עיסוק בטוח בתרופות הציטוטוקסיות

1. עיסוק בטוח בתרופות הציטוטוקסיות שרה בן עמי

2. מה הבעיה? • חשיפה לתרופות הציטוטוקסיות היא לא רק עניין של האחיות והרוקחים. (רופאים, אנשי נקיון, מובילים,...) • הנחיות מקצועיות בנושא כמעט ולא השתנו כבר 20 שנה • למרות הידע, ההנחיות והעדויות על הסיכונים הבריאותיים לצוות החשוף והזיהום לסביבה, לא ננקטות הפעולות הנדרשות. שרה בן עמי

3. הגורמים שתורמים לעליה בחשיפה: התפתחות הרפואה האונקולוגית ופיתוח תרופות חדשות. התפתחות הטיפול התומך התורם למניעה והפחתת תופעות הלוואי של תרופות אלה, מאפשר מתן מינונים גבוהים ושילובי תרופות. מתן טיפול משלים (Adjuvant) בשלבי מחלה מוקדמים. השימוש בצנתרים מרכזיים, משאבות ואינפיוזרים המאפשר מתן טיפול מלא במסגרת הבית. שרה בן עמי

4. מתן טיפולים כימיים במספר רב של אתרים. מתן תרופות אלה בצורות שונות: סיסטמי, לורידים מרכזיים ולחלל הפריטונאלי, פלוירה, אינטרטקלי) ומתן מינונים גבוהים ישירות לאיברים נגועים. הרחבת השימוש בתרופות אלה גם למחלות לא ממאירות התפתחות הסיעוד האונקולוגי כתחום מומחיות. שרה בן עמי

5. התרופות הציטוטוקסיות ידועות כ: • קרצינוגניות - בעלות יכולת לפתח ממאירותבתא • מוטגניות - בעלות יכולת לגרום לשינוי קבוע ולא נרכש בחומר הגנטי בתא. • טרטוגניות - בעלות יכולת לפגוע בתא המין הנשי, הגברי ובעובר. שרה בן עמי

6. Azothiaprine Cyclophosphamide Melphalan Chlorambucil Busulfan Thiotepa Tamoxifen MOPP Known Human Carcinogens(IARC Group 1) International Agency for Research on Cancer (IARC) http://www.iarc.fr/ שרה בן עמי

7. Streptozocin Dacarbazine Daunorubicin Bleomycin Mitomycin Mitoxantrone Amsacrine Possible Carcinogens(IARC Group 2B) International Agency for Research on Cancer (IARC) http://www.iarc.fr/ שרה בן עמי

8. Cancer Risk in Workers • Leukemia in nurses-Skov et al, 1992 • Cyclophosphamide risk assessment-Sessink et al, 1993 • NHL and skin cancer in pharmacists-Hansen & Olsen, 1994 שרה בן עמי

9. Reproductive Risks in Workers • Fetal Loss - Selevan et al, 1985 • Spontaneous Abortions - Stucker, 1990 • Infertility - Valanis et al, 1997 • Abnormalities - Peelen et al, 1999 • Miscarriages - Valanis et al, 1999 שרה בן עמי

10. הנחיות לעיסוק בטוח נכתבו ע”י: OSHA - The Occupational Safety Health . Administration ONS - Oncology Nursing Society ASHP - The American Society of Hospital Pharmacists. שרה בן עמי

11. מדוע עובדי בריאות אינם משתמשים באמצעי מגן? • (HBM (Health Belief Model • (PMT (Protection Motivation Theory • באיזה תנאים יבחר הפרט בהתנהגות בריאותית? • מדוע אדם נוקט או לא במגוון רחב של פעולות לשמור על בריאותו? • מהם המניעים לחוסר היענות להמלצות בריאות למרות הידע? • ההנחה היא שאדם צריך להיות במצב של מוכנות פסיכולוגית לפעולה על מנת להביא לשינוי. שרה בן עמי

12. מרכיבי המודל • תפיסת הסיכוי לחלות • תפיסת החומרה של הבעיה הבריאותית • תפיסת התועלת בנקיטת הפעולה, ביעילות ונגישות החלופות. • תפיסת המחסומים בנקיטת הפעולה (כאב, חוסר נוחות, יוקר, אי נעימות, הצורך להשקיע) • מסוגלות אישית - לבצע את ההמלצות הבריאותיות שרה בן עמי

