Fallstudie nr. 5 | Artikelnr. 2005-109-31 Pojke utsattes för ökad risk efter missad ordination

1. Fallstudie nr. 5 | Artikelnr. 2005-109-31 Pojke utsattes för ökad risk efter missad ordination Spädbarn med inopererad shunt fick ingen postoperativ läkemedels-behandling för att förebygga blodproppsbildning. Brister i rutinerna för postoperativ vård gjorde att ingen uppmärksammade felet. Orsaksområden i detta fall  K T Kommunikation och information Teknik, utrustning och apparatur Utbildning och kompetens Procedurer, rutiner och riktlinjer Omgivning Barriärer och skydd  U P  O B

2. Så här följer ni händelseanalysen 2 3 1 Först hände detta Varför? Sedan detta Och till sist detta Först hände detta Därför att... Varför? Därför att... Varför? Därför att... Varför? Bakomliggande orsak Åtgärdsförslag

3. Så här följer ni händelseanalysen 2 3 1 Först hände detta Sedan detta Varför? Och till sist detta Först hände detta Därför att... Varför? Därför att... Varför? Därför att... Varför? Bakomliggande orsak Åtgärdsförslag

4. 2 3 Sedan detta Och till sist detta Etc.

5. Vad hände? 1 Anestesiläkaren missade att ordinera ett läke-medel för att förebygga blodproppsbildning efter en shuntoperation på en hjärtpatient i späd ålder.

6. 1 Anestesiläkaren missade att ordinera ett läke-medel för att förebygga blodproppsbildning efter en shuntoperation på en hjärtpatient i späd ålder. Vad hände? 2 Läkemedelsbehandlingen med antikoa-gulantia uteblev även de följande dagarna.

7. 2 1 Läkemedelsbehandlingen med antikoa-gulantia uteblev även de följande dagarna. Anestesiläkaren missade att ordinera ett läke-medel för att förebygga blodproppsbildning efter en shuntoperation på en hjärtpatient i späd ålder. Vad hände? 3 Patientens inopererade shunt slutadeatt fungera och patienten avled.

8. 2 1 3 Läkemedelsbehandlingen med antikoa-gulantia uteblev även de följande dagarna. Patientens inopererade shunt slutadeatt fungera och patienten avled. Anestesiläkaren missade att ordinera ett läke-medel för att förebygga blodproppsbildning efter en shuntoperation på en hjärtpatient i späd ålder.

9. 2 1 3 Läkemedelsbehandlingen med antikoa-gulantia uteblev även de följande dagarna. Patientens inopererade shunt slutadeatt fungera och patienten avled. Anestesiläkaren missade att ordinera ett läke-medel för att förebygga blodproppsbildning efter en shuntoperation på en hjärtpatient i späd ålder. Varför missade läkaren att ordinera? Läkaren riktade koncentrationen åt annat håll Läkaren kontrollerade inte mot enhetens PM vilka moment som ingick Det var stora problem med att upprätt-hålla patientens andning och cirkulation Fortsättning på nästa bild

10. 2 1 3 Läkemedelsbehandlingen med antikoa-gulantia uteblev även de följande dagarna. Patientens inopererade shunt slutadeatt fungera och patienten avled. Anestesiläkaren missade att ordinera ett läke-medel för att förebygga blodproppsbildning efter en shuntoperation på en hjärtpatient i späd ålder. Varför missade läkaren att ordinera? Läkaren riktade koncentrationen åt annat håll Läkaren kontrollerade inte mot enhetens PM vilka moment som ingick Ett sådant arbetssätt var inte praxis på enheten Han utgick ifrån att han själv hade kontroll över vad som skulle göras Det var tidsödande att leta upp och läsa alla PM som kunde vara aktuella Han förutsåg inte att även en erfaren yrkesutövare kan glömma en ordination Det fanns inga sammanhållna anvisningar utan många separata PM Man hade inte gjort läkarna uppmärk-samma på tidigare tillbud av samma typ Procedurer, rutiner och riktlinjer: Enhetens PM och anvisningar för postoperativ vård hade inte utformats, sorterats och strukturerats på ett ändamålsenligt sätt Kommunikation och information: De inträffade tillbuden hade inte rapporterats in, och därmed hade inga åtgärder vidtagits för att förhindra upprepning

