MUDr. Andrea Poloučková Ústav imunologie UK 2.LF a FN Motol, Praha

1. varovných znaků primárních imunodeficiencí 10 MUDr. Andrea Poloučková Ústav imunologie UK 2.LF a FN Motol, Praha Werfen Group, Comesaspol.,s.r.o., Praha

2. Primární imunodeficience - úvod • defekt ve vývoji a funkci jedné/více složek imunitního systému • zvýšená náchylnost k infekcím, projevy autoimunity, lymfoproliferace • více než150 PID, u většiny znám molekulární defekt • prevalence 1:500 (IgA), >1:100 000 (SCID) • relativně vzácné jednotky, ale pod-diagnostikované • prodlení v diagnostice • včasná diagnóza zlepšuje kvalitu života a snižuje morbiditu, zachraňuje život

3. Diagnostika PID • často velmi běžné a nespecifické symptomy • nutnost efektivní diagnostické strategie – rychlá identifikace pacienta • základ anamnéza a fyzikální vyšetření • 2006 EuropeanPrimaryImmunodeficiencyConsensusConference, Langen, Germany (edukace, skríning, diagnostika, léčba, sledování) – IPOPI, ESID, EFIS, INGID, evropská komise

4. 8 patogenetických kategoriíPID • Kombinované B a T buněčné ID (hlavně T): SCID, CID, CD40 def. • Predominantněprotilátkové ID: XLA, ARA, CVID, specififcantibodydef., selectiveIgAdef., IgGsubclalssdef. • Jiné dobře definované ID: WAS, AT, HIES • Nemoci z imunitní dysregulace: s hypopigmentací, HLH, XLP, ALPS • Vrozené defekty fagocytů: počtu/funkce: severe congenitlaneutropenia, cyclicneutropenia, CGD • Defekty vrozené imunity: IRAK-4, CMC • Autoimflamatornísyndormy:FMF, TRAPS, hyperIgD, cryopirinassociatedsyndormes • Komplementové deficinece: hereditaryangioedema, další

6. čtyři a více zánětů středouší v průběhu jednoho roku 1

7. dva a více zánětů vedlejších dutin nosníchv průběhu jednoho roku 2

8. léčba antibiotiky po dobu dvou a více měsíců s malým efektem 3

9. dvě a více pneumónií v průběhu jednoho roku 4

10. neprospívání kojence (váha/růst) 5

11. opakované hluboké kožní a/nebo orgánové abscesy 6

12. perzistující plísňová infekce kůže a sliznic 7

13. nutnost i.v. antibiotikcé léčby k vyléčení infekce 8

14. dvě a více hluboce uložených infekcí včetně septikémie 9

15. pozitivní rodinná anamnéza 10

16. A další: • infekce atypickými patogeny (pneumocysta, moluska, TBC) • hnisání pupečníku • nevysvětlitelné bronchiektázie • atypické autoimunitní onemocnění/lymfoproliferace • dysmorfie • albinizmus, abnormální vlasy, dermatitída, ekzém • ataxia, tekleangiektázie • absence imunologických/lymfatických tkání • organomegalie, lymfadebopatie • vaksulitída

18. Laboratorní diagnostika PID • 4 stupňové vyšetření • první vyšetření při podezření na PID – limitovaný počet široce dostupných vyšetření: výška/váha KO+diff hladiny IgG, IgA, IgM (ve vztahu k věku!)

20. Kazuistiky

21. Kazuistika 1, David, nar. 2005 RA: matka zdráva, otec nežije s rodinou, ve výkonu vazby OA: těhotenství, porod, poporodní adaptace – vše v normě, 2920g/47cm, ikterus 1 týden, kojen 4 měsíce, příkrmy i umělou výživu toleroval dobře, prospíval, PMV v normě SA: žije na ubytovně s matkou a nevlastním mladším bratrem (společná matka)

22. Nemocnost: opakované sinusitídy, pneumonie, občas udával bolesti bříška • Hospitalizace: • 11/2006 - pravostranná bronchopneumonie (Augmentin) • 03/2007 - akutní bronchitída s obstruktivní složkou (Klacid) • 02/2008 - pravostranná bronchopneumonie (Augmentin) • 02/2009 - pravostranná bronchopneumonie (Augmentin, Klacid, Amoksiklav) • 02/2009 - provedení CT hrudníku, nejasný nález s atelektatickými změnami vpravo • 03/2009 - pravostranná bronchopneumonie (Zinnat) • Hospitalizace Pediatrická klinika FN Motol 04/2009 k plánovanému vyšetření s bronchoskopií. • klinické vyšetření v normě, dobře komponován, kariézní chrup • nízké zánětlivé parametry, anemický • vyšetření řasinkového epitelu dýchacích cest v normě, Cl v potu v normě (potní test)

23. následně bronchoskopie – mírné peribronchitické změny, hojnější hlenová sekrece • v imunologii těžká hypogamaglobulinémie ve třídě IgGIgA, hladina IgM v normě • dif. dg: Brutonovaagamaglobulinémie, CVID, hypogamaglobulinémie ze ztrát (stolice, moč) • další vyšetřování: buněčná imunita (téměř normální subpopulace T a B lymfocytů), stimulace CD40L – chybí, genetická analýza Brno – potvrzena mutace pro CD 40L, ve sputu nález Pneumocysty a CMV • Dg: hyper IgMsyndrom • terapie: IVIG v intervalech 3 týdny, profylaktická léčba antibiotiky (x pneumocystě), HLA typizace, transplantace hemopoetických kmenových buněk (nepříbuzný dárce z Německa)

24. Kazuistika 2, Soňa, nar. 2007 RA: otec - mírné projevy alergie, numulární AE, matka – chronická hepatitis B, polinóza, asthmabronchiale alergické OA: těhotenství, porod, poporodní adaptace – vše v normě, 3090g/51cm, 2.den febrílie, omfalitída, opožděné hojení pupečníku, i.v. a p.o. atb léčba v prvních dnech kojena plně 6/12 měsíců, PMV, prospívání v normě v 9. a 12. měs. bronchopneumonie bilat. satb léčbou vyšetřena alergologem bez odběrů! – nasazen Bronchovaxom, Ribomunyl v 14.měs. velký absces axily – řešeno chriurgicky, kultivace neprovedena, v 16.měs. drobný absces na bradě - stafylokokus opakované rýmy, záněty středouší

25. v 16.měs. vyšetřena podrobně u nás – velmi mírná hypogamgalobulinémieIgG (3,64g/l) a IgA (0.32g/l), IgM v normě, celk. IgE v normě, bez prokázané senzibilizace, specifické očkovací protilátky v normě, funkční vyšetření granulocytů v normě (NBT a Burst test), buněčná imunita v normě, BTL v normě • přechodně i.m. imunoglobulin s dobrým efektem pokles nemocnosti • postupně vzestup celk. IgE, senzibilizace na roztoče, ponámahový kašel indukovaný virózami, asthma Dg: atopie, senzibilizace na roztoče, alergická rýma, alergické asthmabronchiale

26. Závěr • primární imunodeficience vzácné, ale častější než je obecné vnímaní a povědomí • znalost základních klinických projevů je zásadní pro včasnou diagnostiku, záchranu pacienta, zlepšení kvality života a poklesu morbidity • vstupní vyšetření při podezření na PID je široce dostupné i v linii prvního kontaktu • spolupráce s centry, interdisciplinární problematika