Download
1 / 38
380 likes | 697 Vues
VİP VAKALAR. Dr Gül Gürsel. OLGU 1. PA, 71 y, bayan hasta Şikayeti: Nefes darlığı, ateş Hikayesi: 2 gün önce başlayan ateş, nefes darlığı nedeniyle 30/11/2004 tarihinde Acil Servisimize başvuran hasta burada bilinç kaybı ve hipoksi nedeniyle aynı gün entübe ediliyor.
E N D
VİP VAKALAR Dr Gül Gürsel
OLGU 1 • PA, 71 y, bayan hasta • Şikayeti: Nefes darlığı, ateş • Hikayesi: 2 gün önce başlayan ateş, nefes darlığı nedeniyle 30/11/2004 tarihinde Acil Servisimize başvuran hasta burada bilinç kaybı ve hipoksi nedeniyle aynı gün entübe ediliyor. • Acile başvuruda Ateş: 38.7 ºC , N: 100/dak, SS: 28/dak, TA: 145/90 mmHg ölçülüyor. • FM: Ekspiryumu uzun ve zorlu, ronkus (+), bilateral bazallerde raller (+) • Lab: BK: 13900, Glu: 490 • Özgeçmiş:KKY, DM, HT
Hastaya acil serviste pnömoni tanısı koyularak piperacilin-tazobaktam 3x4.5gr iv + klaritromisin 2x 500 mg iv tedavisi başlanıyor Hasta 6/12 /2004’te Göğüs Hastalıkları YBÜ’ne kabul ediliyor. Acil serviste takibi sırasında ETA gönderilmiyor. Entübasyonunun 6.gününde Göğüs Hast. YBÜ’ne kabulü takiben 6/12/2004’te alınan ETA’da üreme olmuyor Hastanın mevcut antibiyotik tedavisi altında ateşleri devam ediyor (38.5 ºC) ve BK’si 26000’e yükseliyor
7-8/12/2004’te alınan her iki kan kültüründe de Vankomisin ve Teikoplanin duyarlılığı olan Koagülaz (-) Staf üremesi oluyor. 8/12/2004’te alınan ETA’ da enfeksiyon lab.da 2x 10ˉ5 A baumanni üremesi oluyor. Aynı zamanda mikrobiyoloji lab.dan da A baumanni üremesi bildiriliyor (Sulb-Sefaperazon duyarlı) Mevcut antibiyotik kesilerek, tedavi teikoplanin 1x600 ve sulb-sefaperazon 3x2 gr olarak düzenleniyor Ateş ve BK yüksekliği (20800) devam ettiği için 10/12/04’te tedaviye Netilmisin 2x400 mg ekleniyor.
12/12/04’te ETA’da Asinetobakter+ Koagülaz (-) Stafilokok (BK: 20800) • 19/12/04’ te ETA’da Candida+ P aeroginosa (BK: 21800) • 21/12/04’te ETA’da P aeroginosa (BK: 18700) • 23/12/04’te ETA’da P aeroginosa (BK: 18900) • 24/12/04’te tedaviye Flukanazol ekleniyor • Kan kültürlerinde KNS üremesi var • İdrar kültürlerinde bir kez 17/12/2004’te Candida üremesi (+) • 27/12/04’te tansiyonları düşen hasta ex oluyor
OLGU 2: • M.Ç, 48 y, erkek hasta • 10 yıl önce IPF+bronşektazi+ KOAH tanısı alan ve yılda birkaç kez alt solunum yolu enfeksiyonu tanıları ile tedavi edilen hasta en son 2-10/2/2006 tarihlerinde nefes darlığı, öksürük, balgam miktarında artış şikayetleri ile başka bir hastanede Göğüs Hastalıkları tarafından yatırılarak tedavi ediliyor. (Antibiyotik olarak levofloksasin kullanılıyor) • Taburcu olduktan 2 gün sonra nefes darlığında artış, el ve ayak parmaklarında morarma ve yüksek ateş şikayeti ile Acil Servisimize başvuruyor • IPF+Hastane Kökenli Pnömoni+Akut Solunum Yetmezliği ön tanıları ile Göğüs Hastalıkları servisine yatırılıyor (12/2/06).