13. 4.2 4.5 4.6 5.3 5.7 5.8 6.0 6.0 6.3 חיבור לצנתרים אכילה ושתייה הזרקת תרופות שאיבת תרופות מהילת תרופות מגע בעור שאיפת אדים דקירה עצמית התזה לעין תפיסתהפגיעותבקרב האחיות שרה בן עמי

14. צורות החשיפה • שאיפה - של אדים וחלקיקי תרופות בזמן מיהול, הכנה, שאיבת תרופות, הוצאת אוויר, בזמן חיבור וניתוק מערכת. • ספיגה - דרך העור, במגע ישיר עם התרופה לריריות, ממברנות ולעין. • מערכת העיכול - באמצעות אוכל, שתייה, עישון או שימוש בקוסמטיקה בעמדת העבודה. • VAPOR - התאדות תרסיסים או אבקה באוויר החדר שרה בן עמי

15. שרה בן עמי

16. Vaporization • נמצאו הוכחות להתאדות חומרים אלה בסביבת השימוש בהם בתוך פילטר ה- HEPA של המנדף. • בבדיקות שתן לעובדים נמצאו שרידי תרופות אלה גם בקרב אלה שלא עסקו בהם באופן ישיר. • הדבקה וזיהום עם שיירי התרופות נמצאו בסביבת החולה, על הרצפה, עלידית הכורסא, בפרוזדורים, על משטחי עבודה ועוד. - Opiolka 1999, Connor 2000, ASHP 2000 שרה בן עמי

17. רעילות קצרת טווח בעקבות חשיפה • כאב ראש • כאב בטן • בחילה, הקאה • איבוד שיער • פצעים באף • תגובות אלרגיות • ישנוניות • נזק לרקמות מפגיעה בעור ובעיניים שרה בן עמי

18. הדבקה סביבתית • עדויות לנוכחות של התרופות הציטוטוקסיות נמצאו: ב-75% מדוגמאות באזור ההכנה הרוקחית וב-65% מאזור מתן תרופות אלה. • באזור מתן התרופות הזיהום נמצא ב- על השולחן ליד החולה, רצפה, משענת הכורסא, משאבת הטיפול ועוד. שרה בן עמי

19. מתי נגרמת החשיפה? • בעת הוצאת מחט מפלקון • בעת ניתוק וחיבור מחט או מערכת עירוי • בעת דחיסת מזרק להוצאת אוויר • לפני חיבור עירוי והוצאת אוויר • בעת החלפת מחטים • בעת העברת תרופות ממקום למקום. שרה בן עמי

20. שרה בן עמי

21. זיהום לפני מתן שרה בן עמי

22. חשיפה במתן PUSH שרה בן עמי

23. הכנת סט עירוי שרה בן עמי

24. דליפה מעירוי חשיפה שרה בן עמי

25. המלצות כלליות • רק עובדי בריאות מיומנים עם הכשרה יעסקו בהכנה ומתן התרופות הציטוטוקסיות. • לעובד יסופק ידע על הסיכונים הבריאותיים הפוטנציאליים בעבודה. חובת העובד להתעדכן בחידושים וליישמם. • הטיפול בתרופות יעשה באופן מרוכז, במקום שיועד לכך, דבר שיתרום לצמצום חשיפה, טעויות,קיצור זמן הכנתם ולחיסכון בתרופות. • העבודה תיעשה בטכניקות אספטיות. שרה בן עמי

26. אמצעי מגן מומלצים לעובד החשוף • רחצת ידיים לפני ואחרי לבישת כפפות, בכל פעולה הקשורה בתרופות הציטוטוקסיות. • שימוש בכפפות חד פעמיות מסוג latexללא טלק בכל מגע עם התרופות ובזמן הכנה, מתן, פינוי פסולת וטיפול בהפרשות חולים. כפפות אלה יוחלפו כל שעה, או לאחר שנגרם להן נזק. • לבישת חלוק חד פעמי עם שרוולים ארוכים, בעל חדירות נמוכה עם סגירה מקדימה ומעליהן מולבשות הכפפות. לבישת החלוק בכל מצב של הכנה,מתן התרופות, טיפול בהפרשות ופסולת. שרה בן עמי

