Caso Clínico

1. Caso Clínico Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS Internato em Pediatria - HRAS Interno: Francisco C J Pereira Orientadora: Dra Elisa de Carvalho

2. História Clínica (colhida em 05/10/06) • Identificação: • MWGA, 2 meses e 8 dias, sexo masculino, branco, DN:28/07/2006 • Residente: Tocantins – TO • Procedente: Guará II • Informante: Rayane da Silva Galvão (mãe) • Queixa Principal: • Aumento de volume abdominal após início da amamentação

3. História Clínica (colhida em 05/10/06) • HDA • “Criança com 2 meses e 7 dias nascida de parto cesáreo, prematuro de 31 semanas com peso de nascimento de 1570 gramas, Apgar de 4 e 6, sendo intubado na sala de parto e encaminhado à UTI neonatal onde permanece até a data de hoje. Feito surfactante de imediato, prescrito antibiótico: Penicilina Cristalina e Gentamicina (mãe apresentava bolsa rota há 5 dias)...

4. História Clínica (colhida em 05/10/06) • HDA • ...No início evoluiu com aceitação da dieta (leite materno) e ganho de peso adequado. Após este período inicial criança evoluiu com infecção tardia, desde então, distensão abdominal freqüente, e por longo período dependente de oxigênio. Feito na primeira infecção tardia o esquema Oxacilina e Amicacina seguido de Imipenem e Amicacina e um terceiro esquema em 23 de setembro com Ceftazidime e Amicacina, associado a Anfotericina B (presença de fungos na urina).”

5. História Clínica (colhida em 05/10/06) • Exame Físico • Ectoscopia: Criança em REG, eupnéica, hidratada, acianótica, anictérica, afebril ao toque. Sem linfonodos palpáveis. • AC: RCR,2T,BNF com sopro sistólico em BEE (1+/6+) FC: 110bpm • AR: Ausência de tiragens, MVF bilateral sem RA. Expansibilidade preservada. FR: 46 irpm • Abdome: Globoso, tenso, RHA presentes, indolor à palpação. Fígado a 1,5cm do RCD. Baço impalpável • Extremidades: Sem edemas, perfusão de 2seg. • Genitália: masculina, típica. Presença de hérnia inguinal bilateral redutível

6. História Clínica (colhida em 05/10/06) • Exames complementares • TC de Crânio (30/08): Parênquima cerebral com valores de atenuação normais. Ventrículos cerebrais de topografia e dimensões normais. Amplitude dos espaços liquóricos preservada. Pineal e plexos coróides calcificados em porções normais. Fossa posterior sem alterações. • TC de Abdome (20/09): Fígado, baço, pâncreas e rins com morfologia, dimensões e coeficiente de atenuação normais. Aorta e cava inferior de calibre normal sem adenomegalias ao redor. Glândulas adrenais de topografia, morfologia e dimensões normais.

7. História Clínica (colhida em 05/10/06) • Exames complementares • Ecocardiograma (31/08): CIA tipo forame oval sem repercussão. • Ecocardiograma (09/10): PCA pérvio (1,4mm) sem repercussão. • US renal (16/10):Aspecto normal • EAS (10/10): Normal • Teste do Suor (17/10): Braço esquerdo 22 mEq/l Braço direito 27mEq/l

8. História Clínica (colhida em 05/10/06) • Hipóteses Diagnósticas: • Prematuridade • Distensão abdominal a esclarecer • Doença de Hirschsprung (?) • Fibrose Cística (?)

9. Parecer da Cirurgia Pediátrica 06.10.06 • Lactente de 2m7d encaminhado de TO com história de prematuridade, infecção tardia, distensão abdominal quando houve aumento da dieta. Evacuações normais. Relata eliminação de mecônio no 1.o dia de vida. Bom ganho ponderal. Nunca fez uso de NPT. Suspeita de Hirschsprung ou Erro inato do metabolismo. No momento em dieta zero, SOG sem drenagem. BEG, eupnéico, hipocorado (1+/4+), hidratado, anictérico, afebril. • Solicitados: • Radiografia Abdome simples • Clister Opaco • Hemograma Completo + Eletrólitos + PCR + TGO/TGP + Proteínas totais e frações + Glicose

