Trauma Urinario

1. HOSPITAL ALEMÁN NICARAGUENSE BLOQUE DE CIRUGÍA Trauma Urinario Dra. Irina Cano Flores (MI)

3. Traumatismo Renal • 0.7% de los traumatismos T-A. • 6.5 x 100,000 hab • 20 – 30 años. • Másfrecuente en varones. (4:1) • Potencialmente graves.

4. Causas • Accidentes(tránsito, laborales, deportivos) • Traumas cerrados. • Traumas Abiertos. • Penetrantes. • Iatrogénicos o quirúrgicos.

5. Mecanismos de producción • Directos • La lesión renal se produce por la acción directa del agente agresor sobre el riñón. • Indirectos • La lesión se produce por mecanismos de aceleración, desacelaración o aumento de la presión abdominal.

6. Clasificación • Cerrado o contuso. (80%) • Desaceleración. • Choquedirecto. • Abierto o penetrante. (20%) • HPAB (60%) • HPAF (40%)

7. Traumas Renales Cerrados • Con mecanismo directo: • Las fuerzas de cizallamiento que actúan puede ser breves e intensas (golpes con objetos, deportes de contacto, accidentes de tráfico) • Lentas y constantes (aplastamientos). • Con mecanismo indirecto: • Desaceleración brusca. • Si la desaceleración es vertical (lesiones por precipitación), se producirán elongaciones del pedículo renal. • Si la desaceleración es horizontal el riñón se lesionara al chocar con la pared abdominal posterior.

8. Traumas Renales Abiertos • HPAF • El daño renal ocasionado es directamente proporcional a la energía cinética cedida por el proyectil, y ésta es función de su velocidad y de su masa. • Proyectiles con velocidades >914 m/seg, liberan mucha energía cinética ocasionando un “fenómeno de cavitación” que producirá lesiones tisulares más allá de las ocasionadas en la trayectoria del proyectil. • Proyectiles con menor velocidad (305 m/seg) ceden menos energía cinética produciendo lesiones tisulares menores.

9. Traumas Renales Abiertos • HPAB: • La probabilidad de lesionar estructuras genitourinarias y vísceras vecinas dependerá de su localización. • Las lesiones entre ambas líneas axilares anteriores (abdomen), afectan a estructuras abdominales y renales de importancia (pedículo renal). • Las lesiones entre la línea axilar anterior y posterior (flanco), afectan al parénquima renal y con menor frecuencia a vísceras intraabdominales. • Las lesiones entre ambas líneas axilares posteriores (espalda), tampoco afectan a vísceras intraabdominales y con menor frecuencia al riñón debido al espesor muscular, óseo y fascial de la pared abdominal posterior.

12. Clasificación de Chatelain • Subdivide los TRC en 4 tipos basándose en los hallazgos radiológicos. • Tipo I: En estas lesiones la cápsula renal está íntegra y no existe extravasación perirrenal. Se incluyen aquí el hematoma subcapsularyla fisura renal que afecta a un cáliz. • Tipo II: La cápsula renal está rota y la fractura renal puede o no afectar al sistema pielocalicial, existiendo un hematoma o urohematomaperirrenal, suele haber poco desplazamiento de los fragmentos y estar bien vascularizados, conservándose la forma global del riñón.

13. Clasificación de Chatelain • Tipo III: Las fracturas son múltiples y la vía urinaria está siempre lesionada, los fragmentos renales están muy separados perdiéndose la forma global del riñón. Existen lesiones arteriales intraparenquimatosasque producen zonas deisquemia parcial o total. En ocasiones pueden existir fragmentos renales que están completamente libres en el urohematoma (estallido o pulpificaciónrenal). • Tipo IV: En este apartado se incluyen todas las lesiones del pedículo vascular que se afecta en el 4-5% de los traumatismos renales.Siendo la lesión únicamente arterial en el 70% de los casos, venosa en el 20% y afectando a ambos vasos en el 10%.

14. Clasificación de Chatelain • Lesiones Tipo I se consideran lesiones leves (80% de los TRC) • Tipo II se consideran graves (15% de los TRC) • Tipo III y IV son lesiones muy graves. (5% de los TRC)

15. Diagnóstico • Anamnesis. • Hora y escenario del incidente. • AntecQx. Renales. • Anomalías renales conocidas.

16. Exploración física: • Lesiones asociadas fuera del aparato genitourinario. (14-75%) • Hematuria (80-100%) Grado de hematuria no se correlaciona con la severidad de la lesión renal. La hematuria puede estar ausente en los traumatismos que afectan al pedículo vascular renal y en los casos en los que el traumatismo parenquimatoso se asocie a una rotura completa del uréter homolateral.

