1 / 49

Over rezervinin değerlendirilmesi

Over rezervinin değerlendirilmesi. Dr. Gökhan Bayhan Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD. IVF= Risk değerlendirmesi. Ovulatuvar faktörler. İnfertil çiftlerin % 15’i, infertil kadınların %40’ında ovulatuvar disfonksiyon mevcut. Overyan rezerv testleri.

gaia
Télécharger la présentation

Over rezervinin değerlendirilmesi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Over rezervinin değerlendirilmesi Dr. Gökhan Bayhan Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD

  2. IVF= Risk değerlendirmesi

  3. Ovulatuvar faktörler İnfertil çiftlerin % 15’i, infertil kadınların %40’ında ovulatuvar disfonksiyon mevcut

  4. Overyan rezerv testleri • Medikal tedaviye cevabı öngörmede yararları kanıtlanmış tetkiklerdir • IVF ‘de prognoz ve başarı için yararlıdır • Tedavi modalitelerinde karar verirken bize avantaj sağlamaktadır

  5. Ovaryan rezerv testleri • Çalışmalarda karşılaşılan problemler • Assay tipi (inter-assay değişkenlik) • Populasyon çalışmaları • Sonuç ölçümleri • Over cevabı • Gebelik oranı

  6. Neden yapıyoruz? • İlk IVF denemesinden önce yaşına göre azalmış over rezervine sahip hastayı yakalamak • Siklus iptali • Sayıca ve kalitede düşük oosit veya embriyo eldesi • Düşük implantasyon veya gebelik oranı olasılığı yüksek hastaların tahmini • Tedaviye hiç başlamamak • IVF tedavisi nedeniyle oluşacak psikolojik, fiziksel ve finansal zararları azaltmak • Tedavi seçeneklerini değiştirmek • Oosit donasyonu • Merkezin gebelik sonuçları

  7. Neden yapıyoruz? • Yaşına göre oldukça iyi over rezervine sahip hastayı tespit etmek • 40 yaşını geçmesine rağmen tedaviden yararlanmasını sağladığımız hasta grubu • Sigortalar, finansman?

  8. Temel SoruIVF’de kabul edilebilir gebelik oranı nedir?

  9. Zayıf cevaplı olgular • Genel kabul edilen bir tanımı yok • Genellikle normal cevaplı olgulara göre gebelik oranları daha düşük • Birçok kriter mevcut

  10. Over rezervi nedir? Overin gebelik oluşturacak kapasitede olması 1.Preantral follikül havuzunun hacmi 2.Oositlerin kalitesi 20’li yaşlarda infertilite prevalansı % 5’lerde 35 yaş sonrası %30’lara çıkmakta

  11. Yaşlanma ve Over Rezervi • Fetilite 30’lu yaşlarda düşmeye • başlıyor • 30’lu yaşların ortasında düşüş • hızlanıyor • 41 yaş sterilitenin başladığı ortalama • yaş

  12. Overyan rezerv testleriNe zaman gerekli • Tedaviye başlamadan önce TARAMA TESTİ

  13. Overyan rezerv testleri Ne amaçla • Tedavi seçeneğini belirlemede • Ovulasyon indüksiyonunda tedavi protokolünü belirlemede • Gonadotropin dozu? • GnRhagonist veya antagonist protokolü ?

  14. Ovariyan Rezerv Testleri • Bazal Testler • Dinamik Testler • 3. günFSH • 3.günEstradiol • Antralfollikül sayımı • 3. gün inhibin • 3. gün AMH • Ovarian volüm • Overstromal kan akımı Doppleri • Klomifen sitrat yükleme testi • Eksojen FSH Ovariyan Rezervtesti (EFORT) • GnRH agonist stimulasyon testi (GAST)

  15. 3. gün FSH • Overden salınan inhibin B nin feedback inhibisyonu ile erken folliküler fazda seviyesi düşüktür • Normal seviyesi değişebilir • ≥ 10 IU/L sıklıkla anormal sınır (cut-off) olarak kabul edilir • Çalışmalarda cut-off sınırı 10.8 ile 17 IU/L Estradiol İnhibin B

