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Caso Clínico 9 “corazones muy buenos para morir”

Caso Clínico 9 “corazones muy buenos para morir”. Juan Pablo Abugattás de torres Marisa Crespo Leiro. Antecedentes. Varón, 22 años. TC ortotópico el 03/11/2006 como tto de MCD idiopática. CMV (D+/R+); Toxo (D+/R+). Desde el punto de vista del injerto:

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Caso Clínico 9 “corazones muy buenos para morir”

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Presentation Transcript

  1. Caso Clínico 9“corazones muy buenos para morir” Juan Pablo Abugattás de torres Marisa Crespo Leiro.

  2. Antecedentes • Varón, 22 años. • TC ortotópico el 03/11/2006 como tto de MCD idiopática. • CMV (D+/R+); Toxo (D+/R+). • Desde el punto de vista del injerto: • 2 Episodios de rechazo celular agudo 3A sin compromiso hemodinámico en el 2007, tratados (bolus esteroides). • Mayo/08  Rechazo agudo celular 3A con disf. Bivent. Moderada  buena respuesta al tto (bolus esteroides). • Inmunosupresión basal: • CSA, Basiliximab, Prednisona, MMF. • Inmunosupresión actual: • TAC (sustituido por episodio de rechazo), MMF, Prednisona. • Último ETT: HVI concéntrica moderada, FEVI 50%. VD de tamaño normal, TAPSE 11mm. No derrame pericárdico.

  3. Enfermedad Actual

  4. Exploración física TA: 85/53 FC: 130lpm SatO2: 99% (GN 3l). Piel pálida, fría, sudorosa, rellene capilar lento. Somnoliento . Edema con fóvea en ambos MMII. Hepatomegalia de 2 traveses CyC: IVY a 45º AC: RCR, taquicardico, tonos apagados. Sin soplos. AP: MVC, sin ruidos agregados.

  5. Hemoglobina: 13.3 • Hematocrito: 38,6% • Leucos: 10,72x109 • Plaq: 219,00 x 109; • Glucosa: 131 • Urea: 40 • Crea: 1,2 • Sodio: 135 • Potasio: 4,5.

  6. Rx de Tórax al ingreso

  7. Electrocardiograma

  8. ¿Con estos datos clínicos (22 a, TC 2 años de evolución y antecedentes de rechazo y abandono del tratamiento; con bajo gasto, IC dcha y ECG bajo voltaje.). Impresión y actitud a seguir • Se trata de un shock séptico en un paciente inmunodeprimido; le inicio cobertura ATB de amplio espectro tras cultivar lo cultivable. • Lo más probable es que esté taponado (ECG con bajo voltaje + IVY + ausencia de congestión pulmonar), hay que hacerle un ETT urgente y pericardiocentesis. • Parece un shock cardiogénico con disfunción biventricular, hacerle un ETT urgente para valorar la función del injerto y descartar un taponamiento. • Se trata de una colitis por CMV, hay que hacerle un TAC para descartar que esté perforado. • Ni idea, prefiero llamar al adjunto de TC.

  9. Ecocardiograma transtorácico

  10. ¿Con los datos aportados con el ETT, que le sugiere el cuadro? • Se trata de un rechazo hiperagudo, el cuadro se ha instaurado muy rápido. • Lo más probable es que se trate de un rechazo crónico, el paciente ha tenido muchos episodios previos de rechazo. • Lo más probable es que el paciente tenga EVI y por lo tanto el cuadro sea secundario a isquemia miocárdica. • Se aprecia disfunción severa del injerto y Lo más probable es que se trate de un rechazo agudo.

  11. Clasificación del Rechazo

  12. Clasificación del Rechazo Coexistencia en un 25%

  13. La intensidad (grado) del rechazo en la BEM no se correlaciona bien con la gravedad clínica del rechazo!!!!. TRATAMIENTO

  14. ISHLT guidelines for the care of heart transplant recipients; Task Force 2: Immunosuppression and Rejection (Nov. 8, 2010)

  15. ECG previo

  16. ¿Con el diagnóstico de sospecha de rechazo agudo con inestabilidad hemodinámica, cual es el siguiente paso a dar? • Administrar inmediatamente 1 gramo de MTP IV. • Ingreso en UCI, implantarle un BIACP, proceder a IOT y conexión a VMI, tras esto iniciar tto con 1 gramo IV de MTP. • Ingreso en UCI, implante de BIACP, IOT y conexión a VMI, solicitar BEM urgente y si esta es positiva para rechazo, administrar MTP IV. • Implante de BIACP, BiPAP, y BEM urgente, dado que no conocemos el tipo de rechazo, celular vs humoral, hay que esperar al resultado de la BEM para administrar el tto más adecuado.