17. Exploración física: • Contractura parietal y palpación de una masa dolorosa en flanco. (por hematoma en expansión) • Ingreso con shock hipovolémico 1-20% • La anuria generalmente se debe al shock hipovolémico, si una vez remontado el estado de shock persistiera la anuria, pensar en: sd. de aplastamiento, paciente monorreno, asociación con lesión del uréter contralateral o rotura vesical, trombosis arterial o venosa u obstrucción de la vía urinaria por coágulos o compresión de la misma por un gran hematoma retroperitoneal a tensión.

18. Pruebas analíticas: • Hematuria macro o microscópica • Análisis de orina con tiras reactivas • Hematocrito seriado. • Creatinina sérica basal.

19. Estudios Radiológicos. 1. Pacientes con TRP y hematuria de cualquier grado. 2. Pacientes con TRC y hematuria macroscópica. 3. Pacientes con TRC con hematuria microscópica y shock (hipotensión). 4. Pacientes con TRC con hematuria microscópica y sospecha de lesión asociada importante.

20. Técnica de imagen • Ecografía inicial y seguimiento. Capaz de verificar la integridad o no del riñón y diagnosticar la existencia de una colección perirrenal después de un traumatismo. Otros estudios: • Urografía intravenosa(UIV) intraoperatoriaurgencia. • Medio de contraste IV (2 ml/kg). • La UIV estándar (completa). • TAC pacientes estables. • Resonancia magnética. • Gammagrafía. • Angiografía para el diagnóstico y para la embolización selectiva de lesiones vasculares sangrantes.

21. Urografía Intravenosa

22. Urografía Intravenosa normal. Con medio de contraste. • La forma, tamaño y posición de los riñones son normales. Uréteres y vejiga normales.

23. Tratamiento • Traumatismos Renales Menores: • 70-80%. • Reposo en cama hasta que desaparezca la hematuria. • Analgésicos. • Vigilancia de la evolución de las lesiones(ecografía).

24. Traumatismos Renales Medios • (15% del total de los TR) • El tratamiento controvertido,entre cirugía precoz o tratamiento expectante.

25. Traumatismos renales mayores • 5-10% de los TR. • Pacientes con lesión renal importante (lesión del pedículo renal, estallido renal, etc.) • Sesuelen acompañar de lesiones asociadas graves (entre el 33 y el 80%) • Un elevado porcentaje de pacientes presentan signos de shock hipovolémico en el momento de su admisión en Urgencias. • Abordaje es quirúrgico.

26. Tratamiento • Indicaciones para el tx. Qx: • Inestabilidad hemodinámica con hematuria. • Hematoma perirrenalexpansivo o pulsátil demostrado por Imagenologia. • Avulsión de la arteria renal principal. • Trombosis en un único riñón por angiografia.

29. Seguimiento • Exploración física. • Análisis de orina. • Radiología. • Función renal mediante análisis en suero. • Repetir las pruebas de imagen entre 2 y 4 días de la lesión. • La gammagrafía puede resultar útil para documentar la recuperación funcional. • El seguimientoa largo plazo debería incluir una vigilancia específica ante la posible aparición de hipertensión renovascular.

30. Complicaciones • Hemorragia. • Infección. • Abscesos perirrenales. • Sepsis. • Hipertesión renal. • Fístula urinaria. • Urinoma por extravasación de orina en cavidad. • Formación de cálculos y pielonefritiscrónica. • Fístula arteriovenosay seudoaneurismas.

31. Traumatismo ureteral • El traumatismo externo, poco frecuente. • Debido a su escaso calibre, a su situación retroperitoneal y su discreta movilidad. • El 75% son iatrogénicas • Por su estrecha relación con otros órganos, (grandes vasos, útero y colon) • El incremento de los procedimientos endourológicosen eluréter ha aumentado las lesiones iatrogénicas de esta etiología.

32. Lesiones Ureterales • Por traumatismosexternos (0,5%-1% detodos los traumatismos urológicos). • La lesión del uréter en los traumatismos abdominales penetrantes está presente en el 2-17% de éstos, siendo excepcional en los cerrados. • Penetrantes: HPAF (67%y el 97%). HPAB (9%) • Las lesiones ureteralesyatrogénicas, son más frecuentes que las renales y se producen en el 0,9% de las intervenciones quirúrgicas sobre el área abdominal y pélvica. • Son más frecuentes en mujeres dado que la causa más importante es la yatrogeniaginecológica; al contrario las lesiones por agentes externos son más frecuentes en varones.

