1 / 38

Twardzina w wieku rozwojowym

Twardzina w wieku rozwojowym. ELŻBIETA MUSIEJ – NOWAKOWSKA. Instytut Reumatologii im. Prof. E. Reicher Klinika Reumatologii Wieku Rozwojowego Warszawa. Twardzina w wieku rozwojowym. Twardzina występuje w dwóch głównych postaciach z różnymi formami klinicznymi:

gaylord
Télécharger la présentation

Twardzina w wieku rozwojowym

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Twardzina w wieku rozwojowym ELŻBIETA MUSIEJ – NOWAKOWSKA Instytut Reumatologii im. Prof. E. Reicher Klinika Reumatologii Wieku Rozwojowego Warszawa

  2. Twardzina w wieku rozwojowym Twardzina występuje w dwóch głównych postaciach z różnymi formami klinicznymi: - Twardzina ograniczona skórna (Togr, morphea, localized scleroderma). - Twardzina układowa (Tu, systemic sclerosisSSc).

  3. Twardzina w wieku rozwojowym Częstość występowania – mniej niż 10% wszystkich chorych na Tu zachorowuje przed 20 r.ż., a 1-2% - przed 10 r.ż. Płeć – przewaga dziewcząt (3-4 razy częściej niż chłopcy). Wiek zachorowania: Togr – częściej w wieku przedszkolnym (również w 1 r.ż.) Tu – wiek szkolny

  4. Twardzina układowa Twardzina układowa jest chorobą tkanki łącznej o pewnych predyspozycjach genetycznych, charakteryzująca się przewlekłym postępującym przebiegiem, w którym dochodzi do rozwoju procesu włóknienia w skórze i narządach wewnętrznych, prowadzących do upośledzenia ich funkcji i zmian strukturalnych, klinicznie manifestująca się różnego stopnia niewydolnością narządową oraz obecnością krążących autoprzeciwciał.

  5. Twardzina układowa W twardzinie układowej zmiany dotyczą: • skóry, • naczyń krwionośnych, • układu ruchu, • narządów wewnętrznych.

  6. Twardzina układowa Procesy patogenetyczne zachodzące w przebiegu Tu obejmują aktywację układu immunologicznego, uszkodzenie naczyń i ich obliterację oraz wzmożoną biosyntezę macierzy białkowej w komórkach tkanki łącznej.

  7. Twardzina układowa Funkcja naczyń w przebiegu Tu jest nieprawidłowa – dotyczy to zarówno dużych, jak i małych naczyń. Funkcje komórek śródbłonka i mechanizmy kontroli neurogennej zostają rozregulowane, co zaburza równowagę między rozkurczem a skurczem naczyń – na korzyść skurczu.

  8. Twardzina układowa Formy kliniczne twardziny układowej: • z rozległymi zmianami skórnymi ( dSSc -diffuse systemic sclerosis, twardzina układowa uogólniona) - z ograniczonymi zmianami skórnymi (acrosclerosis, lSSc - limited systemic sclerosis).

  9. Twardzina układowa z ograniczonymi zmianami skórnymi Objawy kliniczne: - Objaw Raynauda - wczesny objaw. • Zmiany skórne ograniczone do obszarów położonych dystalnie od stawów śródręczno - paliczkowych, często zmiany w obrębie twarzy: - faza obrzęku stwardniałego -skóra błyszcząca, napięta, zimna, nie daje się ująć w fałd, palce stwardniałe (sclerodaktylia) - faza zaniku - zaburzenia troficzne, naparstkowe blizny na opuszkach palców, owrzodzenia, ścieńczenie i skrócenie palców (akroosteoliza), przykurcze i szponowaty układ palców. - przebarwienia skóry - zwapnienia tkanek miękkich Zmiany na twarzy - teleangiektazje, wygładzenie fałdu nosowo- wargowego, zanik skrzydełek nosa i czerwieni warg, bruzdowanie promieniste wokół ust, upośledzona mimika.

