1 / 33

KIRURŠKO LIJEČENJE SINDROM A POLICISTIČNIH JAJNIKA

KIRURŠKO LIJEČENJE SINDROM A POLICISTIČNIH JAJNIKA. Martina Šunj , Teo Budimir, Jelena Marušič Klinički bolnički centar Split. KLINIČKA SLIKA PCOS heterogena. DOMINIRAJU: povišeni androgeni poremećaj ovulacije ultrazvučno policistični jajnici. ETIOLOGIJA I PATOGENEZA nejasne.

gay
Télécharger la présentation

KIRURŠKO LIJEČENJE SINDROM A POLICISTIČNIH JAJNIKA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. KIRURŠKO LIJEČENJE SINDROMAPOLICISTIČNIHJAJNIKA Martina Šunj, Teo Budimir, Jelena Marušič Klinički bolnički centar Split

  2. KLINIČKA SLIKA PCOSheterogena • DOMINIRAJU: • povišeni androgeni • poremećaj ovulacije • ultrazvučno policistični jajnici

  3. ETIOLOGIJA I PATOGENEZAnejasne Etiologija - genetskiuzrokovan Patogeneza- višak androgena Vink JM. J ClinEndocrinolMetab 2006;91:2000-4, Kahsar-Miller MD. FertilSteril 2001;75:53-8 Legro RS. ProcNatlAcadSci USA 1998;95:149566-60, Franks S, McCarthy MI, Hardy K. Developmentofpolycysticovarysyndrome: involvementofgeneticandenvironmentalfactors. Int J Androl. 2006;29(1):278-85.

  4. DEFINICIJA SINDROMA • na osnovu kliničkih simptoma • isključenje bolesti koje se slično manifestiraju • -bolesti štitnjače • -hiperprolaktinemiju • -gonadotropinom • -neklasičnukongenitalnu adrenalnu hiperplaziju • -Cushingov sindrom • -virilizirajuće tumore • -hipotalamičkeamenoreje • -akromegaliju • -glukokortikoidnu rezistenciju • -inzulinsku rezistenciju • -hipertekozu ESHRE/ASRM Rotterdam PCOS Consensus.HumReprod. 2004;19:41-47.

  5. DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI • Nema jedinstvenog dijagnostičkog kriterija za PCOS • U uporabi tri kriterija: • NIH kriterij (engl. US National Intitute of Health – NIH) • Rotterdamski kriterij (engl. European Society for Human reproduction andEmbriology • ESHRE i engl. American Society for Reproductive MedicineASRM) • AES kriteriji (engl. Androgen Excess and PCOS Society – AES) • U Republici Hrvatskoj koristi se Rotterdamski kriterij Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Fertil Steril 2004;81(1):19-25. Azziz R. Controversy in clinical endocrinology: diagnosis of polycystic ovarian syndrome: the Rotterdam criteria are premature. J Clin Endocrinol Metab 2006;91(3):781-5. Azziz R, Carmina E, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, Escobar-Morreale HF, Futterweit W, i sur. Positions statement: criteria for defining polycystic ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic syndrome: an Androgen Excess Society guideline. J Clin Endocrinol Metab 2006;91(11):4237-45

  6. ROTTERDAMSKI KRITERIJ (engl. European Society for Human reproduction and Embriology – ESHRE, engl. American Society for Reproductive Medicine – ASRM) • Oligo/anovulacija • Hiperandrogenizam/hiperandrogenemija • Policistični izgled jajnika (UZV) ESHRE/ASRM Rotterdam PCOS Consensus.HumReprod. 2004;19:41-47.