33. Ambos uréteres se afectan con igual frecuencia. • Lesión ureteral bilateral es excepcional. • Lesión más frecuente es la transección total o parcial del mismo con salida inmediata de la orina al espacio retroperitoneal. • Lesión de localiza predominantemente en el uréter alto y medio (73%) y bajo (27%). • Aproximadamente el 90% presentan lesiones asociadas.

34. Etiología • Yatrogenia Quirúrgica • Traumas penetrantes • Traumas Cerrados (infrecuente) • Mecanismos de producción: • Directo • Indirecto

35. Clínica • El signo clínico más frecuente es la hematuria. • Macroscópica (27%) • Microscópica (26%) • Suele ser transitoria y pasa desapercibida en la mayoría de los casos, enmascarada por la clínica producida por las lesiones asociadas. • Entre el 23% y el 45% de los casos no existe hematuria.

36. Clínica • Si la lesión ureteral no se diagnostica de forma precoz, el flujo constante de orina al retroperitoneoproduce un pseudoquistepararrenalo urinoma. • Diagnosticándose la lesión de formatardía debido a la sintomatología producida por el urinoma. • Masa en flanco, empastamientolumbar, fístula urinaria a través de la herida de laparotomía o el drenaje, etc.

37. Sospechar lesión ureteral • En todos los pacientes con traumatismo externo cerrado producido por brusca desaceleración o precipitación. • En los pacientes con heridas penetrantes abdominales. • La presencia de hematuria • La fractura de alguna apófisis transversa.

38. Diagnóstico • La extravasación del medio de contraste radiológico es condición indispensable. • El dx se suele hacer con una UIV intraoperatoriacon inyección única y una TC. Si la TC no permite emitir un dx, realizar entonces una UIV o una pieloureterografía retrógrada.

40. Tratamiento • Las lesiones menores se pueden tratar mediante catéteres ureterales o colocando un catéter de nefrostomía. • Tx. Quirúrgico

41. En las lesiones completas, el tipo de procedimiento reconstructor dependerá de la naturaleza y de la ubicación de la lesión. • Las opciones son: 1. Tercio superior: ureteroureterostomía. • Tercio medio: ureteroureterostomía, o colgajo de Boari y reimplantación. • Tercio inferior: reimplantación directa o fijación al psoas (psoas hitch) o cistoplastia de Blandy. • Pérdida completa del uréter: interposición ileal (diferida) o autotransplante (diferido). Realizar un control de daños: ligar el uréter, realizar una nefrostomíapercutánea.

42. Traumatismo vesical • Por su situación anatómica dentro de la pelvis ósea, no suele resultar dañada como consecuencia de los traumatismos abdominalesabiertos o cerrados. Especialmente cuando la vejiga está vacía, exceptosi es penetrada por una espícula ósea, armablanca o proyectil de arma de fuego. • Cuando está llena, la presión brusca sobreel bajo abdomen se transmite a la vejiga y facilitasu ruptura. • La presión necesaria para romper una vejigasana es superior a la fisiológica del interior vesical (más de 300 cm H2O).

43. Los traumatismos cerrados representan entre el 67%-86% de los traumas vesicales. • Rotura vesical en el 5-15% de las fx. pélvicas.

44. Etiología y mecanismos de producción • La rotura de la vejiga puede ocurrir por traumatismos abdominales penetrantes (HPAB, HPAF) y no penetrantes (Traumas contusos – golpes-). • Yatrogénicas. • Los traumatismos penetrantes, aunque mucho menos frecuentes que los cerrados, constituyen el 33% de lascausas de trauma vesical. • Directos e indirectos (fractura pélvica)

45. Diagnóstico • Signos y sx.más frecuentes: • Hematuria macroscópica. • Dolor abdominal a la palpación. • Incapacidad de orinar. • Equimosis en región suprapúbica. • Distensión abdominal. • La extravasación de orina puede producir distensión perineal, escrotal y/o de la pared abdominal anterior.

46. Cuando hay fractura pélvica y además se observa hematuria macroscópica está indicada la realización de una cistografía. • En aquellos pacientes con fractura pélvica y microhematuria, serecomiendareservarlaspruebasdiagnósticasdeimagenparalasfracturasdelasramas anteriores(fractura porcaída“ahorcajadas”) oparafracturasgravesdelanillopélvico.

47. La cistografía retrógrada es el procedimiento dx. estándar. • La vejiga se debe distender mediante la instilación de 350 ml de un medio de contraste. • Se debe obtener una placa posmiccional. • La cistografía por TC es una técnica alternativa excelente.