  16. 3. gün FSH • IVF prediksiyonunda sıklıkla kullanılır • ≥ 10 IU/L olduğunda gebelik OR 0.58 • Sensitivite %8 • Spesifik bir test (Gebe kalan hastaların %98’inde test normal) • 40 yaşın üzerindeki kadınlarda pozitifprediktif değeri yüksek (%98) (İnfertiliteprevalansı yüksek) • Barnhart K, CurrOpinObstetGynecol, 1998

  17. 3. gün FSH • Yaş ve 3. gün FSH seviyesi gebelik oranının etkilemektedir • FSH seviyesi siklus iptallerini ve elde edilen oosit sayısını (oosit üretim kapasitesini) belirlerken, yaş daha çok oosit kalitesini (dolayısıyla gebelik oluşumunu) belirlemekte • Creus M, Hum Reprod, 2000

  18. FSH assay değişkenliğiVan Rooij, Fertil Steril, 2003 Her klinik kendi cut-off seviyesini belirlemelidir

  19. 2057 IVF hastası • 1997-2001 • Gebelik oranı ve over cevabı

  20. 3. Gün FSHGenç, FSH > hasta, yaşlı fakat FSH Normal olandan daha iyi Canlı doğum oranı/siklus başına Abdalla H, Hum Reprod, 2004

  21. 3. Gün FSHGenç, FSH > hasta, yaşlı fakat FSH Normal olandan daha iyi Van Rooij, Fertil Steril, 2003

  22. Normal ya da yüksek bazal FSH hikayesi Roberts, Fertil Steril, 2005)

  23. Yaş = Yumurta kalitesiFSH seviyesi = Yumurta sayısı Toner , Fertil Steril, 2003 Siklus iptali GENÇ FSH Daha az sayıda yumurta Yumurtalar iyi kalitede İyi İmplantasyon Oranı ve Gebelik Oranı YAŞLI Normal FSH İyi yumurta sayısı Kötü yumurta kalitesi Kötü İmplantasyon Oranı ve Gebelik Oranı

  24. Bazal FSH ve IVF sonuçlarını • belirten 21 çalışma (1989-1999 yılları • arasından 843 çalışma arasından) • Zayıf cevap veren olgularda olgularda bazal • FSH’nın prediktif değeri orta , gebelik • olmayacağının tahmini ise zayıf • Metaanaliz sonucu : • Bazal FSH IVF sonucunu tahmin etmede • Güvenilir bir test değil • 1.Geç dönemde yükselmekte • 2.Sikluslar arası değişkenlik • 3.Genç ovulatuar kadınlarda • görülebilen FSH reseptör • mutasyonları Zayıf cevap öngörüsünde bazal FSH ölçümlerinin ROC eğrisi

  25. Bazal FSH izoformları • Siklusları düzenli, subfertil kadınlarda FSH yüksekliği her zaman kısıtlı over rezervi olarak değerlendirilmemelidir. Altında değişik FSH isoformları çıkabilir • Gelecekte isoform çalışması gerçek zayıf cevaplı olguların yakalanmasında yardımcı olabilir

  26. FSH tek başına oosit kalitesi hakkında bilgi vermiyor • N=151, FSH 1 hücre FISH, 5 prob set • FSH embriyo aneuploidiler ini göstermemektedir

  27. 3. gün östradiol • FSH stimülasyonu ile üretim • FSH sekresyonu üzerinde minör feedback inhibisyonu var • Premenopozal dönemde östradiolün yükselmesi kısa folliküler faz ile karakterize, artmış folliküler “recruitment”’ı göstermekte

  28. 3. Gün E2Frazier, Fertil Steril, 2004 Sonuç: 1. E2 FSH’dan bağımsız canlı doğum oranını belirleyen bir değişken 2. Yüksek E2 olanlarda siklus iptalleri fazla

