T écnicas de reducción - directa e indirecta

1. Técnicas de reducción - directa e indirecta Paraic Murray, Dublin, Ireland Tom Rüedi, Davos, Switzerland

2. Objetivos - Diferencias entre reducción directa e indirecta - Ventajas y desventajas de cada técnica - Indicaciones para el uso de la reducción directa e indirecta

3. Objetivos de la reducción quirúrgica • Restaurar la correcta relación de las articulaciones adyacentes – restauración de la longitud, alineación axial y la rotación en las fracturas diafisarias y metafisarias • Restaurar la anatomía en las fracturas articulares, lo que incluye la desimpactación de fragmentos articulares hundidos • - Preservar la vascularización del hueso y los tejidos blandos de alrededor • - Preservar o liberar estructuras en peligro (nervios, vasos, tendones) Requiere experiencia y cuidadosa planificación

4. ¿Qué es la reducción? - Reducción anatómica- restauración de la correcta posición de los fragmentos - Colocar los pequeños fragmentos donde estaban - Corregir intuitivamente - Reducción funcional - restauración de los fragmentos en una posición tal que se asegure una función normal tras la consolidación de la fractura

5. Fracturas diafisarias - Restauración de la longitud, los ejes, y la rotación - Posición correcta de las articulaciones adyacentes - No es necesario reducir anatómicamente todos y cada uno de los fragmentos

6. Reducción de fracturas diafisarias -restauración de la relación normal de las articulaciones

7. Fracturas articulares - Reducción anatómica, siempre que sea posible, es esencial para la curación del cartílago y normal función de la articulación • En este caso: • La reducción anatómica y la funcional son lo mismo

8. Definición de reducción quirúrgica - La reducción directa implica la exposición del foco de fractura con manipulación directa de los varios fragmentos con ciertos instrumentos - La reducción indirecta se realiza sin abrir el foco de fractura, por la aplicación de tracción desde partes de los fragmentos alejadas de esta zona. Esta técnica de reducción se combina, a menudo, con accesos quirúrgicos mínimamente invasivos. - La reducción biológica implica un equilibrio respetuoso entre las dos, y una hábil manipulación de los fragmentos en cualquier tipo de fijación quirúrgica de una fractura para reducir una mayor lesión de la vascularización

9. Reducción directa - Los fragmentos se manipulan directamente y se reducen - Generalmente se expone el foco de fractura - pero no siempre • En una fractura diafisaria de dos fragmentos, la reducción directa es fácil Se restaura la longitud, la alineación axial y la rotación

10. Instrumentos para la reducción directa Pinzas reductoras: estándar y de puntas (Weber) Ventajas: Manipulación directa de los fragmentos Pinzas de puntas (Weber): mínima lesión al periostio, es posible su aplicación percutánea Riesgos: Resbalar sobre el hueso, compresión de los tejidos, que tenga que aplicarse repetidas veces

12. Instrumentos especiales Pinzas de Faraboeuf Ventajas: Reducción en varios planos con posibilidad de compresión Riesgos: Requiere una amplia exposición Arrancamiento de los tornillos

13. Elevador de Hohmann Ventajas: Gran fuerza con poca exposición al aplicarse directamente en el foco de fractura Riesgos: Fragmentación adicional, perdida de la reducción al retirar el elevador de Hohmann

14. Reducción directa de la fractura Indicaciones: “Necesidad de ver” - Reconstrucción anatómica - Estabilidad absoluta por fijación rígida - Fracturas articulares - Fracturas metafisarias simples - Fracturas irreductibles - Osteotomías, no uniones Riesgos: - Exposición demasiado amplia - Demasiado despegamiento perióstico

15. Las fracturas articulares deben reducirse anatómicamente, lo que requiere una buena visualización de toda la articulación, incluyendo estructuras importantes como el nervio cubital.

16. Reducción indirecta - Las fuerzas para la reducción se aplican a distancia del foco de fractura - Indirectamente se reduce la fractura - Respeto a la biología de la fractura: vascularización - Ayudas a la reducción: - con pinzas de reducción de puntas - gancho dental

17. Tracción - Mesa ortopédica de tracción - Distractor femoral - Fijador Externo - Fijador Externo en puente sobre una articulación - Tracción manual

18. Reducción indirecta - uso del fijador externo

19. Reducción indirecta - uso del distractor femoral

20. Reducción indirectaUtilización del tornillo de empuje-tracción

21. Reducción indirecta - utilización de una placa

22. Combinación de técnicas de reducción directa e indirecta Indicaciones: Fracturas intra-articulares con extensión metafisaria o diafisaria Distractor: para la alineación indirecta de la longitud y los ejes Después: Utilización de las pinzas de puntas, agujas K y el gancho dental: para un ajuste fino de los fragmentos

23. Valoración de la reducción - Inspección directa de la reducción en la reducción directa - Palpación instrumental de la superficie articular - Rayos X, amplificador de imágenes - Artroscopia - Ejes, verificarlos con el cable del bisturí eléctrico

24. Conclusiones - La reducción directa tiene un lugar fundamental en la cirugía de las fracturas con claras indicaciones - Los objetivos son: ser tan delicado y atraumático como sea posible con exposiciones mínimas (reducción biológica) - La reducción de la fractura debe planificarse paso por paso incluyendo la posición de los instrumentos y las maniobras de reducción - Las técnicas de reducción directa e indirecta pueden combinarse

25. Lo que hemos aprendido - Algunas de las diferencias entre reducción directa e indirecta - Ventajas y desventajas - Indicaciones de la reducción directa y de la indirecta