  7. INCIDENCIJA • Rotterdam kriteriji 15-22%, ~ 300 milijuna žena • Hrvatska 18,4%, 200 tisuća (Šimunić i sur.) • adolescentnoj dobi (25 %) • starenjem se ublažava se hiperandrogenemija

  8. PCOS je vodeći uzrok neplodnosti i najčešći endokrini poremećaj žena reprodukcijske dobi METABOLIČKI REPRODUKCIJSKI POREMEĆAJI neplodnost, spontani pobačaji, gestacijski dijabetes, hipertenzija , preeklampsija, disfunkcijska krvarenja, hiperplazija, Caendometrija • debljina, inzulinska rezistencija, intolerancija glukoze tip 2 dijabetes, dislipidemija, hipertenzija, kardiovaskularne bolesti OSTALI akne, hirzutizam, apneja u spavanju, masna jetra, depresija PCOS najveći zdrastveni rizik žena reprodukcijske dobi Haakova L i sur. Hum Reprod 2003;18:1438-1443. Ehrmann DA i sur. J ClinEndocrinolMetab 2006;91:48-53.

  9. REPRODUKCIJSKI POREMEĆAJI • Poremećena folikulogeneza i steroidogeneza • anovulacija • sufertilnost • rani gubitak trudnoće (30-50%) • - hipersekrecija LH • - hiperinzulinemija • - androgeni Goldenberg N, Glueck C. Medical therapy in women with polycystic ovarian syndrome before and during pregnancy and lactation. Minerva Ginecol 2008 2008;60(1):63-75.

  10. U novije vrijeme • pronalaženje obilježja kojima se može predvidjeti ovulacijski odgovor na različite tretmane • definiranje takvih kliničkih karakteristika pomoć u izboru najpovoljnijeg tretmana(Zhang, 2010) Zhang H, Legro RS, Zhang J, Zhang L, Chen X, Huang H, i sur. Decision trees for identifying predictors of treatment effectiveness in clinical trials and its application to ovulation in a study of women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 2010 2010;25(10):2612-21.

  11. Liječenje neplodnosti kod PCOS: Indukciji ovulacije treba prethoditi liječenje štetnih životnih stilova, uključujući pretilosti i fizičku neaktivnosti. I. Prva linija: Klomifencitrat II. Druga linija: Gonadotropini ili laparoskopskidrilling (LOD) III. Treća linija: IVF Osnovni princip - koristiti najmanju moguću dozu (lijeka ili doze energije)-monoovulacija (balen, 2006) ESHRE/ASRMConsensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome, 2008.

  12. PRISTUP LIJEČENJU (indukciji ovulacije) trebao bi biti: • individualan • odstupanja od prve, druge ili treće linije liječenja – u dobro definiranih podskupine Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome, ESHRE/ASRM-2008

  13. KIRURŠKO LIJEČENJE PCOS • 1935. Klinasta resekcija jajnika (Stein i Lenenthal) • - visoka stopa ovulacije • - stopa trudnoća niska • Pretvorilo endokrini u mehanički uzrok neplodnosti • 1984. laparoskopski drilling (8-15 uboda, 300W, 2-4s) • laser (CO2, argon, KTP ili Nd-YAG) - inferiorniju u odnosu • na elektrokauterizaciju Felemban A, Tan SL, Tulandi T. Laparoscopic treatment of polycystic ovaries with insulated needle cautery: a reappraisal. Fertil Steril 2000;73(2):266-9.

  14. PREDNOSTILaparoskopskog ovarijskog drilinga (LOD) • monoovulacija bez rizika OHSS ili višeplodnih trudnoća (Balen, 2006) • nema intezivnog UZV praćenja (Balen, 2006) • jedan tretman 22% manji trošak (Farquhaf, 2004) • manji rizik od pobačaja (Gjoannaess, 1989) • učinak do 9 godina (Amer, 2002) • procjena zdjelice i prohodnosti jajovoda (Amer, 2006) • stupanj toplinske štete odrediti prema veličini jajnika (Naether, 1994) Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome, ESHRE/ASRM-2008; Fernandez H, Morin-Surruca M, TorreA, FaivreE, DeffieuxX, GervaiseA. Ovariandrilling for surgicaltreatmentofpolycysticovariansyndrome: a comprehensivereview. ReprodBiomedOnline. 2011;22(6):556-68.; Roy KK, Baruah J, Moda N, Kumar S. Evaluationofunilateralversusbilateralovariandrillinginclomiphenecitrateresistantcasesofpolycysticovariansyndrome. Arch GynecolObstet. 2009;280(4):573-8.