27. שרה בן עמי

28. המשך: • לבישת משקפי מגן בכל פעולה או • מצב בו קיים סיכון לפיזור תרסיסי וחלקיקי תרופות. • על כל הפעולות של מיהול והכנת התרופות, להיעשות במנדף אוויר מסוג: Biological Safety Cabinet Class II or III Type Aובשילוב עם אמצעי מגן אחרים. שרה בן עמי

29. אמצעי בטיחות שים לב!!! • התרופות הציטוטוקסיות יאוחסנו במקום נפרד ארון/מקרר. • יש להימנע מלהסתובב עם בגד ההכנה (חלוק) מחוץ לאזור ההכנה. • יש לדאוג מראש להכנת הציוד הנדרש לפני מתן התרופות. • אין לשפוך שיירי התרופות מבקבוקונים, פלקונים ומשקיות עירוי לכיור או לאסלה אלא רק למכלי פינוי המיועדים לכך. שרה בן עמי

30. מחקר שפורסם ב-ONF ב-1999 • נבדקו 13 סוגים של כפפות המיועדות לעבודה עם התרופות הציטוטוקסיות + סוג אחד לביקורת. • מכל סוג נבחנו 10 יחידות • התרופות שנבדקו: Taxol, Vp16, Bcnu • התרופות הונחו במיכל בדיקה ונשפכו לכפפות. • לאחר שעתיים מדדו באיזה מידה הייתה דליפה/נזילה מהכפפות. • הממצאים: Bcnu לא עבר את מחסום הכפפה כלל. • - Taxolלא עבר את מחסום הכפפה ב-13 מתוך 14 • - Vp16עבר את מחסום הכפפה ב-12 מתוך 14 • סוגי הכפפות שנבדקו: 11 - Nitril - 3 , Latex שרה בן עמי

31. ניתן לבדוק ולדגום • אוויר בסביבת העבודה • דוגמאות ממטליות ניקוי של משטחי עבודה • דוגמאות מכפפות וחלוקים • דגימות שתן של העובדים החשופים • עבודות שהראו זיהום - Sessink 1992 – 5fu, MTX, If • Mc Devitt 1993 – C.P • Rubino 1999 :5fu, MTX • Micoli 2001 – 5fu שרה בן עמי

32. ממצאי מחקר חשיפת תרופות במחלקות בי"ח נדגמו 4 אזורים: • הכנה רוקחית במחלקה אישפוזית • באזור הכנה בטיפול יום • באזור מתן התרופות בטיפול יום • במחלקות אונקולוגיות ממצאים • 2 מתוך 44 מהאמפולות נגועות מבחוץ • 9 מתוך 36 משטחים נגועים, לפני ואחרי הכנה • ב- 17 מתוך 24 דגימות רצפה נמצא 5fu • 5 מתוך 76 מוצרים סופיים נמצאו נגועים (Sessink, Boer et al 1992) שרה בן עמי

33. המשך • כל הכפפות שנבדקו ביחידות השונות נמצאו נגועות • התרופות: 5FU, MTX, CP • בחדרי מתן הטיפול הרצפה נמצאה נגועה בכל הימים • CP נמצא והודגם בתחילת יום העבודה ועל 7 משטחי עבודה • 8 מ-25 רוקחים ואחיות נמצאו נגועים עם C.P, IF כאשר רק 2 מתוך 8 עסקו בפועל עם תרופות אלה. • 6 מתוך 8 לא היו מעורבים בהכנה ומתן שלהם. • מסקנה: טכניקות הניקוי לא יעילות, ניקוי משטחים בעצם מפזרות זיהום, מקור הזיהום במשטחים מקורו בעובד המזוהם. שרה בן עמי

34. אחריות העובד • להיות מודע לסיכונים הפוטנציאליים של התרופות • ללמוד עליהם ולעדכן את הידע שלו • ליישם את הידע ואת ההנחיות המקצועיות • לדווח על תאונות וחסרים. שרה בן עמי