Ateş: 38º C SS: 38/dak, N: 90/dak, TA:80/60 FM: Bilateral AC’ler orta ve alt zonlarda raller Lab: BK: 12400, CRP: 84, Sedim: 43 AKG: pH: 7.4, pO2: 50, pCO2: 28, HCO3: 17, 02Sat: %85 ( 8lt/dak nazal O2 ile) Yatışta hastaya HKP düşünülerek piperacilin-tazobaktam 3x4.5gr iv, ciprofloksasin 2x400 mg iv başlanıyor. Tedavi altında kliniği kötüleşen, PA AC grafisindeki görünümlerinde gerileme olmayan hastaya 17/2/06’da pip-tazo kesilerek imipenem başlanıyor. 12/2/06- 25/2/06’da NIMV uygulanıyor 25/2/06’da hipoksemisinin derinleşmesi ve bilinç bulanıklığı nedeniyle entübe ediliyor Bu zamana kadar alınan balgam, idrar, kan örneklerinde üreme olmuyor.
27/2/2006’ da hastaya FOB yapılıyor. FOB’ da trakeada beyaz plaklar görülüyor Bronş lavajda herhangi bir üreme saptanmıyor Ancak beyaz plaklar nedeniyle mantar enfeksiyonu düşünülerek hastanın tedavisine Flukanazol ekleniyor.(27/2/06’da) Flukanazolü takip eden 2-3 gün içinde hastanın kliniğinde ve kan gazlarında belirgin düzelme izleniyor. Weaning denemelerine başlanıyor.
İlk kez 5/3/2006’da (entübasyonun 8.gününde) ETA’da 10ˉ 5’te 30 koloni Acinetobacter üremesi oluyor (Netil., tobramisin, imipenem, meropenem duyarlı; tedavi flukanazol, imipenem, netilmisin olarak düzenleniyor). Bu tarihte hesaplanan CPIS değeri: 9 Hasta 6/3/2006 tarihinde ekstübe ediliyor Ekstübasyon sonrası birkaç kez gönderilen balgamların kültürlerinde hep Acinetobacter ürüyor (8/3/06 ve 15/3/06; bu tarihlerde gönderilen kan kültürlerinde de Acinetobacter üremesi oluyor; BK: 29000.) Hasta 27/3/06 tarihinde taburcu ediliyor
Olgu 4: • M.K, 51 yaş, erkek hasta • Şikayeti: Ateş yüksekliği (10/8/04’te, sultamicillin 2x1 tb kullanmaya başlamış) • 16/8/04’te özel bir merkeze başvuruyor. PA AC grafisinde bilateral, solda daha belirgin infiltrasyon saptanması üzerine pnömoni ön tanısı ile yatırılıp Klaritromisin + seftriakson tedavisi başlanıyor. • Ateşi düşmeyen, O2 Sat giderek düşen hasta, hastanemize sevk ediliyor. • 18/8/04’te Göğüs Hastalıkları YBÜ’ne yatırılıyor. Klaritromisin + Tazocillin 4x4.5 gr başlanıyor. • YBU de YB ventilatörü ile NIMV uygulanıyor.
10L/dk O2 le pH 7.43, PaO2 42 mmHg, PaCO2:32, HCO3:20, SaO2:%75 SS:48 Ateş:40C 19.8.2004
Antibiyotik değişikliği? Neler? Neden? • Bronkoskopi? • İdrarda Leginella Ag, balgamda DFA? • Steroid? Neden? Doz • ANCA-C,P? • Hb • EKO?