  15. LOD RIZICI • rizici zahvata minimalni (Balen, 2006) • Dugoročni rizici • priraslice(Mercorio F, 2008) • razaranje normalnog tkiva (Cochranereview, 2011) • - smanjenje rezerve jajnika • - prijevremeno zatajenje

  16. PREPORUKA za LOD koristitminimalnu učinkovituenergiju Cochrane review, 2011

  17. PREDIKTORI USPJEHA ZA LOD • LH razina> 10 IU / l (Armar, 1990) • normalan BMI • kraće trajanje neplodnosti < 3 godine (Abdel., 1993.; Gjonnaess , 1994.) Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome, ESHRE/ASRM-2008

  18. OTPORNE NA LOD • BMI ≥ 35 kg/m 2 • testosteron ≥ 4,5 nmol / l ili FAI ≥ 15) i/ili • dugog trajanja neplodnosti (>3 godine) (Amer, 2009.) Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome, ESHRE/ASRM-2008

  19. LODučinak ovisi o uništenju tkiva jajnika • Bilateralni LOD • Unilateralni LOD Fernandez H, Morin-Surruca M, TorreA, FaivreE, DeffieuxX, GervaiseA. Ovariandrilling for surgicaltreatmentofpolycysticovariansyndrome: a comprehensivereview. ReprodBiomedOnline. 2011;22(6):556-68.; .

  20. BILATERALNI LOD • energijom 1200 J - optimalna reakcija • statistički značajna stopa ovulacije 67% (Amer SA., 2003) • energijom prilagođenom volumenu(do 2160 J) • stopa ovulacije 87,9% (Zakherah MS, 2011) • nedostatak bilateralnog LOD • priraslice-posebno na lijevom jajniku • potencijalno smanjenje rezerve jajnika: • - veće uništenje tkiva • - većeg broja uboda • - veće doze energije Fernandez H, Morin-Surruca M, TorreA, FaivreE, DeffieuxX, GervaiseA. Ovariandrilling for surgicaltreatmentofpolycysticovariansyndrome: a comprehensivereview. ReprodBiomedOnline. 2011;22(6):556-68.; Amer SA, Li TC, Cooke ID. A prospectivedose-findingstudyoftheamountofthermalenergyrequired for laparoscopicovariandiathermy. Hum Reprod. 2003;18(8):1693-8.

  21. Postoperativne priraslice • Učestalost postoperativnih priraslica (19%-43% i do 82%) • za stjenku zdjelice (81,9%) • jajovod (8,4 %) • omentum (7,2 %) • debelo crijevo (2,4 %) • stopa priraslica je veća kod korištenja lasera • lijevi jajnik (64 %) • desni jajnik (36 %) Mercorio F, Mercorio A, Di Spiezio SA, Barba GV, Pellicano M, Nappi C. Evaluation of ovarian adhesion formation after laparoscopic ovarian drilling by second-look minilaparoscopy. Fertil Steril 2008;89(5):1229-33.

  22. Smanjenje rezerve (engl. DOR) i prijevremenog zatajenja jajnika (engl. POF) • zbog razaranja tkiva jajnika-većim brojem uboda i dozama energije (DOR, POF) • rezerva jajnika - bazen primordijalnih folikula • smanjenje rezerve - folikularno osiromašenje i pad kvalitete jajne stanice Fernandez H, Morin-Surruca M, Torre A, Faivre E, Deffieux X, Gervaise A. Ovarian drilling for surgical treatment of polycystic ovarian syndrome: a comprehensive review. Reprod Biomed Online 2011;22(6):556-68. Kandil M, Selim M. Hormonal and sonographic assessment of ovarian reserve before and after laparoscopic ovarian drilling in polycystic ovary syndrome. BJOG 2005;112(10):1427-30. Sills ES, Alper MM, Walsh AP. Ovarian reserve screening in infertility: practical applications and theoretical directions for research. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;146(1):30-6.

