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Toxicologia social

Toxicologia social . Etanol, inalantes, cannabis, alucinógenos, opiáceos e opióides e estimulantes do sistema nervoso central. ESTIMULANTES. Cocaína, anfetaminas e análogos. COCAÍNA. alcalóide de sabor amargo com propriedades anestésicas e vasoconstritoras

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Toxicologia social

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Presentation Transcript

  1. Toxicologia social Etanol, inalantes, cannabis, alucinógenos, opiáceos e opióides e estimulantes do sistema nervoso central

  2. ESTIMULANTES Cocaína, anfetaminas e análogos

  3. COCAÍNA • alcalóide de sabor amargo • com propriedades anestésicas e vasoconstritoras • extraído das folhas da Erithroxylon coca (nativa da América do Sul), conhecida como coca ou epadu (pelos índios brasileiros) • nome químico: benzoilmetilecgonina

  4. PADRÕES DE USO • Folhas de coca: mascadas junto com substância alcalinizante ou sob forma de chá (forma tradicional nos países Andinos) Concentração: 0,5 a 1,5 % • Cloridrato de cocaína: pó fino e branco; pode ser utilizado por via venosa ou aspirado (via nasal). Concentração: 15 a 75 % • Crack: em forma em pedra, volatiliza quando aquecida; fumada em cachimbos rudimentares contendo de 50 a 150 mg da droga Concentração: 40 a 70% • Merla: pasta da cocaína; também pode ser fumada Concentração: 40 a 71 % • Bazuko: pasta obtida das primeiras fases de separação da cocaína das folhas da planta quando estas são tratadas com álcalis, solventes orgânicos (querosene ou gasolina) e ácido sulfúrico; contém muitas impurezas tóxicas e é fumada em cigarros (basukos) Concentração: 40 a 90%

  5. COCAÍNA: toxicidade • Doses tóxicas são muito variáveis • Dependem principalmente: • tolerância individual • via de administração (aspirada, fumada, injetada, etc) • uso concomitante de outros fármacos: interações com álcool (cocaetileno), heroína (speed ball) e outros agentes (inibidores da acetilcolina) • Doses letais podem variar de 20 mg IV até doses de 1400 mg VO Uma “carreira” tem entre 30 a 40 mg Um “papelote” de pedra entre 100 e 150 mg

  6. COCAÍNA Absorção, distribuição, biotransformação e excreção • Bem absorvida por todas as vias • Meia-vida: 30-60 minutos • Biotransformada no fígado e pelas esterases plasmáticas • Excretada na urina sob forma de 4 subprodutos identificáveis: ecgonina, ecgonina-metilester (sem atividade vaso-constritora), norcaina (potente vasoconstritor) e o principal metabólito, benzoilecgonina (detectável até 30 dias)

  7. COCAÍNA: mecanismo de ação complexo • Inibição da recaptura e aumento da liberação de catecolaminas no SNC e periférico

  8. COCAÍNA: mecanismo de ação complexo • Bloqueio dos canais de sódio: • Anestesia das membranas axonais • Vasoconstrição • Ação quinidina-like no coração, em altas doses • bradicardia e hipotensão Ação sinérgica  +  = efeitos cardiotóxicos

  9. COCAÍNA: Mecanismo de ação • ACÚMULO DE CATECOLAMINAS (dopamina, norepinefrina, epinefrina e serotonina) nas terminações sinápticas pós-ganglionares • AUMENTO DO ESTÍMULO DOS RECEPTORES α, β1 e β2 adrenérgicos Aumento da dopamina  agitação psico-motora Aumento da serotonina  alucinações, anorexia e hipertermia

  10. Quadro clínico: 3 Fases COCAÍNA: intoxicação aguda 1. Estimulação inicial • Midríase, cefaléia, náuseas, vômitos • Vertigem, tremores não intencionais (face, dedos), tiques • Palidez, diaforese • Bradicardia transitória, hipertensão arterial, taquicardia, dor torácica • Hipertermia • Euforia, agitação, apreensão, instabilidade emocional, inquietude, pseudo-alucinações