  10. Twardzina układowa z rozległymi zmianami skórnymi • Szybko postępujące stwardnienia skóry obszarów położonych proksymalnie od stawów śródręczno-paliczkowych, zwykle nie poprzedzone zespołem Raynauda. 2. Przebarwienia i odbarwienia skóry. 3. U części chorych uogólnione zaniki i postępujące wyniszczenie.

  11. Twardzina układowa Narząd ruchu: • ograniczenia ruchomości, przykurcze, nadwichnięcia palców rak, ból i uczucie sztywności. Rzadko - zapalenie stawów. • zgrubienia pochewek ścięgien. • guzki wzdłuż ścięgien i w tkance podskórnej. • mialgie, łatwa męczliwość i osłabienie, zaniki mięśniowe okołostawowe i części dystalnych kończyn. Mniejsza tolerancja wysiłku.

  12. Twardzina układowa - Zmiany w płucach - skąpoobjawowe, niestałe objawy osłuchowe, czasami kaszel, rzadko duszność (obniżenie FVC, DLC, włóknienie w badaniu rtg, zmiany w HRCT płuc). • Zmiany w sercu - pierwotne lub wtórne, głównie mięsień sercowy, rzadziej osierdzie, sporadycznie wsierdzie. • Nerki - najczęściej bez manifestacji klinicznej. - Przewód pokarmowy – zab. Motoryki przełyku, reflux żołądkowo-przełykowy, zespół złego wchłaniania.

  13. Twardzina układowa- najczęstsze objawy kliniczne Początek choroby Zespół Raynauda – 70% 84% Stwardnienie skóry – 41% 62% Sklerodaktylia – 30% 48% Obrzęk skóry – 20% 38% Obrzękipalców – 15% 28% Utratawagi – 12% 18% Objawystawowe – 11% 17% W okresie ustalenia rozpoznania Martini i wsp.: Arthritis Rheum 2006, 3971

  14. Twardzina układowa – najczęstsze objawy kliniczne W okresie ustalenia rozpoznania – cd. Zmiany w kapilaroskopii –25% Układ oddechowy–10-12% Przewód pokarmowy– 8%

  15. Twardzina układowa - najczęstsze objawy kliniczne Dalszy przebieg choroby - zespół Raynauda - 84% - stwardnienie skóry - 76% - sklerodaktylia - 66% - zmiany w kapilaroskopii - 50% - obniżenie FVC - 42% - bóle stawów lub reflux żołądkowo-przełykowy lub ubytek masy ciała - 33% - zapalenie stawów, obniżenie DLCO - 27% - osłabienie siły mięśniowej - 24% - włóknienie płuc (HRCT) - 23%

  16. Twardzina układowa- rzadziej występujące objawy kliniczne Zajęcia układu oddechowego - 12-18% Zapalenie osierdzia– 10% Zaburzenia rytmu– 10% Niewydolność krążenia - 7% Nadciśnienie płucne– 7% Białkomocz, podwyższony poziom kreatyniny– 5% Przełom nerkowy - 0,7%

  17. Twardzina układowa Przełom nerkowy Nadciśnieniowy przełom nerkowy: A1 i A2 A1 – nowo powstałe RR określone przez a) skurczowe lub rozkurczowe RR ≥ 97 percentyla odpowiedniego dla wieku b) wzrost RR skurczowego lub rozkurczowego ≥ 20 mmHg. A2 – jeden z następujących 5 objawów: 1) wzrost kreatyniny o 50% ponad zakres referencyjny lub ponad ≥ 120% zakresu referencyjnego określonego dla wieku, 2) białkomocz, 3) krwinkomocz, 4) trombocytopenia < 100 000 płytek/mm3, 5) hemoliza określona przez anemię (poza innymi przyczynami) i widzianymi w rozmazie krwi obwodowej z schistocytami lub innymi fragmentami erytrocytów lub wzrost liczby retikulocytów.