  29. 3. gün yüksek E2 seviyesi (> 80 pg/ml??) gizli FSH yüksekliğini gösterebilir • Cut-off seviyesi tam olarak belli değil • E2 yüksekliğinde siklus iptal oranı ve canlı doğum oranı düşük • E2 yüksekliği yüksek FSH kadar kötü değil? • IVF başarısını göstermedeki başarısı tartışmalıdır • Ucuz bir test

  30. 3. gün FSH/LH oranı • ≥ 3 olması kötü over cevabını göstermede anlamlıdır • FSH seviyesi yükselmeden önce FSH/LH oranı yükselir • Genç ve yaşlı grup hastada 3. gün FSH, LH, E2 ve FSH/LH karşılaştırıldığı çalışmada yaşla en iyi korelasyon gösteren test FSH • Bu testin prediktivitesi tartışmalı Mukherjee, Fertil Steril, 1996 Kim, Hum Reprod, 1997

  31. 3. gün İnhibin-B • Yaş ile beraber seviyesi düşer • Primer ve erken antral folliküllerin ürünü (inhibin-A dominant follikülü yansıtır) • Assay değişkenlikleri? • Cut-off değerleri? • Az çalışma-az hasta? • 3. gün FSH daha değerli değil • Rutin çalışma için yeterli değil Urbancsek, Fertil Steril, 2005 Hall, Hum Reprod, 1999

  32. İnhibin-B 3. gün FSH üstünlüğü var mı? • Corson, Hum Reprod, 1999

  33. 3. gün AMH • TGF-β ailesinden bir büyüme faktörü • Erkek fetüslerde müller kanalının regresyonunu sağlar • Büyüyen preantral ve antral folliküllerin granüloza hücrelerinden salınır • Kadınlarda yaş ilerledikçe AMH seviyesi düşer • 3. gün AMH seviyesinin düşük olması kötü over cevabını gösterir (sensitivite %75, spesifisite %85) • Lab göre değişmekle beraber < 0.1-0.3 ng/ml olması düşük over rezervini gösterir

  34. Yaş ile ilk değişim gösterir • Sikluslar arası ve siklus içi en az değişkenlik gösteren marker • AFS ile benzer, fakat bazal FSH ve inhibin-B’den ROC eğri analizinde daha üstün • Van Rooij, Hum Reprod, 2002 • AFS göre dezavantajı aşırı cevap veren olguları (PKOS) tahmin etmede yetersiz • Kwee, Fertil Steril, 2006

  35. Antral FollikülSayımı (AFS) • Erken folliküler fazda < 10 mm olan folliküllerin Endovaginal ultrason ile sayılması • Over volümüne göre over rezervini daha iyi gösteriyor • Yaşla en iyi korelasyon gösteren test • 37 yaşından evvel – AFS ortalama yıllık % 4.8 azalırken, 37 yaşından sonra yıllık % 11.7 azalır

  36. Antral Follikül Sayımı • Ölçümü yapanlar arasında değişkenlik • Sikluslar arası değişkenlik • Kronolojik yaş ile paralel düşme histolojik çalışmalar • ile kanıtlanmış • Hansen, Fertil Steril, 2003

  37. Antral Follikül Sayımı • Özellikle genç infertil kadınlarda sikluslar arası değişkenlik • daha fazla • Genç, ovulatuvar, infertil kadınlarda düşük over rezervi • tanısı dikkatli koyulmalı!! • Ucuz, pratik, yaygın • Doz ayarlamasında

  38. Over volümü • Total overyan volüm, ortalama overyan volüm, en küçük overin volümü ölçülebilir • Over volümü ile KOH sikluslarının başarısı arasında doğrudan korelasyon mevcut • <3 cm3 kötü over cevabını göstermede anlamlı • Erken folliküler fazda ve downregülasyon sonrası over volümü oosit sayısı ile düşük korelasyon gösteriyor • Dumesic, j Clin Endocrinol Metab, 2001