  11. COCAÍNAQuadro clínico: 3 Fases 2. Estimulação avançada • Hipertensão arterial, taquicardia, arritmias ventriculares e, às vezes, hipotensão arterial • Encefalopatia maligna, convulsões, estatus epileticus • Dor abdominal • Taquipneia, dispnéia • Pode ocorrer hipertermia

  12. COCAÍNAQuadro clínico: 3 Fases 3. Depressão • Coma arreflexivo, arresponsivo • Midríase fixa • Paralisia flácida • Instabilidade hemodinâmica • Insuficiência renal (vasculite, necrose tubular aguda por rabdomiólise) • Fibrilação ventricular ou assistolia • Insuficiência respiratória, edema agudo pulmonar • Cianose, respiração agônica, parada cardio-respiratória

  13. COCAÍNA: diagnóstico clínico • Paciente adulto jovem que desenvolve síndrome adrenérgica de curta duração • Agitação psicomotora • Movimentos estereotipados • Dor torácica • Lesões de mucosa e de septo nasal

  14. COCAÍNA O uso concomitante de álcool e cocaína resulta na formação in vivo de ethylbenzylecgonina – cocaethyleno, que tem uma toxicidade muito maior, meia vida mais longa e DL50 menor. • Associações com ADT, IMAO, metildopamina e reserpina podem ter efeitos severos devido à alteração do metabolismo da epinefrina e nor-epinefrina. • Associação com fluoxetina pode resultar em síndrome serotoninérgica.

  15. COCAÍNA Diagnóstico Laboratorial específico CCD - Cromatografia de camada delgada - Positiva para metabólitos da cocaína em urina, mais especificamente benzoilecgonina até 60 horas da exposição (única) e até 30 dias (uso crônico). ► Falsos positivos: Lidocaina (passagem de sonda vesical, naso-gástrica, p. Ex) Técnicas de antígeno/anticorpo ou espectrofotometria podem ser bem mais sensíveis, mas geralmente não são necessários na urgências.

  16. COCAÍNA : tratamento Casos menos graves • Geralmente são de curta duração. • Respondem bem ao uso de benzodiazepínicos (5 a 10 mg IV), podendo repetir após 5-10 minutos conforme necessidade, até normalização da taquicardia e hipertensão • Pacientes assintomáticos com sinais vitais e exames laboratoriais normais por mais de 12 horas, podem receber alta hospitalar

  17. COCAÍNA : tratamento Casos moderados/severos • Suporte vital • Agitação/convulsão: benzodiazepínicos/barbitúricos • Hipertermia: medidas físicas – compressas frias, controle da temperatura ambiente • Rabdomiólise: administrar SF 0,9% para manter volume urinário de 2 a 3 mL/kg/h. Monitorar eletrólitos, CK e função renal. • Hipotensão/choque: infusão de aminas vasoativas (preferir dopamina e, se não houver resposta, norepinefrina)

  18. Cocaína : tratamentoSíndrome coronariana aguda/hipertensão/taquicardia ► Primeira linha: • Oxigênio • Aspirina • Benzodiazepínicos – 5-10 mg IV, a cada 5-10 min • Nitroglicerina - 50 mg/250 ml SG 5% IV (5 a 100 µg/min)

  19. COCAÍNA : tratamentoSíndrome coronariana aguda / hipertensão / taquicardia ► Segunda Linha: em pacientes refratários • Fentolamina - 1 mg/IV em bolo, seguido por 1 a 5 mg/min em S.G. 5% Pode haver  reflexo da freqüência e da contratilidade cardíaca • Beta-bloqueadores não seletivos estão contra-indicados • Esmolol ou metoprolol (beta-1 seletivos)- uso controverso: não agravam a hipertensão mas podem levar à hipotensão (esmolol é preferido, devido à sua meia-vida muito curta) • Nitroprussiato de sódio - 0.1 µm/kg/min IV • Angioplastia primária é preferida ao uso de trombolíticos