  17. Al llegar a la UCI • Se administró 1 gramo IV de MTP y el paciente fue trasladado a la UCI coronaria. • A su llegada a UCI presentó un episodio convulsivo e hipotensión extrema, siendo necesario el soporte con NA y DA e IOT + conexión a VMI Situación Actual: (1 hora después de llegar a urgencias) • TA: 92/54 • NA: 0,5 gammas. • DA: 10 gammas. • BIACP 1:1 • pH: 7,28; pO2: 78; pCO2: 33; HCO3: 18; EB: - 8. • VCRP • PEEP: 8 • FIO2: 100% • VC: 540 • FR: 16

  18. ¿Además de BIACP, aminas y el tratamiento de soporte, que más le pondria y haria? • Continuar con MTP bolus de 250mg/día x 3d, timobulina IV, ATB (oportunistas), ganciclovir, BEM en cuanto la situación lo permita. • Continuar con MTP bolus de 1g/día x 3d, timoglobulina IV, BEM en cuanto la situación lo permita. • Continuar con MTP bolus de 1g/día x 3d, timoglobulina IV, profilaxis para MO oportunistas, BEM en cuanto la situación lo permita. • Yo insisto en que primero se debe de realizar la BEM y luego actuar en consecuencia, esto puede ser un rechazo humoral.

  19. Tratamiento del rechazo celular agudo ISHLT guidelines for the care of heart transplant recipients; Task Force 2: Immunosuppression and Rejection (Nov. 8, 2010)

  20. Tratamiento del rechazo celular agudo BEM en cuanto sea posible y posteriormente tras resolverse el cuadro ISHLT guidelines for the care of heart transplant recipients; Task Force 2: immunosuppression and Rejection (Nov. 8, 2010); EIMC 2005;23(7):424-37; REC Supl. 2007;7:4B-54B;

  21. ¿Qué debemos hacer con la inmunosupresión basal del paciente? • Reiniciarla, la había dejado de tomar. • Duplicar la dosis de tacrolimus y posteriormente monitorizar niveles, el paciente es un metabolizador rápido. • Sustituir el tacrolimus por everolimus. • Sustituir el MMF por everolimus. • Ni idea, hoy lo dejo con corticoides y que mañana que venga algún transplantologo; esto no se puede pensar a las 4 am!

  22. Evolución

  23. Tras 72 horas con este tto: • TA: 92/58 (BIACP 1:1, DA: 7 gammas, NA: 0,2 gammas), FC: 120lpm • SatO2 99%  VMI (PEEP 10, FIO2 35%, VC 520ml, FR 20 rpm) • Crea: 2,54; Diuresis conservada • Telemetría: Episodios de flutter auricular y TVMNS. • ETT: Sin mejoría evidente respecto al del ingreso.

  24. ¿y ahora… que hacemos? • RMN cardiaca urgente. • Realizar un BEM (Rechazo celular, rechazo humoral, miocarditis) y una coronariografía (EVI). • Solicitar niveles de anticuerpos anti HLA. • Iniciar estudio para re-TC urgente.

  25. Coronariografía

  26. Biopsia endomiocardica • Rechazo celular agudo grado 1R (grado 2 de la clasificación de 1990) • Depósitos vasculares de C4d compatible con rechazo humoral.

  27. Tratamiento del rechazo humoral Eliminar anticuerpos ↓ producción de anticuerpos

  28. Tras un mes de ingreso, el paciente fue dado de alta y sigue revisión en consultas externas. ETT 3 meses:

  29. Conclusiones: • Ante un paciente trasplantado cardiaco, que acude con datos de insuficiencia cardiaca, lo primero que hay que sospechar es un rechazo. • El rechazo celular agudo es la forma más frecuente de rechazo. • Ante la sospecha de rechazo, se debe de iniciar inmediatamente tratamiento etiológico (corticoides IV). • En los pacientes jóvenes la causa más frecuente de rechazo es el abandono del tratamiento.

  30. Gracias por vuestra atención Cortesía de Diego Ibañez Corpancho

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