35. אחריות המעביד • להגדיר מדיניות ברורה • לספק הנחיות מקצועיות נגישות • לספק סביבה בטוחה - ציוד מגן, פינוי פסולת מזוהמת, • לספק ידע מעודכן לעובד ולבחון אותו • לספק לעובד הנחייה • הבטחת איכות שרה בן עמי

36. תוצאות מחקר • 83 אחיות ורוקחים נסרקו באמצעות מקור אור מיוחד (פלורוסנטי) • לאחר מיהול ומתן Adriamycin • הממצאים: 18 כתמים של התרופה נמצאו -אף אחד מהנבדקים לא היה מודע להם. 10 מתוך ה-18 היו על כפות הידיים 3 מתוכם היו בקרב הרוקחים לאחר ההכנה 7 היו בקרב האחיות לאחר מתן ממצא אחד היה על יד ללא כפפה לאחר הסרתה. 5 היו על חלוק חד פעמי ו-2 על נעליים. מסקנת מחקר זה: להיות מודעים לגבי הדברים שאנו לא רואים, אתה יכול להיות נגוע בתרופות אלה גם אם אתה מודע. Cancer Nursing (1998) שרה בן עמי

37. סוגי כפפות ומאפייניהם • הכפפות המומלצות לשימוש עם התרופות הציטוטוקסיות הן: Latex • ללא טלק. הן בעובי המאפשר חוזק ועמידות כנגד חדירות אפשרית של • התרופות. • הן אלסטיות ועמידות יותר לדקירות. • חשוב להתאים אותן בגודל באופן אישי • לנוחות ותחושה נוחה בעבודה. • לעיתים גורמות לרגישות בעור. • כפפות PVC - לא מומלצות לCDs • כפפותVYNIL • כפפותNITRILE • כל אלה מספקות פחות הגנה • לעובד ומומלצות במקרה של אלרגיה. שרה בן עמי

38. הטיפול בהפרשות • רב התרופות מופרשות דרך השתן ב-24 השעות הראשונות • הטיפול בהפרשות: באמצעות כפפות וסינר חד פעמי • יש לדאוג להחלפת טיטולים חד פעמיים לתינוקות ומבוגרים שאינם שולטים בתדירות גבוהה ולהגן על העור באמצעות קרם מגן. • להדריך מטופלים ובני משפחה לשטוף פעמיים את האסלה עם מכסה סגור. • להשליך כפפות וחלוקים בסיום פעולה למיכל איסוף כביסה זו. • כביסה תיעשה במכונת כביסה בדרך רגילה. • חיתולים חד פעמיים ופדים יש להשליך למיכל איסוף מתאים. שרה בן עמי

39. הריון ופריון • לאור ממצאי עבודות שהצביעו על פגיעת התרופות על פריון האישה והגבר מומלץ כי: עובדת המתכוונת להרות או הרה להימנע מעבודה ישירה עם התרופות הציטוטוקסיות, הכנה ומתן. באם בחרה העובדת להמשיך ולעבוד, עליה להקפיד משנה זהירות ולהשתמש בכל אמצעי הזהירות המומלצים. על עובדת המניקה, להימנע מעבודה עם התרופות מאחר והן עוברות בחלב אם לתינוק. שרה בן עמי

40. הטיפול בשפך • ערכת שפך תכיל: 2 זוגות כפפות לטקס, חלוק חד פעמי בעל חדירות נמוכה זוג כיסוי נעליים חד פעמי, זוג משקפי מגן, מסיכה נשימתית (לא כירורגית), מיכל קשיח לשברי זכוכית + יעה, 2 מרפדים סופגים, ספוגים חד פעמיים, 2 שקיות מניילון עבה לאיסוף הפסולת. • הניקוי יעשה באופן מיידי • יש לסמן את מקום התאונה • יש לספוג את החומר ולנקות באופן יסודי בתמיסה דטרגנית • את הפסולת יש לפנות למכלים המיועדים לכך. • יש לתעד כל מקרה של נזילת התרופות ולידע את הממונים שרה בן עמי

41. אי שימוש באמצעי מגן זו לא רק הבעיה של עובדת שאינה מוגנת, אלה של כל הצוות !!! מאחר והיא מזהמת אזורים נוספים ביחידת העבודה. שרה בן עמי

42. THE WAY TO BE SAFE IS NEVER TO BE SECURE (Thomas Fuller) שרה בן עמי