10. Radiografia de Abdome 06.10.06 Laudo: Distensão difusa de alças intestinais. Pouco gás na ampola retal.

11. Quadro de Exames Laboratoriais

12. Quadro de Exames Laboratoriais

13. Discussão MECÂNICAS ADQUIRIDAS FUNCIONAIS

14. Obstrução intestinal • Ocorre quando se interfere o fluxo do conteúdo intraluminal através do trato digestivo. • Na obstrução média ou inferior os vômitos aparecem mais tarde que na obstrução alta. • O fracasso em eliminar a matéria fecal e os gases se produz somente depois que o intestino por baixo da obstrução se esvaziou. • Ruídos intestinais podem ser normais, hipoativos ou hiperativos • Rx: padrão escalonado de alças intestinais dilatadas na obstrução inferior. • Correção cirúrgica é o único tratamento definitivo.

15. a) Invaginação • Ocorre quando a alça intestinal se introduz em outra adjacente na direção do fluxo peristáltico • Sem etiologia em 90% dos lactentes • Infecções entéricas são fator de risco  comprometimento do tecido linfóide ~ pólipo • Tipos colocolônicos ocorrem em 9% enteroentéricos em 17% • 60 a 66% dos pacientes tem fezes com sangue com aparência típica de sangue + muco • Invaginações ileocólicas são melhor toleradas que as demais. Pouca repercussão no crescimento

16. a) Invaginação • Rx revela dilatação de alças e ausência de gás ao nível da invaginação. • Enema baritado revela estrutura em forma de taça

17. b) Vólvulo • O intestino se torce sobre seu próprio eixo e sobre o eixo de seu mesentério. • Complicação freqüente dos erros de rotação intestinal • Sintomas: obstrução intestinal, distensão abdominal e vômitos, primeiro de caráter gástrico e logo depois bilioso ou fecal. • Diarréia pode ser único sintoma e persistir dias ou semanas antes do diagnóstico. • Enema baritado mostra fundo cego. Rx mostra compatibilidade com oclusão leve  exsudato intraperitoneal, edema de parede. • Tratamento cirúrgico com ressecção de segmento infartado se houver.

18. c) Íleo Meconial • Forte relação com quadro de Fibrose Cística 10 a 15% • Freqüência maior no sexo masculino • Obstrução causada por mecônio espesso que resiste à passagem pelo íleo • Massas de secreção acidofílica cobrem a luz das glândulas de Brunner no duodeno e das criptas de Lieberkühn  nódulos linfáticos hipertróficos • Espessamento do mecônio se deve à adição de conteúdo mucoprotéico e formação de cálcio-glucoproteínas

19. c) Íleo Meconial • Apresenta-se como uma obstrução baixa que é complicada por vólvulo, atresia, ou perfuração. • Achados de radiologia: • Níveis hidro-aéreos (52%) • Alça em sentinela (45%) • Atresia (12%) • Ar intramural e calcificações (6%) • Enema baritado mostra um “micro cólon” • Complicações: vólvulo, perfuração por mecônio  peritonite bacteriana (40%)

20. c) Íleo Meconial Múltiplas alças intestinais dilatadas e presença de calibre de cólon anormalmente diminuído “micro cólon”

21. Doença de Hirschsprung • Alteração do desenvolvimento do sistema nervoso entérico – Ausência de células ganglionares no trato digestório distal • Freqüência: 1:5.000 (1:2.000 a 1:10.000) • Prevalência maior no sexo masculino quanto menor o segmento acometido PLEXO SUBMUCOSO (DE MEISSNER) PLEXO MIOENTÉRICO (DE AUERBACH) AGANGLIANOSE INTESTINAL CONGÊNITA

22. Doença de Hirschsprung • Etiopatogenia • Defeito na migração dos precursores das células ganglionares desde a crista neural até o intestino primitivo • Momento de interrupção da migração dos neuroblastos na parede intestinal define extensão da aganglionose

23. Doença de Hirschsprung • Etiopatogenia • Fatores Genéticos associados • Maior freqüência em meninos • Prevalência em familiares de portadores • Gêmeos monozigóticos • Associação com anomalias cromossômicas e malformações: • Síndrome de Down • Ânus imperfurado • Má rotação intestinal • Atresia ileal • Lábio leporino • Braquidactilia

24. Doença de Hirschsprung • Etiopatogenia Fatores Ambientais Fatores Infecciosos Fatores Inflamatórios Fatores Isquêmicos Fatores Anóxicos

