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신경학적 손상 대상자 관리

신경학적 손상 대상자 관리. 두개내압 상승. 두개내압 (tinracranial pressure; ICP): = 뇌 (brain) + 혈액 (blood) + 뇌척수액 (CSF). 두개내압 측정 : 뇌실 , 뇌실질 , 지주막하 공간 정상 두개내압 : 5~15mmHg 두개내압 사승 : 20mmHg 이상  뇌관류 손상 뇌관류압 (cerebral perfusion pressure; CPP ): 뇌대사를 위해한 적절한 산소와 포도당을 공급하기 위한 체순환의 혈류량

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신경학적 손상 대상자 관리

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Presentation Transcript

  1. 신경학적 손상 대상자 관리

  2. 두개내압 상승 • 두개내압(tinracranial pressure; ICP): = 뇌(brain) + 혈액(blood) + 뇌척수액(CSF)

  3. 두개내압 측정: 뇌실, 뇌실질, 지주막하 공간 • 정상 두개내압: 5~15mmHg • 두개내압 사승: 20mmHg 이상 뇌관류 손상 • 뇌관류압(cerebral perfusion pressure; CPP): 뇌대사를 위해한 적절한 산소와 포도당을 공급하기 위한 체순환의 혈류량 • 평균동맥압(Mean atrial pressure; MAP): 심장순환 주기 동안의 평균압력 • CPP= MAP- ICP • MAP= (SBP+ 2DBP)/3 • ICP 유지! • MAP 조절이 중요!

  4. 원인과 위험요인 원인; 공간점유 병변, 뇌경색, 뇌척수액 흐름의 폐색, 농양, 독성분의 흡수 및 축적, 뇌로부터, 뇌로의 혈류손상, 증가된 이산화탄소분압(PCO2), 감소된 산소분압(PaO2), 전신고혈압, 증가된 흉곽내압 위험요인: 뇌손상, 뇌종양, 뇌출혈, 뇌수종, 수술이나 손상에 의한 부종

  5. 병태생리 Monro-Kellie 가설: 두개골은팽창할 수 없기 때문에 뇌, 혈액, 뇌척수액 세 구성물중 하나가 팽창하면 다른 두 구성물이 전체 뇌용량과 두개내압을 유지하기 위해 부피를 줄여 보상한다. 뇌실질량이 커졌을때 • 척수강내로 CSF 이동, 두개내압 상승 없이 상승된 압력에 적응하기 위한 뇌의 능력을 순응(compliance)라 함 - 순응이 과도하면 두개내압은 상승하고, 임상증상 나타나고 압력을 감소시키기 위한 보상성 노력이 시작 • 뇌에서 혈류량 감소, 혈류가 40%까지 감소하면 뇌조직은 acidosis에 빠짐. 혈류의 60%까지 감소하면 뇌파 변화, 이는 뇌조직 허혈과 저산소증을 초래 뇌대사 변화 • 뇌조직 전위, 대뇌겸 아래의 천막을 가로지르는 전위, 또는 대후공을 지나 척수강으로 전위, 탈출(herniation)

  6. 두개내압이 유지되는 동안 자동조절(antoregulation)은 뇌관류압의 변화 동안 지속적인 혈류를 유지하도록 뇌내 혈관의 직경변화로 보상 두개내압상승 자동조절 상실 뇌부종(brain edema), 뇌종창(barin swelling)  IICP • 뇌부종: 뇌세포 자체, 세포외 공간, 뇌수질과 같은 뇌조직을 싸고 있는 조직액의 증가, 전해질, 단백질, 혈액을 포함, 뇌손상 후 48~72시간 최대에 이름 • 뇌종창: 뇌혈관 확장으로 뇌혈량 증가에 의해 야기된 뇌용적 증가

  7. 임상증상 • 의식수준(안절부절 못함, 불안정성, 혼돈)의 변화 • GCS 점수감소 • 언어, 동공반사, 운동, 감각 변화 • 심박동률과 리듬 변화 • 두통, 오심, 구토 • 흐릿한 시야, 복시 • 유두부종: 과도한 긴장으로 시신경 영향, 시신경판(optic disc)의 종창, 충혈 검안경으로 검진 • 쿠싱 3징후(Cushing`s triad): 수축기압 상승, 맥압 상승, 서맥(후기 반응, 자동조절능력 부전, 심각한 IICP) • Cheyne-stokes 호흡 중추신경성 과 호흡, 무호흡, 호흡실조 • 저체온