  23. REZERVA JAJNIKA I PCOS • U PCOS čini se veća rezerva jajnika: • patofizioloških mehanizama - dovode od visoke aktivnosti jajnika • tri puta veći broj anatralnih folikula • broj primordijalnih folikula nije povećan • povišene vrijednosti AMH i AFC - kompenzatorni mehanizam • PCOS - rezerva jajnika smanjuje se s dobi Sills ES, Alper MM, Walsh AP. Ovarian reserve screening in infertility: practical applications and theoretical directions for research. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2009.

  24. REZERVA JAJNIKA I LOD • Laparoskopskim uništenjem tkiva pretjerana aktivnost svodi se na fiziološke razine(Amer SA,2003; Malkawi HY, 2003) : • količina toplinske energije - presudna za liječenje i očuvanje rezerve(Api M, 2009) • nakon LOD prijevremeno zatajenje jajnika(Kandil M, 2005) • - akutnog zatajenja jajnika - 16000J (KandilM, 2005) • - DOR - 960,1600J,16000J(Dabirashrafi H, 1989) • - ne nakon unilateralnog drilingaiklomifen citrata • (Kandil M, 2005; Weise HC, 1991) • doza energije i broj uboda trebao prilagoditi svakom pacijentu • (Api M, 2009) • dugoročno praćenje nakon LOD- ocjena učinaka u dobi menopauze • (Sills ES,, 2009)

  25. UNILATERALNI LOD • potiče aktivnosti oba jajnika (Balen, 1994) • nijeodređenaoptimalnadozaenergije • korist: • minimaliziranje postoperativnih priraslica • manje oštećenje jajnika • kraće trajanje zahvata Fernandez H, Morin-Surruca M, TorreA, FaivreE, DeffieuxX, GervaiseA. Ovariandrilling for surgicaltreatmentofpolycysticovariansyndrome: a comprehensivereview. ReprodBiomedOnline. 2011;22(6):556-68.;

  26. UNILATERALNI LOD energijom prilagođenom volumenu jajnika • energijom 60J/cm3(Balena-640J, Youssef-640J i Royy-600J) • „drilling” jednog (desnog) jajnika • različit broj uboda i količina energije (600-720J) (5-6 uboda) • brojuboda Np = (60J/cm3)/30W x 4 s • unilateralni (60J/cm3) - 73%, bilateralni (1200J) - 49% (ARR, −0.25; 95% (CI), −0.44 to −0.03; P = 0.014) Sunj M, Canic T, Baldani DP, Tandara M, Jeroncic A, Palada I. Does unilateral laparoscopic diathermy adjusted to ovarian volume increase the chances of ovulation in women with polycystic ovary syndrome? Hum Reprod 2013.

  27. UNILATERALNI LOD energijom prilagođenom volumenu jajnika • Pacijentice s većim desnim jajnikomimaju veće šanse zaovulaciju bez obzira na metodu koja se koristi • unilateralni (desno-lijevo) • (100 / 36%; ARR, -0.64, 95% CI, -0,84 do -0,37; P = 0,004) • bilateralni(desno-lijevo) • (88 / 33%; ARR, -0,55; 95% CI, -0,73 do - 0.28; P = 0,002) Sunj M, Canic T, Baldani DP, Tandara M, Jeroncic A, Palada I. Does unilateral laparoscopic diathermy adjusted to ovarian volume increase the chances of ovulation in women with polycystic ovary syndrome? Hum Reprod 2013.