25. Doença de Hirschsprung Período Neonatal • Manifestações Clínicas • Retardo da eliminação de mecônio • Sintomas de obstrução intestinal • Distensão abdominal (79%) • Vômitos claros  biliosos (35%) • Constipação e Distensão abdominal • Melhora temporária após uso de enemas, supositórios ou toque retal

26. Doença de Hirschsprung Período Neonatal • Manifestações Clínicas • Diárréia • Peritonite (perfuração de ceco) • Prolapso retal • Exame Físico • Abdome distendido e timpânico • Ampola retal vazia com saída de fezes e flatos após toque retal  Distensão abdominal

27. Doença de Hirschsprung Após Período Neonatal • Manifestações Clínicas • Sintoma mais freqüente: Constipação • Evacuações com esforço e frequência diminuída (1 a cada 7 ou 10 dias) • Distensão abdominal flutuante • Enterocolite (diarréia, distensão abdominal, febre e prostração nos 4 a 5 primeiros meses)

28. Doença de Hirschsprung • Exame Físico • Fácies hipocrática, baixo peso, alguns casos edema • Abdome timpânico com fecalomas palpáveis e rede venosa visível em crianças maiores • Toque retal  ausência de fezes no reto (60%) ou canal estreitado (falsa estenose retal) expulsão de fezes e flatos após retirar dedo.

29. Doença de Hirschsprung • Divisões da Doença (Nixon) Grupo 1 • Obstrução intestinal persistente no período neonatal. Necessidade de colostomia ou ileostomia. Aglanglionose extrema. Grupo 2 • Obstrução intestinal recorrente. Persiste com amamentação. Grupo mais numeroso. Grupo 3 • Obstrução recorrente durante amamentação que melhora com realização de enemas. Bom estado geral e nutricional

30. Doença de Hirschsprung Grupo 4 • Sintomas leves ou raramente assintomáticos. Tardiamente: desnutrição, baixa estatura, obstrução intestinal crônica, distensão gasosa do abdome, peristaltismo visível e audível. Frequentes enterocolite e distensão abdominal. Risco de perufação e choque. Grupo 5 • Episódios de diarréia e distensão abdominal durante amamentação, facilmente confundidos com gastrenterites. Lesão obstrutiva pode passar desapercebida. Mortalidade elevada se não instituídos enemas ou colostomias.

31. Formas especiais • Doença de Hirschsprung de Segmento Ultra-Curto • Forma Anal (grupo 6 de Nixon) • Segmento aganglionar de 5cm • Constipação crônica • Escape fecal • 20% dos casos com obstrução intestinal • 2/3 ocorrem em meninos • Toque retal com fezes endurecidas na ampola

32. Formas especiais • Aganglionose Colônica Total (Síndrome de Zuelzer Wilson) • Pode estender-se ao íleo, duodeno e estômago • Vômitos precoces e persistentes • Habitualmente não há distensão abdominal • A eliminação do mecônio é normal em 40% • Em estudo: eliminação lenta do contraste do estômago e ausência de peristalse colônica no estudo radiológico • Manometria não tem valor

33. Diagnóstico RADIOLOGIA • Severa distensão gasosa • Ausência de gás na pelve • Enema baritado (Clister Opaco)  divisão entre entre o segmento dilatado (normal) e o agangliônico • Nos neonatos a divisão nítida é visível entre 18 dias e 3 meses • Divisão ausente da doença do segmento ultra curto e na aganglionose total

34. Diagnóstico MANOMETRIA RETAL • Na DH o o reflexo inibidor anorretal está ausente  relaxamento reflexo do esfíncter anal interno em resposta à distensão retal não é observado • Constipação funcional crônica pode simular resultados falso-positivos • Reflexo anorretal presente em neonatos com idade gestacional corrigida >39 semanas e >2700 g (controverso).

35. Diagnóstico BIÓPSIA RETAL • Baseado na presença de aganglionose (3cm acima da margem anal sendo necessária apenas sucção do plexo submucoso) • Avaliação HISTOLÓGICA & HISTOQUÍMICA • Se células ganglionares identificadas: Doença de Hirschsprung • Histoquímica para acetilcolinesterase positiva confirma presença de Doença de Hirschsprung

36. Fibrose Cística • Conceitos • Doença multissistêmica • Doença autossômica recessiva causada por mutações no gene CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) que levam a alterações no transporte transmembrana epitelial de Cl-, Na+ e água, afetando glândulas exócrinas, e tratos respiratório, GI e reprodutivo.