  8. 탈출 증후군 1) 천막상 탈출 증후군 • 횡두개관 탈출: 뇌조직이 불안정한 두개골절로 돌출되는 개방성 뇌손상일때 나타남 • 중앙횡천막 탈출: 천막절흔으로부터 간뇌 아래쪽으로 탈출, - 뇌피질이나 뇌경질 바깥쪽에 위치한 덩어리나 손상에 의해, • LOC 변화(초기증상) • 호흡양상 변화(cheyne-stokes 중추신경계과호흡 무호흡성 호흡 호흡실조 무호흡), • 동공 작고, 반응+, 진행되면 산대 & 고정 • 바빈스킨 반사+, 비정상골곡 비정상 신전자세 • Doll`s eye+, 칼로리반상+ 뇌간 손상+, 소실

  9. 일측 횡천막탈출: 측두엽의 혹, 덩어리의 변화로 발생 • 갈고리 탈출 • 동공: 느린 반응 반응- • 호흡양상 변화(cheyne-stokes 중추신경계과호흡 • 비정상골곡 비정상 신전자세 • 대상회 탈출: 대뇌의 전두엽이 압박되어 나타남 뇌동맥 압박 허혈, 울혈, 부종, 두개내압 상승 2) 천막하(편도) 탈출 증후군 = 소뇌탈출: 소뇌편도가 이동하여 척추강에서 연수와 척수 윗부분을 압박하여 나타남 소뇌출혈 발생 빠른 증상변화 : 뷸규칙한 혈압, 맥박, 호흡, LOC 저하, 둥글고 경직된 목, 사지 마비 진단: 두개골 방사선 검사, CT, 핵의학검사, MRI

  10. 결과관리 1. 두개내압감소 즉각적인 중재: 기도삽관, 환기, 삼투성 이뇨제, 정맥계 배액위한 두부 상승 1) 환기증진: 이산화탄소는 뇌혈관 확장, 환기증진위해 인공호흡기 적용, • PCo2 30~35 mmhg 유지: 뇌혈관 수축 CPP감소 ICP 감소 • PO2 90~100mmHg 유지: 종장, 손상 입은 뇌는 대사율 증가되어 산소와 포도당 요구도 증가 2) 만니톨(mannitol): 고삼투성 이뇨제: 뇌세포와 세포간질의 수액을 정맥내로 끌어들어 정맥내압 증가, 이뇨 • 0.25~1.0g/Kg 투여 • 신장기능, 전해질, 혈장 삼투압 감시, • 탈수 감시: 혈청 Na, Osm check

  11. 3) 뇌관류 • 혈압 조절 • SBP: 100~150mmHg 유지 • CPP: 70mmHg 이상 유지 • 합병증 예방 • 감염: 항생제 투여(ICP 감시, 다른 신체 감염) • 항경련제: 경련의 위험성 감소시키기 위해 예방적, 경련은 대사요구, 뇌혈류량을 증가시켜 ICP 상승 • 정맥내 수액요법: 수액량 감시위해 IV pump, 고장액 뇌부종우려 피함 • 체온저하: 대사율과 뇌혈류량 감소 ICP 감소, 해열제, 저체온 담요

  12. 2. 두개내압 감시 적응증: 잠재적 IICP 환자 두부외상, 수술전 혹은 수술후뇌동맥류, 뇌종양, 후부함요 병변 • 뇌실내 카테터 • 뇌실질내 카테터 • 지주막하내 볼트

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  15. 3. 합병증예방 두개내 고혈압 1) Barbiturate • 기도삽관, 보조적 환기, 폐동맥 카터터 삽입 • Penobarbital: 5~10mg/Kg over 60min (loading) • 1mg/kg/hr(maintainence) • MAP: 80mmhg 이상유지 • 혈장 5mg/dl 이하 2) 신경근육차단제 • 기계적 환기 • 근육활동 감소 ICP 조절 • Penobarbital과 함께 사용 하지 않음

  16. 기타 합병증 • 쿠싱스트레스 궤양: 감소된 점막혈류와 미주신경 자극으로 과도 분비된 위산으로 발생) • 신경학적 폐부종 • 요붕증 • 부적절한 항이뇨호르몬 분비 증후군