  18. Twardzina układowa Przełom nerkowy – cd. Przełom nerkowy bez nadciśnienia (B1 i B2) B1 – wzrost poziomu kreatyniny >50% ponad baseline lub poziom kreatyniny ≥ 120% najwyższej normy określonej dla wieku. B2 – 4 objawy takie jak w A2, 5 objaw – biopsja nerek - mikroangiopatia

  19. Twardzina układowa – badania dodatkowe Wskaźniki zapalne – 13-34% Enzymy mięśniowe – 20-25% Parametry immunologiczne: ANA - 22-100% Scl 70 (p/topoizomerazie) - 34% ACA (p/centromerom) - 6-8% RF klasy IgM - 17-48% aCl– 15% dsDNA– 6% Istotne znaczenie diagnostyczne i pewne znaczenie prognostyczne. Nie odzwierciedlają aktywności choroby i nie mają znaczenia w śledzeniu jej postępu. Wskażniki ostrego procesu zapalnego-mało przydatne w ocenie aktywności choroby, ale pomocne w diagnostyce różnicowej i powikłaniach. Proteinogram - hipergammaglobulinemia - b. często. Badania kapilaroskopowe - pomocne w rozpoznaniu i śledzeniu postępu choroby.

  20. Twardzina układowa- kryteria diagnostyczne ARA Kryterium duże - stwardnienie skóry położonej proksymalnie od stawów śródręczno – paliczkowych. Kryteria małe - 1.Sklerodaktylia 3.Zmiany na opuszkach palców 4.Zwłóknienie przypodstawne płuc Rozpoznanie - kryterium duże lub dwa kryteria małe.

  21. Twardzina układowa- propozycja kryteriów diagnostycznych (2007 r) Kryterium duże – proksymalne stwardnienie skóry/zgrubienie skóry. Kryteria małe – 1. Skóra: sklerodaktylia 2. Naczynia: zespół Raynauda, zmiany w kapilaroskopii, owrzodzenia na opuszkach palców 3. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe: dysfagia, reflux żołądkowo - przełykowy 4. Zaburzenia ze strony serca: arytmia, niewydolność serca 5. Zaburzenia ze strony nerek: przełom nerkowy, nowo wykryte nadciśnienie tętnicze Zulian F., i wsp.: Arthritis Rheum. 2007, 203

  22. Twardzina układowa- propozycja kryteriów diagnostycznych (2007 r) 6. Zaburzenia ze strony płuc: włóknienie płuc (wykryte w RTG lub HRCT), obniżenie DLCO (<80%), nadciśnienie płucne (echo – badanie doplerowskie – ciśnienie >40mmHg, cewnikowanie prawego serca - ciśnienie >25mmHg). 7. Zaburzenia neurologiczne: neuropatia, zespół kanału nadgarstka. 8. Zaburzenia ze strony układu mięśniowo - stawowego: zapalenie ścięgien z odgłosem tarcia, zapalenie stawów, zapalenie mięśni (proksymalne osłabienie siły mięśniowej i jeden lub więcej następujących objawów: podwyższenie enzymów mięśniowych, emg – zmiany lub biopsja – zwyrodnienie włókien mięśniowych i/ lub nacieki komórkowe). 9. Zaburzenia imunologiczne: obecność ANA (≥80, Hep – 2) obecność autoprzeciwciał ACA, Scl 70, przeciw antyfibrylarynie, anty-PM-Scl, antyfibrynie bądź anty-polimerazie RNA I lub II Zulian F., i wsp.: Arthritis Rheum. 2007, 203

  23. Twardzina układowa- zajęcie narządów wewnętrznych u dzieci (jSSc)* i u dorosłych (aSSc)** jSSc(n=153) Zespół Raynauda – 83,7% 96% Zmiany płucne – 17,7%, 28,8%, 27,5% 45%, 53%, 64% (duszność, rtg, DLCO) Nadciśnienie płucne – 7,2% 22% Dysfagia – 24,2% 68% Reflux ż.p – 30% Przełom nerkowy – 0,7% 4% Nadciśnienie – 2,6% 19% Kreatynina/białkomocz – 4,6% 9% aSSc(n=3656) * Martini i wsp.: Arthritis Rheum 2006, 3971 ** Walker i wsp. Ann Rheum Dis 2007, 754