  28. ZAŠTO DESNI JAJNIK ??pretpostavka je da se ovulacija događa iz svakog jajnika isti broj puta • Studije na malom broju pacijentica (Baker and Spears, Review 1999) • suprotne strane (Dukelov, 1977; Hodgen, 1982; Marinho, 1982; Gougeon, 1984) • iste strane (Werlin, 1986) • izmjenično(Clark, 1978; Fukuda, 1996) • PREDNOST DESNE STRANE: • 572 ciklusa neplodnih žena- 54,5% ovulacija s desne strane (Check, 1991) • 1057 ciklusa plodnih i 1033 ciklusa neplodnih žena - 9 godina(Fukuda, 2000) • - 55% - ovulacija desno • - omjer trudnoća kod plodnih i neplodnih žena iz desnog jajnika • po ukupnom broju trudnoća (64,6%) - češće iz desnog jajnika • - stopa implantacije veća-ovulacija desno • - koncentracija testosterona i estradiola 7. dan nakon ovulacije veća kod ovulacije desno • MEHANIZAM PREDNOSTI DESNE STRANE NEPOZNAT (Fukuda, 2000): • Anatomska asimetrija, vaskularizacija • Ili iz zasad nepoznatog razloga ocite iz desnog jajnika ima bolji plodni potencijal . • ISTI AUTOR – TRENUTNO VELIKA STUDIJA - PLODNI POTENCIJAL I RAZVOJ EMBRIJA IZ LIJEVE I DESNE STRANE JAJNIK • Jarvela I, Nuojua-Huttunen S, Martikainen H. Ovulation side and cycle fecundity: a retrospective analysis of frozen/thawed embryo transfer cycles. Hum Reprod 2000;15(6):1247-9

  29. VEĆI DESNI JAJNIK • 20-29 godina - veći desni jajnik - srednja razlika (95% CI) 0,52 cm 3 • - veći broj folikula u desno (srednjarazlika 1,5) • 30-39 godina - razlika se izjednačava (0,19%) • Razlika u vaskularizaciji: • - vena desnog jajnika uljeva se u donju šuplju venu • - lijevog u bubrežnu venu Jokubkiene L, Sladkevicius P, Valentin L. Number of antral follicles, ovarian volume, and vascular indices in asymptomatic women 20 to 39 years old as assessed by 3-dimensional sonography: a prospective cross-sectional study. J Ultrasound Med 2012;31(10):1635-49.Deb S, Kannamannadiar J, Campbell BK, Clewes JS, Raine-Fenning NJ. The interovarian variation in three-dimensional ultrasound markers of ovarian reserve in women undergoing baseline investigation for subfertility. Fertil Steril 2011;95(2):667-72.

  30. ASINHRONIJA AKTIVNOSTI IZMEĐU JAJNIKAnije svojstvena samo za ljude • Ptice, kitovi, činčile - lijevi jajnik aktivan, desni u stanju • mirovanja (kad se ukloni lijevi, desni postaje aktivna gonada) (Fukuda, 2000) • Krave - desno češće ovulacije (Nation, 1999) • Miševi - stopa ovulacije i trudnoće veća iz desnog jajnika (Wiebold, 1987)

  31. Potrebnojošistražiti • različit bazalni mehanizam djelovanja ? • da li je bitna strana • primjena optimalne energije na volumen jajnika

  32. ZAKLJUČAK • pretjerana aktivnost jajnika - fiziološke razine - LOD jednog/oba jajnika • povećanje doze energije-uništava reprodukcijsku funkciju • nedovoljnadoza energije - zahvat neučinkovit • DOR ili POF-rizik vjerojatno nizak • snižavanje parametara nakon LOD(1200)- normalizacija funkcije • preporuka odabir najmanje agresivne metode • energija prilagođena volumenu - bolja opcija za LOD • unilateralni LOD prilagođenom dozom • - veća stopa ovulacije, minimaliziranje priraslica • - endokrine promjena - ovulacija na oba jajnika • - manja doza energije (manje oštećenja tkiva)

  33. HVALA

More Related