  17. 간호 사정 • GCS • LOC: 뇌관류변화시 첫 변화 • 동공반응: 동공대칭성, 크기, 빛 반응, 모양, 반응, 안구움직임 • 활력징후: 초기 안정될때까지 15분마다, 체온은 2시간마다, 저체온, 고체온인경우 더 자주, 호흡양상변화  후기 변화

  18. 진단, 기대되는 결과 ,중재 조직관류 변화: 뇌조직 외과적 관리 뇌실복강측로술: 뇌척수액 순환이 막힌경우 2241 그림 73-6

  19. 외상성 뇌손상 • Traumatic Brain Injury; TBI 원인과 위험요인 • 자동차 사고, 폭행, 낙상, 운동 관련 손상 손상기전 • 가속손상: 부동의 머리가 움직이는 물체와 부딪혀 발생 변형: 두개골절과 같은 신체 통합성의 변황과 파괴하는 힘에 의해 발생하는 손상 • 감속손상: 움직이는 머리가 부동의 물체와 부딪힘 • 가속- 감속손상: 움직이는 물체가 부동의 머리에 부딪히고 머리가 다시 다시 부동의 물체에 부딪혀 발생, 회전손상

  20. 1. 둔상(blunttrauma) • 머리가부동의 물체와 부딪혔을 때 발생 • 가속, 감속 손상 • 뇌실질, 뇌혈관을 포함한 두개내 구조와 연관 • 뇌는 부유, 뇌의 불규칙한 내부외 부딪힘, 뇌 표면혈관 손상, 점상출혈, 뇌신경, 신경경로, 큰 혈관 등 구조물들이 당겨지고, 꼬이고, 회전하게 되면서 손상입음 2. 관통상(penetrating injury) • 이물질(칼, 총알)에의해 • 두개를 관통하는 뾰족한 물체의 속도와 관련 • 골파편: 뇌조직의 찰과성과 다른 구조(신경, 혈관) 손상 • 빠른 속도의 물체: 두개와 뇌 내에서 충격파 유발, 뇌 구조에 심각한 손상 유발 • 관통으로 두개강 노출, 개방, 감염 위험

  21. 강타- 대측 강타 손상 강타(coup injuries): 충격부위 대측 강타(contrecoup injuries): 강타 받은 받대쪽의 뇌 손상 2242 그림 73-7

  22. 4. 일차손상: 충격자체의 직접적인 결과 * 이차손상: 저산소증, 탄산과잉증, 저혈압, 두개내 고협압 에서 유발 • 두피손상: 찰과상, 혈종과 뇌타박상 • 두개골절: 뇌손상 동반가능, 함몰골절인 경우 좌상에 의해 뇌손상(뇌좌상), 골파편에 의해 손상 • 선형두개골절: 방사선촬영에서 미선 선 • 함몰골절: 촉진, 방사선에서 발견 • 기저두개골절: 전두부와 측부부 기저위쪽에서 발생, 방사선선에서 발견 어려움, 눈주위, 귀 뒤의 반상출혈로 확인 임상증상 • 귀나 코로 흐르는 뇌척수액 혹은 다른 액체 • 다양한 뇌신경 손상의 증거 • 고막 뒤의 혈액

  23. 안와주위의 반상출혈(눈 주위 멍, racoon eye) • 유양돌기 위의 좌상(battle 증후) 뇌신경과 내이 손상 • 시신경 손상에 의한 시각변화 • 청각신경 손상에 의한 청력소실 • 후각신경 손상에 의한 후각소실 • 동안신경 손상: 안구운짐임 소실, 고정되고 확대된 동공 • 안면신경 손상: 얼굴부전마비, 마비 • 내이의 이석에 의한 손상으로 현훈 • 전정계 손상에 의한 안구진탕증 외부환경과의 개방으로 감염 발생 위험

  24. 3) 뇌진탕(concusion): 5분이내의 의식소실, 퇴행성 기억상실, 두통, 어지럼증, 오심, 구토 CT MRI 이상소견 없음 4) 뇌자상(contusion): 좀더 광범위한 손상, 뇌 자체 손상+, 뇌조직의 여러 곳의 점상출혈과 멍, 매우 심각한 병변, IICP, 뇌탈출 + • 측두부 좌상: 각성상태의 초조, 혼동 • 전두부 좌상: 반시부전마비 • 전두측부부 좌상: 실어증 뇌간좌상(brain stem sontusion): 즉각적으로 반응이 없거나 부분적 혼수, 의식변화, 비정상 호흡, 동공, 안구 운동, 운동, 뇌하수체 직접 손상으로 자율신경계 영향(고체온, 빠른 맥박, 호흡, 발한)