  20. IDENTIFICAÇÃO DE COCAÍNA – TESTES COLORIMÉTRICOS • Amostra: pó (branco cristalino) • Reação de Marquis • 1 mL de formaldeído a 40% em 20mL de H2SO4 conc. •  Em uma lâmina escavada de porcelana, colocar uma pequena porção de pó e adicionar gotas do reativo de Marguis • Levar ao aquecimento • + se vermelho tijolo • Reação com hipoclorito de sódio •  Em uma lâmina escavada de vidro, ou em placa de Petri, colocar uma pequena porção de pó e adicionar gotas de hipoclorito de sódio. •  Na presença de cocaína formar-se-á um precipitado branco flocoso (reação positiva).

  21. ANFETAMINAS e ANÁLOGOS Exemplos • Anfetaminas: • Metilfenidato (Ritalina®) • Anorexígenos (anfepromona, femproporex, etc.) • Methamphetamine: Speed, Ice, “Pervertin” • MDMA: ecstasy www.cassiescorner.bizland.com/drugs

  22. ANFETAMINA e ANÁLOGOS Via de uso: • Geralmente de uso oral • IV ou fumada, pura ou misturada a outras drogas Mecanismo de ação: • Bloqueio da recaptação das catecolaminas Quadro Clínico: Síndrome adrenérgica prolongada • Ilusões, paranóia • Taquicardia, hipertensão • Hipertermia, diaforese • Hiper-reflexia, midríase, convulsões, coma • Pode ocorrer rabdomiólise

  23. ANFETAMINA e ANÁLOGOS Diagnóstico: • História e exame físico • Exame toxicológico (CCD) positivo Tratamento: • Medidas de descontaminação G.I. quando indicado • Tratamento sintomático e suportivo: similar ao da intoxicação pela cocaína • A acidificação urinária pode ser útil, está contra-indicada em presença de rabdomiólise • Atenção para: hipertermia, rabdomiólise e aparelho cardiovascular (acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio)

  24. DEPRESSORES

  25. OPIÁCEOS e OPIÓIDES Classificação Opiáceos naturais: derivados do ópio que não sofreram nenhuma modificação (ópio, pó de ópio, morfina, codeína) Opiáceos semi-sintéticos: resultantes de modificações parciais das substâncias naturais (heroína) Opiáceos sintéticos ou opióides: totalmente sintéticos, são fabricados em laboratório e tem ação semelhante à dos opiáceos (zipeprol, metadona, fentanil)

  26. OPIÁCEOS e OPIÓIDES Toxicocinética • Iníco de ação: 10 minutos via venosa, 10-15 minutos após uso nasal (butorphanol, heroína), 30-45 minutos por via IM • Metabolismo: essencialmente pelo fígado, criando derivados inativos • Armazenamento: alguns opióides (propoxifeno, fentanyl, e buprenorfina) são mais liposolúveis e podem ficar armazenados no tecido gorduroso • Excreção: renal

  27. OPIÁCEOS e OPIÓIDES Quadro clínico • ►Tríade clássica: • miose, depressão respiratória e coma • Hipotensão • Hipo ou hipertermia. • Bradicardia, edema pulmonar • Crises epilépticas (propoxifeno)

  28. OPIÁCEOS e OPIÓIDES Diagnóstico Laboratorial • Cromatografia em camada delgada (CCD) positiva • Tratamento • Descontaminação gastrintestinal, quando cabível • Assistência respiratória e suporte hemodinâmico • Caso depressão do sistema nervoso central e/ou insuficiência respiratória, utilizar naloxona (TRATAMENTO)

  29. OPIÁCEOS e OPIÓIDES Síndrome de Abstinência QUADRO CLÍNICO semelhante à uma gripe severa: • Dilatação pupilar, lacrimejamento, rinorréia, espirros • Piloereção, bocejos, anorexia, vômitos, diarréia • Não causa convulsões, nem delirium • Início depende da ½ vida da droga: • Heroína - pico em 36-72h, até 7-10 dias • Metadona - pico em 72-96h, até 14 dias TRATAMENTO: • Opióide de longa duração (buprenorfina ou metadona) com diminuição gradativa da dose • Clonidina

