Hipertiroza in tiroidna kriza

1. Hipertiroza in tiroidna kriza Barbara Zupančič, dr.med. Mentor: doc. Nataša Bratina, dr.med. Ljubljana, 5.6.2012

2. klinični primer • 7 in pol letni deček • DA: pozitivna za ščitnična obolenja • PA: tretja nosečnost, prvi otrok, rojen ob ITP, PT 3780 g, PD 56 cm, fototerapija • V starosti 5. let operacija fimoze in orhidopeksija desno, nevrodermitis • Sedanje težave: 2-3 mesece izrazir apetit, hujšanje, v zadnjih 5 mesecih zrastel 9 cm, pol leta se v šoli težko umiri, zaradi vnetih oči pregledan pri okulistu

3. klinični primer • Status: nemiren, živahen, izrazit eksoftalmus, konjunktivalno draženje, zmerno povečana ščitnica, elastična, brez tipnega nodusa, zadebeljena režnja, srčna akcija tahikardna (130/min), brez šuma. Tople roke, ni bil izrazito poten ali tremorozen. • Izvidi: TSH 0,021, prosti T4 56,6, prosti T3 24,62, anti TPO 306, anti TgA 19, TSI <2,4 • UZ ščitnice: povečana hipoehogena ščitnica brez nodusov • Okulist: širši očesni reži, eksoftalmus, na UZ zadebeljene zunanje očesne mišice • Terapija: uveden metimazol v visokem odmerku

4. klinični primer • Ob naslednjih kontrolah se je vrednost TSH normalizirala, zaradi hipotiroze je bil v terapijo dodan tiroksin. Vrednost protiteles je narasla nad merljivo. • Po dveh letih je ob poskusu ukinitve terapije prišlo do prvega relapsa, ponovno je bil uveden metimazol v visokem odmerku in ukinjen tiroksin. • V naslednjih letih ob vsakem poskusu zniževanja oz. ukinjanja terapije relaps. • Po petih letih napoten na ablacijo ščitnice z radiojodom, prejel je 578 MBq, doživljenjsko mora prejemati tiroksin • Zadnja kontrola: klinično in laboratorijsko evtirotičen, prejema tiroksin

5. ščitnica • Ena največjih endokrinih žlez • Vpletena v porabo energije, izdelavo proteinov, rast in razvoj organizma • Ščitnični hormoni: trijodtironin (T3) in tiroksin (T4), izloča tudi kalcitonin • Hipotalamo-hipofizno-ščitnična os • Prekomerno delovanje oziroma izločanje hormonov – hipertiroza, premajhno delovanje oziroma izločanje – hipotiroza

6. ščitnica • Metuljaste oblike, leži spredaj na vratu, pred in ob larinksu in traheji, zadaj sega do požiralnika, zgoraj do spodnje tretjine tiroidnega hrustanca, spodaj do 4. hrustančnega loka traheje • Dva lobusa, istmus, lobus pyramidalis

7. ščitnica • V 4. embrionalnem tednu iz ektodermalnega izrastka v dnu ustne votline, nato se spusti na svoje mesto, parafolikularne celice iz 5. škržnega žepa, potujejo skupaj s ščitnico • Izločanje TRH in TSH v 18.-20. tednu gestacije, T4 18.-20. teden, T3 v zadostnih količinah v 30. tednu

8. ščitnica • Fibrozna ovojnica, fibrozni septumi - psevdolobusi, folikli s koloidom, parafolikularne celice C • Folikularne celice T4 in T3, parafolikularne celice kalcitonin

9. ščitnica T3 T4 • Sinteza ščitničnih hormonov

10. ščitnica • 90% v obliki T4, 10% T3 • 80% T4 se v perifernih organih pretvori v T3, ki je 4-10x bolj aktivna oblika, rT3 • V krvi 99% hormonov vezanih na beljakovine (TBG, transtiretin, albumin), prostega je 0,03% T4 in 0,3% T3 • 80% hormonov se razgradi z dejodiranjem, 20% se jih izloči z žolčem

11. ščitnica • Transport v celice s transportnimi proteini in pasivno difuzijo, tam vezava na jedrne receptorje → transkripcijski faktor na promotorski regiji DNA • T3 poveča transport snovi v celice (glukoza, AK) • Vpliva na razvoj živčevja (migracija nevronov in glije)

12. ščitnica • Hipotalamo-hipofizno-ščitnična os • avtoregulacija somatostatin, dopamin, kortikosteroidi, spolni hormoni, jod (Wolff-Chaikoffov učinek TRH, nizka koncentracija prostih ščitničnih hormonov

13. hipertiroza • Hipertiroza je stanje, ko ščitnica proizvaja in/ali izloča preveč ščitničnih hormonov, ki v krvnem obtoku potujejo v prosti obliki. • Tirotoksikoza je hipermetabolno klinično stanje, ki je posledica povišanih vrednosti prostega T3 in/ali T4.