37. Fibrose Cística • Conceitos • Incidência: 1:2500 em caucasianos, 1:18.000 em negros e 1:90.000 em orientais • Estima-se que 1:20-25 brancos sejam carreadores de mutação no gene CFTR

38. Fibrose Cística • Conceitos • Defeito no gene localizado no braço longo do cromossomo 7  responsável pela síntese da CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Condutance Regulator) localizada na membrana celular.

39. Fibrose Cística • Conceitos • Gene CFTR codifica um canal iônico de cloro regulado por fosforilação. • CFTR é encontrado na membrana epitelial do trato pulmonar, ductos pancreáticos, trato gastrintestinal, ductos biliares e ductos das glândulas sudoríparas.

40. Non-CF Cell CF Cell Fibrose Cística Mutações alteram o transporte de água e eletrólitos nas células dos aparelhos respiratório, digestivo, hepatobiliar, reprodutor e das glândulas sudoríparas

41. Fisiopatogenia GENE ANORMAL CFTR ANORMAL ALTERAÇÃO NO TRANSPORTE DE ÁGUA E ELETRÓLITOS AUMENTA VISCOSIDADE DO MUCO E DIMINUI CLAREAMENTO MUCOCILIAR ALTERAÇÃO DA FUNÇÃO NORMAL DAS GLÂNDULAS SUBMUCOSAS

42. Fisiopatogenia • Ductos das glândulas sudoríparas: decréscimo na reabsorção de Cl e, conseqüentemente, de Na do lúmen, levando a suor com elevadas concentrações de NaCl. • Ductos pancreáticos: os canais CFTR de Cl são importantes na hidratação e alcalinização da secreção exócrina pancreática. A perda dessa função leva ao acúmulo de muco e obstrução dos ductos pancreáticos menores, com dilatação e atrofia das glândulas exócrinas, e fibrose pancreática progressiva, culminando também em insuficiência pancreática endócrina mais tardiamente (diabete insulino-dependente).

43. Fisiopatogenia • Ductos biliares e fígado: o desbalanço de sais e água, semelhantemente ao pâncreas, leva a obstrução dos pequenos ductos biliares, podendo causar cirrose hepática. • Trato genital masculino:a obstrução dos pequenos ductos leva a atrofia, fibrose ou ausência dos vasos deferentes, cauda e corpo do epidídimo, e vesículas seminais. • Trato Gastrintestinal: Semelhante aos outros sistemas, a atividade anormal ou ausente do CFTR leva a secreção de água diminuída no íleo terminal, com conseqüente bolo fecal espesso e endurecido, podendo levar à impactação e obstrução intestinal (íleo meconial no RN).

44. Fisiopatogenia • Trato respiratório: • batimento mucociliar reduzido, muco respiratório abundante, desidratado e viscoso, favorecendo a colonização bacteriana. • Pulmões: atividade antimicrobiana do sistema imune inato reduzida devido as altas concentrações de NaCl no líquido que recobre os alvéolos, levando a colonização bacteriana e infecções bacterianas de repetição.

45. Quadro Clínico

46. Quadro Clínico

47. Quadro Clínico

48. Diagnóstico Pelo menos 1 característica clínica da doença + Evidência de disfunção da CFTR • Doença pulmonar crônica, incluindo colonização e infecções persistentes das vias aéreas • Alterações gastrintestinais e nutricionais (íleo meconial, insuficiência pancreática, cirrose biliar focal, parada do desenvolvimento) • Síndrome de perda de sal

49. Diagnóstico Pelo menos 1 característica clínica da doença + Evidência de disfunção da CFTR • Azoospermia obstrutiva • História de fibrose cística em irmãos ou teste do pezinho positivo (em recém nascidos) • Concentração elevada de cloro no suor (acima de 60 mEq/L)

50. Tratamento • Tratamento agressivo das reagudizações pulmonares: • Antibioticoterapia • Broncodilatadores • Corticóide • Mucolíticos (N-metil-cisteína, DNAases) • Administração de enzimas pancreáticas • Dieta hipercalórica e hiperproteíca • Insulina para os diabéticos • Transplantes • Novas perspectivas: Terapia gênica de reparação da proteína mutante.