  30. Etanol Toxicidade Doses tóxicas muito variáveis, dependendo: • Da tolerância individual • Do uso concomitante de outros fármacos Toxicocinética • Absorção: 20% no estômago 80% no intestino delgado • Pico plasmático: em 30-90 minutos • Atravessa a barreira hemato-encefálica e placentária • Metabolizado pelo fígado  formação de acetaldeído • Desidrogenase alcoólica • Catalase e o sistema oxidativo mitocondrial

  31. Etanol Quadro clínico: Depende do nível sérico e da tolerância do paciente Alcoolemia: • 50 a 150 mg/dl: verborragia, reflexos diminuídos, visão borrada, excitação ou depressão mental. • 150 a 300 mg/dl: ataxia, confusão mental, hipoglicemia (principalmente em crianças), logorréia. • 300 a 500 mg/dl: incoordenação acentuada, torpor, hipotermia, hipoglicemia (convulsões), distúrbios hidreletrolíticos (hiponatremia, hipercalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia), distúrbios ácido-básicos (acidose metabólica). • > 500 mg/dl: coma, falência respiratória, falência circulatória, óbito.

  32. Etanol Diagnóstico Laboratorial inespecífico • Hemograma, ionograma, Ca, Mg • Glicemia (hipoglicemia), uréia, creatinina • Gasometria + pH (acidose) • RX de tórax (verificar broncoaspiração) • ECG (arritmias) • Transaminases, TP Diagnóstico Laboratorial específico • Dosagem sérica de etanol e metanol: 5 ml de sangue em tubo com heparina, tendo o cuidado de fazer a assepsia com água e sabão

  33. ETANOL: diagnóstico diferencial • Outras intoxicações (metanol, polietilenoglicol, outros depressores do SNC, etc.), hipoglicemia, encefalopatia hepática, AVC, estado pós-convulsivo, síndrome de abstinência • Intoxicação por metanol  sintomas iniciais muito semelhantes • náuseas, vômitos, cefaléia, tontura, sonolência. • melhora temporária por um período de 12 a 24 horas • retorno dos vômitos, com mal estar, epigastralgia, diplopia,  campos visuais, midríase hiporreativa • evolução para agitação, acidose metabólica grave, hiperpnéia, choque, insuficiência renal, convulsões e coma

  34. Etanol: tratamento • Assistência respiratória e O2, se necessário • Lavagem gástrica em caso de ingestão recente (30-45 min) e de grande quantidade • Carvão ativado: não é eficiente; pode ser útil no caso de associação com outros agentes tóxicos • Não induzir vômitos (risco de broncoaspiração) • Em crianças: prevenir hipoglicemia com SORO GLICOSADO 25% - 2 ml/kg • Tiamina - 100 mg/l de SF/SG ou 100 mg VO 3x/dia – previne a encefalopatia de Wernicke

  35. Etanol: Tratamento • Hipoglicemia: glicose a 50% em IV (nunca antes da tiamina ► pode precipitar S. Wernicke) • Convulsão: diazepam ou lorazepam • Choque, desidratação e acidose: soluções isotônicas de cloreto ou bicarbonato de sódio

  36. Etanol: síndrome de abstinência • Similar à dos outros sedativos-hipnóticos. • 12 a 72 horas após modificação do consumo (redução da quantidade ou freqüência) • Com níveis mínimos de dependência: • náuseas • debilidade • ansiedade • transtornos do sono • tremores discretos (menos de um dia)