14. hipertiroza • Incidenca leta 2004 (Angliji, Irska) 0.9/100.000 otrok < 15 let, od tega 96% zaradi Gravesove bolezni, prevalenca Gravesove bolezni 0.02% (1:5000) v starosti 11-15 let, deklice:dečki 5:1 • Raziskava na Danskem: 80% dvojčkov zboli, vpliv genetskega faktorja, več Downov in Turnerjev sy • Pogosto pozitivna DA za avtoimuna obolenja (SB, celiakija, primarna adrenalna insuficienca, RA, SLE, miastenija gravis)

15. hipertiroza • Klinična slika podobna kot pri odraslih, dodatno vpliva še na rast in razvoj • Začetek nejasen, ob postavitvi diagnoze so spremembe prisotne že mesece • Rast – pospešena, pospešena tudi kostna starost • Puberteta –zakasnjena, če je že prisotna, se ustavi, lahko se razvije sekundarna amenoreja • Psihično stanje – večja nihanja razpoloženja in motnje obnašanja kot odrasli, hiperaktivnost, težave s koncentracijo, spanjem, mlajši od 4 let razvojni zaostanek

16. hipertiroza • Koža – topla, mehkejša, potna, mehkejši nohti, tanjši lasje • Oči – retrakcija zgornje veke, eksoftalmus, vnetje, slabša gibljivost zrkel, dvojni vid, prizadetost vidnega živca, razjede roženice • Golša – difuzna, lahko povzroča disfagijo in dispnejo • Srce in ožilje – sinusna tahikardija, atrijska fibrilacija, ↑ minutni volumen, ↓ periferni žilni upor

17. hipertiroza • Prebavila – slabše napredovanje na telesni teži/hujšanje, kljub večjemu apetitu, pospešena pasaža, ob th ostane hiperfagija • Živčevje in mišičje – slabost proksimalnih mišic, ↓ mišična masa, ↓ kontraktilnost, tremor, živahni kitni refleksi • Endokrini sistem in presnova – ♀ sekundarna amenoreja, ♂ reverzibilna ginekomastija, osteopenija/osteoporoza, ↑ razgradnja lipidov, ↑ potreba po inzulinu

18. hipertiroidizem

19. hipertiroza • Diagnozo lahko postavimo že na osnovi tipične anamneze in klinične slike • Potrdimo jo z laboratorijskimi testi: ↓ serumski TSH, ↑ prosti T3 in T4 • Vzrok določimo s pomočjo kliničnega pregleda, ščitničnih protiteles, scintigrafije z radiojodom • Protitelesa: TSI (thyroid stimulating immunoglobulin), antiTPO, antiTgA • Scintigrafija z radiojodom (123-I)↓

20. hipertiroza

21. hipertiroza

22. hipertiroza • Obravnava pri pediatru endokrinologu • Zdravljenje začnemo s tirostatiki (metimazol, propiltiouracil) v visokih odmerkih, po desetih dneh postopno znižujemo odmerke in dodamo tiroksin. • Ob znakih povečane odzivnosti na kateholamine dodamo beta blokatorje. • Stranski učinki tirostatikov: kožne alergijske reakcije, bolečine v sklepih, GIT motnje, agranulocitoza, hepatotoksičnost...

23. hipertiroza • Zdravljenje traja občajno 18-24 mesecev, remisijo dosežemo pri manj kot 30% otrok, v prvem letu po prenehanju zdravljenja pride do relapsa pri 59%. • V primeru relapsov ali kot alternativna terapija ablacija ščitnice z radiojodom ali kirurška tiroidektomija – dokončna terapija, potrebno je doživljenjsko nadomeščanje tiroksina. • Klinične raziskave – biološka zdravila

24. tiroidna kriza • Je redko, življenje ogrožujoče stanje z zelo izraženimi kliničnimi znaki tirotoksikoze • Hipoteza: posledica hitrega porasta ščitničnih hormonov, povečane občutljivosti tkiv na hormone, povečane odzivnosti na kateholamine • Nivo hormonov v krvi ne korelira s klinično sliko • Potrebno je zdravljenje v intenzivni enoti • Smrtnost je 20-30%

25. tiroidna kriza • Diagnoza je postavljena na podlagi tipične klinične slike: - motnje srčnega ritma (atrijska fibrilacija, tahikardija, ventrikularne ekstrasistole), - psihomotorni nemir, ki lahko preide v somnolenco in komo, - dehidracija (bruhanje, driska) ter - čezmerno potenje in hipertermija (nad 41°C).

26. tiroidna kriza • Laboratorijski kazalci: - ↓ TSH, ↑ prosti T3 in T4 - hiperglikemija, - blaga hiperkalcemija, - patološki jetrni testi, - levkocitoza ali levkopenija.

27. tiroidna kriza • Burch-Wartoffsky lestvica Vrednost nad 45 točk je zelo verjetna za tiroidno krizo, pod 25 točk je malo verjetna. Med 25 in 45 točk lahko kaže na razvijajočo se krizo.

28. tiroidna kriza • Zdravljenje je podobno zdravljenju hipertiroze, le da so potrebni višji in pogostejši odmerki zdravil • Pomembno je podporno zdravljenje (tekočine, agresivno ohlajanje - paracetamol), prepoznava in odpravljanje sprožilnega dejavnika (infekti...) in zdravljenje hipertiroze

29. tiroidna kriza • Beta blokatorji - propranolol: 0.5-1 mg v 10 min, nato 1-2 mg v 10 min vsakih nekaj ur i.v. (monitor!) ali 60-80 mg per os/4-6 ur • Tirostatiki - propiltiouracil (PTU): 200 mg per os/4 ure in metamizol (MMI): 20 mg per os/4-6 ur (oboje lahko tudi rektalno) • Raztopine joda - Lugolova raztopina: 10 kapljic/6 ur (1 uro po tirostatiku) • Kortikosteroidi - hidrokortizon 100 mg i.v./8 ur • Kalijev perklorat 1 g dnevno • Tiroidektomija

30. tiroidna kriza • Po prenehanju kliničnih znakov najprej ukinemo raztopino joda • Postopno se do ukinitve znižujejo kortikosteroidi • Ukinejo se beta blokatorji (n T4, T3) • PTU se zamenja z MMI: 300-600 mg PTU/dan ali 10-40 mg MMI/dan, vzdrževalni odmerek 5 mg MMI ali 100 mg PTU dnevno, dodamo tiroksin • Radioterapija, tiroidektomija

31. HVALA ZA POZORNOST!