniyle opere • edilemeyen 40 olgu • Amfo B + Lipiodol + eriyik katkı maddesi • Isıtılınca akışkan • İçeride soğuyunca katı Hedefler: • Antifungal etki • Kavitenin doldurularak anaerob bir ortam oluşturulması • Uzun süreli etki (daha az sayıda uygulama) (Giron J ve ark. Eur J Radiol 1998; 28: 235-42)

  17. Tedavi: İntrakaviter amfoterisin B 1-3 haftada bir, gereğine göre, tekrar uygulama  Ort. 2.7 uygulama 6 hastada ek olarak embolizasyon Etkinlik: Hemoptizinin durması: 40/40 olgu Aspergillomanın kaybolması: 26/40 olgu Nüks: 3/26 (6-18 haftada) 2/3 hemoptizi (+) (Giron J ve ark. Eur J Radiol 1998; 28: 235-42)

  18. Tedavi: İntrakaviter amfoterisin B • Etki mekanizması: • Fungisid ? • Mekanik ? (ölü miçellerin saptanması) • Sklerotik ? (aspergillomanın küçülmesi ya da • kaybolması daha geç olmasına karşın, • günler içinde kanamanın durması, • intrakaviter potasyum iyodür ile de • semptomatik düzelme)

  19. Embolizasyon • Hemoptizi sonrası opere edileceklerde, operasyonun • elektif koşullarda gerçekleştirilmesini (zaman • kazanma) ve operasyon sırasında daha az kan kaybı • olmasını sağlıyor. • Kanamayı durdurma / anlamlı düzeyde azaltmada • başarı oranı: %50-66 (çok sayıda kollateral) (Al-Kattan K ve ark. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 728 Regnard JF ve ark. Ann Thorac Surg 2000; 69: 898-903 Park CK ve ark. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21:918-23)

  20. Tedavi: Cerrahi • Basit aspergilloması ve abondan hemoptizisi • olan olgularda cerrahi ile sağkalım : %85 / 5 yıl • Komplike olgularda teknik güçlükler: • vasküler ve yapışık plevra • çevre parankimal bozukluklar / fibrozis • genişlemiş ve düzensiz bronşiyal arterler • solunum fonksiyonlarında yetersizlik • ekspansiyon kusuru (Jewkes J ve ark. Ann Thorac Surg 1983; 53: 621-4)

  21. Tedavi: Cerrahi • Akciğer rezeksiyonu • Post-op mortalite: %7-23 • Majör komplikasyon: %15-32 • Per-op ciddi kanama olasılığı %75 e dek • bildirilmiş. Kanamayı azaltmak için pre-op • embolizasyonla farklı sonuçlar • Nüks: %4 - 7.3 (post-op 1-4 yıl içinde) (Jewkes J ve ark. Thorax 1983;38:572-8 Garvey J ve ark. J Thorac Cardiovasc Surg 1977;74:542-7 Massard G ve ark. Ann Thorac Surg 1992;54:1159-64) Al-Kattan K ve ark. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 728 Kim YT ve ark. Ann Thorac Surg 2005; 79: 294)

  22. Cerrahi tedavi uygulanan hastalarda mortalite (Regnard JF ve ark. Ann Thorac Surg 2000; 69: 898-903)

  23. Post-op komplikasyonlar Basit Komplike (n=23) (n=97) Ampiyem 1 13 Uzun süreli hava kaçağı 2 25 Hemoraji 3 6 Ekpansiyon yetersizliği 1 11 (Daly RC ve ark. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92: 981 Kim YT ve ark. Ann Thorac Surg 2005; 79: 294)

  24. Post-op komplikasyon gelişmesi için risk faktörleri Risk faktörleri Risk oranı p değeri Alt-patoloji 6.8 0.034 Pre-op kilo kaybı 4.6 0.013 Yaş > 45y 2.8 0.032 Büyüklük > 3cm 2.2 0.117 > Lobektomi 1.7 0.321 (Daly RC ve ark. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;92:981-8 Kim YT ve ark. Ann Thorac Surg 2005; 79: 294))

  25. Tedavi: Cerrahi • Kavernostomi ( kas transpozisyonu) • Aspergillomanın çıkarılması ve 3-4 hf süreyle • intrakaviter antifungal uygulanması • Post-op 1. ayda mortalite: % 0-44 • (kanama, pnömoni, natamisine bağlı eozinofilik • pnömoni ?) (Jewkes J ve ark. Thorax 1983;38:572-8 Daly RC ve ark. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;92:981-8)

  26. (El Oakley R ve ark. Thorax 1997; 52: 813-5)

  27. Operasyon kararı Hemoptiziye bağlı Spontan rezolüsyon (%10) mortalite (%2-14) Post-op mortalite (%5-23)  Morbidite Majör komplikasyon (%15-32 ) İntrakav.uyg. güçlüğü Post-op nüks (%4-7) CERRAHİ MEDİKAL

  28. Sonuçlar • Minör hemoptizili olgularda cerrahi tedavi • anlamlı bir sağkalım avantajı sağlamamaktadır. • Genel olarak, cerrahiye bağlı risk – masif hemoptizi • riskinin karşılaştırılması önerilmektedir ve bu • hastalarda tedavi konusunda bir fikirbirliği • bulunmamaktadır. • Kavernostomi yüksek mortalitesi nedeniyle, • uygun bir tedavi yöntemi olarak görünmemektedir.

  29. Sonuçlar • İntrakaviter amfoterisin B, semptomları • (hemoptiziyi) belirgin düzeyde düzeltmekte, ancak • yumakta radyolojik düzelme daha sınırlı kalmakta, • nüksler olmaktadır. • Solunum fonksiyon yetersizliği nedeniyle opere • edilemeyen masif hemoptizili olgularda ya da • operasyona hazırlanan hastalarda, embolizasyon • iyi bir ara çözüm sağlamaktadır.

More Related