  37. Etanol: síndrome de abastinência Em grandes dependentes: • Vômitos, astenia, sudorese, câimbras, hiperrreflexia • Tremores (máximo em 24-48 horas), ansiedade • Alucinações visuais ("alucinação alcóolica"), crises convulsivas Em fase mais avançada: • Agitação psico-motora, perda da consciência • Delírio tremens por volta do terceiro dia, com hipertermia e falência cardiovascular • Auto-limitada, ocorrendo recuperação em aproximadamente 5-7 dias, caso não ocorra óbito • Em recém-natos: déficits neurológicos permanentes e outras anomalias de desenvolvimento

  38. Etanol: síndrome de abstinência Tratamento da S. de Abstinência: • Agonistas GABA: benzodiazepínicos de longa ação, como diazepan, clordiazepóxido • Casos refratários: altas doses de barbitúricos -fenobarbital abertura direta dos canais de cloro • Outros: carbamazepina / propanolol / clonidina • Corrigir fluidos, eletrólitos; e deficiência de nutrientes • Prevenir infecções • Manter o paciente em lugar seguro e calmo, evitando estímulos

  39. SUBSTÂNCIAS VOLÁTEIS DE ABUSO (INALANTES E SOLVENTES) Classificação • Hidrocarbonetos: tolueno, xilol, benzeno, n-hexano, presentes em colas, tintas, thiners, removedores • Cheirinho da Loló: clorofórmio e éter • Lança-perfume: cloreto de etila Termo também usado para designar o “cheirinho da Loló” (lança, cheiro)

  40. INALANTES E SOLVENTES Toxicocinética: • Absorção: 60- 80% de clorofórmio inalado é absorvido • Distribuição: rápida para o sangue, tecido adiposo, fígado, rins, pulmão e SNC; cruza a barreira placentária • Início dos efeitos: bastante rápido (seg. a poucos min.) • Duração dos efeitos: 15-40 min. O usuário repete as inalações várias vezes para prolongar os efeitos • Excreção: Clorofórmio: principalmente como CO2 no ar exalado, o restante é retido no tecido adiposo. Éter: 90% pulmonar na sua forma inalterada; o restante é eliminado pelos rins, pele e glândulas sudoríparas

  41. INALANTES E SOLVENTES Quadro clínico: • Irritação de pele e mucosas • Efeitos sistêmicos agudos: semelhantes ao álcool • Atuam preferencialmente no SNC • Sensibilizam o músculo cardíaco às catecolaminas, podendo causar morte súbita por arritmia cardíaca.

  42. INALANTES E SOLVENTES Quadro Agudo Dividido em 4 fases: • Primeira Fase (excitação – fase desejada): euforia, perturbações auditivas e visuais, náuseas, espirros, tosse, salivação excessiva, rubor facial. • Segunda Fase (depressão): depressão central, confusão mental, desorientação, linguagem incompreensível, visão turva, agitação psicomotora, cefaléia, palidez, alucinações auditivas ou visuais • Terceira fase (depressão se aprofunda): redução do estado de alerta, dificuldade para falar, incoordenação motora, marcha vacilante, reflexos diminuídos • Quarta Fase (depressão tardia): pode chegar à inconsciência, hipotensão, sonhos estranhos, convulsões

  43. INALANTES E SOLVENTES Quadro crônico • Lesões medulares, renais, hepáticas e dos nervos periféricos • Aplasia de medula: diminuição de glóbulos brancos e vermelhos (sobretudo com o uso do benzeno) • Neuropatia periférica: n-hexano produz degeneração progressiva, causando transtornos de marcha ("andar de pato") e paralisia

  44. INALANTES E SOLVENTES Tratamento: • Inalação: afastar da fonte, oxigenação e ventilação mecânica, se necessárias • Contato com pele e mucosas: lavar c/ água e sabão • Ingestão: não induzir vômitos  risco de depressão súbita e bronco-aspiração; lavagem gástrica, só quando há ingestão de grandes quantidades; carvão ativado não é indicado • Tratamento do coma e alterações cardiovasculares: aminas vasoativas podem facilitar arritmias • Taquicardias: propranolol ou esmolol • Monitoramento: ECG por 4-6h após a exposição • Remoção extra-corpórea: diálise e diurese forçada não são eficazes