  25. 5) 산재성 축삭 손상(diffuse axonal injury; DAI) 전체뇌조직 연관, 소뇌, 뇌량, 뇌간에서 축삭에 미세한 손상 • 경도: 6~24시간동안 의식소실, 단기간 장애 • 중등도: 24시간 이하로 지속되는 혼수 • 중증도: 뇌간의 일차적 손상과 관련, 비정상적 체위, 혼수, 즉각적인 의식소실, 장기간 혼수, 비정상적 굴곡자세, 신전자세, 고혈압, 발열 5. 국소손상 • 경막외혈종(EDH): 두개골과경막사이, 10%, 두개골 골절과 관련, 두개외 혈관, 대부분 중수막 동맥에서발생 - 출혈은 대부분 지속적이고 큰 혈괴를 형성하여 두개골로부터 경막을 분리시킴 , 동맥출혈로 증상 갑작스럽게 발생

  26. 두부외상 즉시 의식이 없다 • 깨어 있고 매우 명료 • 혈종과 같은쪽의 안구 움직임 마비 시작되면서 의식손실,발생하고 동공확대 반응이 빠르게 진행됨 • 혼수상태에 빠짐 • 경막하 혈종(SDH) 경막과 지주막 사이, 뇌를 연결하는 혈관 파열이 대부분 • 급성과 아급성 경막하혈종: 24% 차치 - 뇌나 혈관 열상에 의해, 혈종이 뇌를 압박하고 찌그러뜨리기 때문에 즉각적인 치료 요함. 손상후 24~48시간에 증상발현, 정맥출혈로 증상 느리게 나타남, - 다양한 의식상태, 두통, 예민해지고 혼동, 혼수, IICP 증상,반신부전마비, 동공확장, 외측 안구운동 마비

  27. (2) 만성 경막하 혈종: 노인과 알코올 중독자 흔함 뇌 위축으로 연결혈관의 신전과 경막하공간이 크다, 신전된 혈관은 쉽게 파열, 정상보다 큰 공간에 천천히 혈액이 고이기 때문에 손상후 여러 주 혹은 수 개월동안 진행 • 혼미, 집중 못함, 인격변화, 구소 혹은 일측성 증상(반신부전마비, 동공변화) 3) 뇌실질내 혈종(ICH): SDH, EDH 보다 흔함, 뇌조직내로의 직접적인 출혈에 의함 지연성 뇌실질내 혈종: 며칠 후 나타남, 산재성 혈관응고장애, 고혈압, 알코올 남용, 저산소증

  28. 결과관리 내과적 관리 1. 초기중재 • ABC • 경추고정: 경추 방사선 촬영, • 삽관시 턱 들어올리기 법 사용 • 기계적환기, BVM 수동 환기 • 정맥로 확보: 혈압 안정, 수액요법 • 혈액손실 의심시: 다른 손상, 골절, 복부손상, 심한 두피열상 • 손상기전, 과거력 확보 • 방사선 검사, 임상검사

  29. 2. 지속적 중재 두개내압 감소위한 간호 삼투성 이뇨제, 과환기, 적절한 산화, 안정제, 마취제, 해열제, 진정제, 저체온요법, 모르핀(통증조절) 3. 예후 혼수기간: 사망 가능성, 지적결함, 사회기술 손상 관련

  30. 간호 진단, 기대되는 결과, 중재 • 경련의 위험성 • 피부손상 • 구강점막변화 • 영양부족 • 체액변화 • 신체손상 위험성 • 두개내압상승의 위험성 • 사고과정장애 • 가족기능장애 • 기도개방유지불능

  31. 외과적 관리 적응증: EDH, S오, 함몰두개골절, 이물질관통 • Burr hole: 경막외 혈괴 • 함몰 골절: 함몰된 뼈 올리고 절편제거, 찢어진 경막 복구 • 두개성형술 자가간호 두부손상, 경미한 두부손상 대상자: 최소 6시간 관찰 보호자 합병증 사정법과, 퇴원교육 귀가

  32. 2249 대상자 교육지침

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