  24. Twardzina układowa- odchylenia w badaniach immunologicznych u dzieci (jSSc)* i u dorosłych (aSSc)** jSSc(n=153) ANA (+)80,7% 92/91% ACA7,1% 6/47% Scl 7034% 60,8/23% aSSc(n=3656) * Martini i wsp.: Arthritis Rheum 2006, 3971 ** Walker i wsp. Ann Rheum Dis 2007, 754

  25. Twardzina układowa- prognoza (przeżycie – % chorych) Lata choroby jSScaSSc* 5 89% 75% 1080-87%55% 15 74-87% 35% 2069-83% 20% * Scalapino K., i wsp. J Rheumatol 2006, 1004

  26. Twardzina układowa- śmiertelność Martini G.*Obserwacje własne** n=134 n=60 Zgony (lch/%) 16 (11,9%) 5 (8,3%) 4 (1 rok) 10 (5 lat) 2 (powyżej 5 lat) * Martini G. I wsp. Rheumatology 2009, 119 ** Szymańska – Jagiełło W., Musiej – Nowakowska E., Reumatologia 1996, 34, 2

  27. Twardzina układowa w wieku rozwojowym - Rzadziej - choroba śródmąższowa płuc, zaburzenie perystaltyki przełyku, nadciśnienie płucne, tylko sporadycznie przełom nerkowy. - Częstszezajęcie serca - główna przyczyna zgonu. • Mniej częste wykrywanie ACA i Scl 70. Przebieg choroby łagodniejszy, śmiertelność mniejsza.

  28. Twardzina układowa – czynniki prognostyczne Przebieg twardziny układowej u dzieci: • szybka progresja zmian narządowych prowadząca do ich niewydolności a nawet zgonu. • powolny przebieg choroby z mniej częstą śmiertelnością. Czynniki prognostyczne: zmiany w narządach wewnętrznych, szczególnie zmiany w sercu, układzie oddechowym, przewodzie pokarmowym i nerkach. Czynniki prognozujące zgon: zmiany w sercu, włóknienie płuc, podwyższenie poziomu kreatyniny. Martini G. I wsp. Rheumatology 2009, 48, 119

  29. Twardzina układowa - leczenie Brak schematu leczenia, jak i obiektywnych badań na odpowiednio dużej grupie chorych, potwierdzających skuteczność stosowanych różnych leków. Leczenie ma na celu ograniczenie aktywności choroby oraz przeciwdziałanie skutkom zmian narządowych.

  30. Twardzina układowa - leczenie Glikokortykosteroidy – stosowanie doustnie lub metodą pulsacyjną, ale brak danych wykazujących przewagę ich stosowania nad innymi lekami. D-penicylamina – wyniki badań niejednoznaczne. Cyklofosfamid – pojedyńcze prace – efektywność stosowania we wczesnym okresie, zgodność co do celowości ich podawania w chorobie śródmiąższowej płuc. Metotrexat – pojedyńcze prace – skuteczność stosowania, szczególnie w początkowej fazie choroby, przy nasilonych zmianach skórnych, przed uszkodzeniem narządów wewnętrznych. Azatiopryna, cyklosporyna, chlorochina.

  31. Twardzina układowa - leczenie Objaw Raynauda – blokery kanału wapniowego, Polfilin. Zapobieganie mikrozakrzepom – małe dawki aspiryny (  2mg/kg masy ciała/dobę). Objawy stawowe - NLPZ Reflux żołądkowo – przełykowy – inhibitory pompy protonowej. Zajęcie nerek – inhibitory ACE Nadciśnienie płucne – antagoniści receptorów endoteliny.

  32. Twardzina układowa - leczenie Przeszczep szpiku – kilka doniesień wskazujących na celowość stosowania tej metody leczenia. Mykofenolat mofetilu - pojedyńcze prace – obiecujące wyniki. Mniej częste włóknienie płuc, częstsze 5 letnie przeżycie. Rituximab (anty CD20 monoklonalne przeciwciało) – w skojarzeniu z cyklofosfamidem – u 6 dzieci.

  33. Twardzina układowa - leczenie Postępowanie rehabilitacyjne!!!!

More Related