  45. PERTURBADORES DA ATIVIDADE DO SNC • THC (maconha), anticolinérgicos, Ecstasy, ketamina, LSD-25 • Club Drugs, Date-rape Drugs

  46. Maconha • Substância: Delta 9 THC (tetrahidrocanabinol). • Sinonímia: Charas (Extremo Oriente), Marijuana(E.U.A), Baseado, fininho, bomba,fumo, erva, etc (Brasil). • Preparações surgidas recentemente: • A.M.P: maconha embebida em formaldeído, seca e posteriormente fumada. • Skunk: Seleção genética. Concentrações 7-10 vezes maiores de Delta 9 THC ("Super Maconha“). • Indicação terapêutica aprovada: Delta 9 THC sintético, • como alternativa ao tratamento antiemético (Marinol®).

  47. Maconha • Mecanismo de ação: • Receptor canabinóide específico (família proteína G). • SNC: gratificação (cerebelo, hipocampo, córtex) • Efeitos psíquicos muito variáveis dependendo de expectativas individuais, do estado de espírito etc. • Não provoca efeitos cardiovasculares ou respiratórios graves em exposição a doses excessivas. • Toxicocinética: • Absorção: via respiratória, minutos; via oral: 1 a 4 horas. • Meia-vida: 28 horas - 57 horas. • Armazenamento em tecido adiposo. • Subproduto principal: 11-hidroxi-THC. • Detecção laboratorial: 1 semana a 3 meses ou mais.

  48. Maconha • Quadro clínico: • Taquicardia, hiperemia da conjuntiva ocular, hipotensão postural • Redução da ansiedade, euforia, hilaridade espontânea, aumento do apetite, prejuízo da memória de curto prazo, alteração na percepção espaço-tempo, exacerbação de transtornos "neuróticos" e "psicóticos" pré-existentes. • Tratamento: • Medidas de Descontaminação, sintomático e suporte. • Sintomas melhoram em Torno de 8 horas (exceto concentrados). • Risco de overdose letal é mínimo não há registro de óbitos por maconha e derivadosexclusivamente .

  49. IDENTIFICAÇÃO DA MACONHA – TESTES COLORIMÉTRICOS • Método de extração •  Colocar cerca de 0,1 grama de folhas e/ou inflorescência de planta suspeita em gral de vidro e pulverizá-la •  Adicionar 15mL de éter, tampar com vidro de relógio 10-15minutos. • Filtrar o extrato em papel de filtro. Com o extrato, proceder às reações de identificação • Reação de identificação • Reação de Chamaravy •  Transferir uma alíquota do extrato para cápsula de porcelana e evaporar até resíduo, em banho de água fervente •  Adicionar ao resíduo, uma aliquota de reativo de Chamaravy e aquecer por 2 minutos em banho de água fervente •  Após este tempo, adicionar água destilada pelas paredes de cápsula •  Em caso positivo, haverá, o aparecimento de coloração violácea, que passa a azul. • OBS. Preparo do Reativo: • p-dimetilbenzaldeído  3,0g • ácido sulfúrico a 37% 100,0 mL • Reação de Mustaphá-Duquenois •  Transferir uma alíquota do extrato para cápsula de porcelana e evaporar em banho de água fervente até resíduo •  Adicionar o reativo de Mustaphá-Duquenois e aquecer em banho de água fervente. •  Adicionar gotas de HCI concentrado e observar coloração: verde para os canabidióis, cinza para os canabinóis e violeta para o 9 THC. • OBS. Preparo do Reativo • Solubilizar 0,4 g de vanilina em 20,0 mL de álcool etílico a 95º e adicionar 4gotas de acetaldeído.

  50. Anticolinérgicos • Várias substâncias com ação anticolinérgica. • Alguns exemplos são: • Medicamentos: antiespasmódicos, antiparkinsonianos (Biperideno). • Plantas: Lírio (Trombeteira, zabumba, Datura sp).

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