  39. Over volümü • Reprodüktif yaş (14-45) döneminde over volümünün yaşla korelasyonu zayıf • Over volümü daha çok menopoz sonrası dönemde azalmaya başlıyor • Bu yüzden iki ve üç boyutlu USG ile yapılan çalışmalarda over rezervi taramasında tavsiye edilmiyor • Cristensen, Acta Obstet Gynecol, 1997

  40. Overyan stromal kan akımı Doppleri • Transvajinal pulse Doppler Ultrasongrafi ile overyan stromal PSV (peak systolic velocity) ölçümü (down regülasyon sonrası) • Cut-off 10 cm/s • Yaşla beraber düşüyor • Pan, Ultrasound Med Biol, 2002 • Yaşla beraber ortalama PSV değişmiyor • Ng, Hum Reprod, 2003 • Standizasyon yok, interobserver değişiklikler var

  41. Over rezervini gösteren dinamik testler

  42. Klomifen sitrat rezerv testi (CCCT) • Over için bir stres testidir • Testin uygulanışı • 3. gün FSH seviyesi • Klomifen sitrat100 mg günlük (5- 9 günler arası ) • 10. gün FSH seviyesi • IVF başarısını gösteren testlerden • 3. veya 10 gün FSH ≥ 10 IU/L olduğunda gebelik OR 0.40-0.58 • Sensitivite % 26, positif prediktif değer %90+ • Açıklanamayan infertilite , yaş > 35 gelecek fertilite potansiyelini gösterir

  43. CCCT

  44. CCCT ve bazal FSH • 19 çalışma (12 FSH, 7 CCCT) meta-analiz • Ortalama yaş 34-35 • Benzer sensitivite (düşük) • Benzer spesifisite (yüksek) • Benzer PPV ve NPV • Sonuç • 3. gün FSH= CCCT • Herhangi bir testteki anormallik kötü sonuçlarla beraber • Herhangi bir testteki normal sınır sonuçları yansıtmıyor

  45. CCCT • Populasyonda anormal test oranı % 10-35, pozitif LR 6.2-14.5 • Bukman, Hum Reprod Update, 2001 • Anormal testler 30’lu yaşların başından başlıyor ve düşük gebelik oranını işaret ediyor • IVF başarısını göstermede genç ve yaşlı gruplar arasında farklılık mecut

  46. GnRH-a stimulasyon testi (GAST) • Siklusun 2-3. günü GnRH-a 1 mg s.c. verildikten sonraki gün E2 bakılır • E2 yükselmesi over rezervinin iyi olduğunu gösteriyor • Enjeksiyondan 2 saat sonra FSH, inhibin-B bakılabilir • Ravhon, Hum Reprod, 2000 • Bazal FSH bir üstünlüğü yok

  47. Eksojen FSH overyan rezerv testi (EFORT) • Siklusun 3. günü bazal FSH ve E2 bakıldıktan sonra 300 IU FSH verilir, 24 saat sonra E2 bakılır • Cut-off FSH ≤11 IU/l, E2 >30 pg/ml • Elde edilen E2 seviyesi ile IVF de alınacak oosit sayısı arasında yakın korelasyon vardır • CCCT ile karşılaştırıldığı çalışmada elde edilecek follikül sayısını göstermede daha başarılı , elde edilen gebelik sayıları karşılaştırılmamış • Kwee, Human Reprod, 2003

  48. Sonuç • Over rezerv testleri IVF öncesi güvenilir bir başarı göstergesi olarak hastayı doğru bilgilendirmek ve FSH dozajını ayarlamak için gerekli • 3. gün FSH IVF’de kötü cevabı saptamada en çok çalışılan parametre • Genç bir kadında 3. gün FSH <20 IU/L kabul edilebilir gebelik oranları ile beraber • İleri yaş ve yüksek FSH en kötü sonuçları gösteriyor

  49. AFS, özellikle FSH normalken IVF sonuçları üzerine ek bilgiler verebilir • İleri yaş kötü sonucu en iyi gösteren parametre • Hastanın IVF’de gebe kalacağını çok iyi gösterebilen bir parametre henüz yok • Şüphe varsa, bir IVF siklusu dene

More Related