20/8/04’te Legionella pnömonisi düşünülerek tedaviye Rifampisin 600 mg ekleniyor (Mikrobiyoloji lab. gönderilen balgamda daha sonra Legionella (+) saptanıyor) • 23/8/04’te kantitatif olmayan ETA kültüründe MRSA üremesi oluyor. Hastanın tedavisine Vankomisin 1x1 gr ekleniyor • 24/8/04’te tazocillin kesilerek tedavi meropenem 2x1, klaritromisin 2x1, rifampisin 1x600, vankomisin 1x1 gr olarak düzenleniyor • 22/8/04’teki ETA’sında Candida üremesi olması üzerine Flukanazol 2x100 mg iv başlanıyor, ancak daha sonra antibiyogramda Flukanazole direnç saptandığı için Amfoterisin B başlanıyor. • 24/8/04’te ETA’da P. aeroginosa üremesi üzerine tekrar pip-tazo 4x 2.25 gr, Ciprofloksasin 1x200 mg başlanıyor.
Olgu 5: • H.K, 75 y, erkek hasta • Şikayeti: Son 1 haftadır üşüme titreme ile yükselen ateş, öksürük, balgam, nefes darlığı ve uyku hali • Bu şikayetlerle hastanemiz Acil Sevisine 19/01/05 tarihinde başvuruyor. • Sigara: 100 paketyıl • Özgeçmiş: 1998’de KOAH+ASYE+Solunum Yetmezliği tanısı ile hospitalizasyon • FM: A= 37 ° C, N: 125 /dak, SS: 26/dak, TA: 160/80 • Genel durumu kötü, bilateral ronküsler (+), sağda skapula altında raller (+) • Her iki diz ve dirsekte keratotik lezyonlar (Akantozis nigrikans?) • Lab: BK:12700 • AKG: pH: 7.29, pO2: 50.5, pCO2: 72.6, HCO3: 34.2, O2Sat: %82.9 (3 lt/dak O2 ile) • Acil serviste hastaya Levofloksasin 1x500 mg iv başlanıyor. • Yine aynı gün respiratuar asidozunun derinleşmesi üzerine entübe ediliyor (19/1/06) ve Göğüs Hast. YBÜ’ne yatırılıyor
Entübasyondan hemen sonra alınan ETA’da 6x10ˉ5 Micrococcus sedantarius, idrar kültüründe ise 100000 koloni E.Coli ürüyor. • Ateşi düşmeyen, BK’si 16700 olan hastanın Levofloksasini 2x500mg’a artırılıyor. • Akantozis nigrikans (?) nedeniyle altta yatan bir maliniteyi ekarte etmek amacıyla 2 kez endotrakeal aspirat materyali sitolojik inceleme için gönderiliyor. • 23/1/05 ‘te gönderilen ETA’sında 4x10ˉ5’te Acinetobakter baumanni üremesi oluyor (CPIS: 10) • 24/1/05’te Levofloksasin kesilerek, pip-tazo ve klaritromisine geçiliyor • 25/1/05 ve 27/1/05 tarihlerinde gönderilen ETA’larda da Acinetobacter üremesi devam ediyor (İmipenem, meronem, tobramisin duyarlı). PA AC grafisinde de infiltrasyonlarda artış izlenen hastaya 27/1/05’te pip-tazo ve klarit. kesilerek imipenem ve tobramisin başlanıyor.
31/1/05’teki ETA’sında sadece Sulb-Sefaperazona duyarlı Acinetobacter ürüyor. Klinik progresyon olmadığı için antibiyotikler değiştirilmiyor. • 2/2/05’ te hasta kendini ekstübe ediyor; 3/2/05’te hiperkapni ve asidozunun tekrar gelişmesi üzerine yeniden entübe ediliyor. • 3/2/05’te göderilen ETA ve kan kültürlerinde de Sulb-Sefaperazona duyarlı Acinetobacter ürüyor. • 6/2/05’te gönderilen ETA’da Sulb-Sefaperazona duyarlı Asinetobakter üremeye devam ediyor. BK=13300 • 8/2/05’te imipenem, tobramisin kesilerek Sulb-Sefaperazona geçiliyor ancak hasta aynı gün ex oluyor. • Hastanın ex olduktan sonra ETA sitolojisi ‘non small cell Ca’ olarak raporlanıyor.
