冠状动脉粥样硬化性心脏病 （ Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD ）

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD） 河池市人民医院心内科 韦利元

2. 讲授目的和要求 1.掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床表现、诊断和鉴别诊断及其防治措施 2.熟悉动脉粥样硬化和冠心病的危险因素、发生机制 3.了解隐匿型、心律失常和/或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其处理原则

3. 动脉粥样硬化（atherosclerosis） 定义：动脉粥样硬化→动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小

4. 病 因 • 多因素共同作用：遗传为基础 • 危险因素（risk factor）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟 • 次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染

5. 发病机制 • 脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙→中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质→泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块 • 血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块 • 内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜→炎症反应→动脉粥样硬化斑块形成

6. 稳定的动脉粥样硬化斑块 外膜 内膜平滑肌细胞 (修复型) 纤维帽 (平滑肌细胞和基质) 内皮细胞 脂核 外膜 中层平滑肌细胞 (收缩型)

7. 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔 血栓 脂核 lipid core → 外膜

8. 动脉粥样硬化的进程 纤维 斑块 复合病变破裂 泡沫 细胞 脂质 条纹 中间阶 段损伤 动脉粥样硬化 内皮功能不全 从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始 平滑肌细胞和胶原增生 栓塞 出血 主要为脂肪积聚 Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998

9. 动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程 不稳定性 心绞痛 斑块破溃/裂隙和血栓形成 }ACS 心肌梗死 脂肪条纹 正常 纤维斑块 粥样硬化斑块 缺血性中风/TIA 严重的 下肢缺血 临床无症状 缺血性肾病 缺血性肠病 稳定性心绞痛 间歇性跛行 心血管死亡 年龄增长 *ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作

10. 溶解中 的血栓 斑块趋向稳定 外膜 新平滑肌细胞的募集 早期斑块破裂的位置 脂核 lipid core 外膜

11. 冠心病（coronary heart disease） 定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）

12. 冠心病分型 • 无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据 • 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征 • 心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死 • 缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常 • 猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死 上述五种类型可合并存在

13. 急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS） 非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）

14. 急性冠脉综合征——稳定性斑块和脆弱的斑块 纤维帽 纤维帽 中层 中层 脂核 管腔 管腔 脂核 易损斑块 稳定性斑块 破裂出血 非闭塞性血栓（白色血栓） 闭塞性血栓（红色血栓） ST段压低和/或T波倒置 ST段抬高 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 (UA) ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI) ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI) 急性冠脉综合征

15. 心绞痛（angina pectoris） 主要分为： 稳定型（stable angina pectoris） 不稳定型（unstable angina pectoris）

16. 稳定型心绞痛（stable angina pectoris） 定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征 机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗） 氧供：冠脉直径----冠脉狭窄→氧供 氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压 疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节→大脑

17. 发病机制 冠脉供血 心肌耗氧 不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧 心绞痛(AP)

18. 心肌耗氧 • 心肌氧耗=心率×收缩压（心肌张力、心肌收缩力） • 心肌从血中提取75%的氧 ——氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加

19. 心肌供氧 • 冠脉口径 ※冠脉循环有很大的血流储备能力： 剧烈活动时 可增加6～7倍 缺氧时亦可增加4～5倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性↓→血流量↓（相对固定） • 冠脉流量灌注压=主A平均压 • 动力性狭窄（痉挛）

20. 心绞痛 心率加快 心肌收缩力加强 心肌张力增加 循环血量减少 冠脉狭窄固定 冠脉痉挛 心肌耗氧 冠脉供血

21. 临床表现（clinical manifestation） 发作性胸痛的特点： 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快

22. 辅助检查 心电图：心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常 静息心电图：多无异常 发作时心电图：ST段压低0.05mV

23. 稳定型心绞痛发作时ECG V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV

24. 运动心电图 运动前 运动中 运动后 运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移≥0.1mv持续2min以上

25. 动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。3个“1”—ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min

26. 辅助检查 • 放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、心血池扫描 • 胸片：一般正常，无特异性 • UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病 • 多层螺旋X线计算机断层显像，冠状动脉二维或三维重建：提供参考 • 冠状动脉造影：诊断和治疗——“金标准”

27. 心绞痛分级 根据加拿大心血管病学会分类分级： Ⅰ级：极强体力活动时发生心绞痛 Ⅱ级：较强体力活动时发生心绞痛 Ⅲ级：一般体力活动时发生心绞痛 Ⅳ级：静息状态下可发生心绞痛

28. 心绞痛的鉴别诊断 • 急性心肌梗死：程度更严重 • 肋间神经痛、肋软骨炎 • 心脏神经官能症 • 消化系统疾病 • 其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛

29. 心绞痛的治疗 β受体阻滞剂(B) 硝酸酯 (C) 地尔硫卓类钙拮抗剂 介入或手术治疗 心率加快 心肌收缩力加强 心肌张力增加 循环血量减少 冠脉痉挛 冠脉狭窄固定 心肌耗氧 冠脉供血

30. 心绞痛的治疗—发作期 • 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 • 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉→心肌供血↑ 扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓

31. 心绞痛的治疗—缓解期 1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用 2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓劳力型心绞痛首选 3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供；变异型心绞痛首选

32. 4.抑制血小板聚集：aspirin 5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成 6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块 7.介入治疗：PTCA+Stents—再通 8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）

33. 左冠状动脉前降支近端95％狭窄

34. 球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失

35. 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命 CABG

36. 不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris） 定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA） 发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常

37. 临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具 有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高

38. ST段抬高的不稳定型心绞痛 V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高

39. 不稳定型心绞痛的临床危险分层

40. 不稳定型心绞痛的防治 防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理

41. 1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛 2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用β受体阻滞剂 3.抗栓、抗凝治疗 4.介入治疗或CABG

42. 心肌梗死 （myocardial infarction，MI） 定义： 心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死 概述： 冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高，我国年发病率0.2‰～0.6‰

43. 病因和发病机制 • 冠脉AS→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→心肌持久缺血达1小时以上 • 不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞

44. 促使斑块破裂及血栓形成的诱因 • 6Am～12Am 交感活性增加时 • 饱餐 • 重体力活动，情绪激动或用力大便时 • 休克、脱水、出血等 AMI可发生在无心绞痛病史的患者

45. 病 理 • 冠状动脉病变AS + 闭塞性血栓（ 96% ）

46. 病理演变 心肌病变 冠脉闭塞后 20～30分钟少数坏死 1～2小时绝大部分呈凝固性坏死 肌溶解→肉芽形成 Q波心肌梗死 常见 心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在6～8周形成瘢痕愈合

47. 病理生理 血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克 泵衰竭 （ Killip分级 ） Ⅰ 级 无明显心衰 Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野 Ⅲ 级 有急性肺水肿 Ⅳ 级 有心源性休克

48. 临床表现 先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状 1. 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状:发热、心动过速 3. 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发 生肺水肿

49. 体征 心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音 血 压:一般都降低，且可能不再恢复 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征

50. 心电图表现 特征性改变 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 无Q波心肌梗死者 无病理性Q波 相应导联ST段压低≥0.1mV