11. 2 1 3 Läkemedelsbehandlingen med antikoa-gulantia uteblev även de följande dagarna. Patientens inopererade shunt slutadeatt fungera och patienten avled. Anestesiläkaren missade att ordinera ett läke-medel för att förebygga blodproppsbildning efter en shuntoperation på en hjärtpatient i späd ålder. Läkaren riktade koncentrationen åt annat håll Läkaren kontrollerade inte mot enhetens PM vilka moment som ingick Ett sådant arbetssätt var inte praxis på enheten Han utgick ifrån att han själv hade kontroll över vad som skulle göras Det var tidsödande att leta upp och läsa alla PM som kunde vara aktuella Han förutsåg inte att även en erfaren yrkesutövare kan glömma en ordination Det fanns inga sammanhållna anvisningar utan många separata PM Man hade inte gjort läkarna uppmärk-samma på tidigare tillbud av samma typ Procedurer, rutiner och riktlinjer: Enhetens PM och anvisningar för postoperativ vård hade inte utformats, sorterats och strukturerats på ett ändamålsenligt sätt Kommunikation och information: De inträffade tillbuden hade inte rapporterats in, och därmed hade inga åtgärder vidtagits för att förhindra upprepning

12. 2 1 3 Läkemedelsbehandlingen med antikoa-gulantia uteblev även de följande dagarna. Patientens inopererade shunt slutadeatt fungera och patienten avled. Anestesiläkaren missade att ordinera ett läke-medel för att förebygga blodproppsbildning efter en shuntoperation på en hjärtpatient i späd ålder. Läkaren riktade koncentrationen åt annat håll Läkaren kontrollerade inte mot enhetens PM vilka moment som ingick Ett sådant arbetssätt var inte praxis på enheten Han utgick ifrån att han själv hade kontroll över vad som skulle göras Det var tidsödande att leta upp och läsa alla PM som kunde vara aktuella Han förutsåg inte att även en erfaren yrkesutövare kan glömma en ordination Det fanns inga sammanhållna anvisningar utan många separata PM Man hade inte gjort läkarna uppmärk-samma på tidigare tillbud av samma typ Procedurer, rutiner och riktlinjer: Enhetens PM och anvisningar för postoperativ vård hade inte utformats, sorterats och strukturerats på ett ändamålsenligt sätt Kommunikation och information: De inträffade tillbuden hade inte rapporterats in, och därmed hade inga åtgärder vidtagits för att förhindra upprepning Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Sammanhållna postoperativa vårdplaner för olika operationstyper och diagnoser med tillhörande checklistor som användarstöd En aktiv avvikelse-rapportering där alla yrkesutövare deltar, så att risker kan uppmärksam-mas och åtgärdas En arbetsplatskul-tur där det anses förtjänstfullt att rapportera avvikel-ser och där ingen utses till syndabock

13. 2 1 3 Läkemedelsbehandlingen med antikoa-gulantia uteblev även de följande dagarna. Patientens inopererade shunt slutadeatt fungera och patienten avled. Anestesiläkaren missade att ordinera ett läke-medel för att förebygga blodproppsbildning efter en shuntoperation på en hjärtpatient i späd ålder. Läkaren riktade koncentrationen åt annat håll Läkaren kontrollerade inte mot enhetens PM vilka moment som ingick Ett sådant arbetssätt var inte praxis på enheten Han utgick ifrån att han själv hade kontroll över vad som skulle göras Det var tidsödande att leta upp och läsa alla PM som kunde vara aktuella Han förutsåg inte att även en erfaren yrkesutövare kan glömma en ordination Det fanns inga sammanhållna anvisningar utan många separata PM Man hade inte gjort läkarna uppmärk-samma på tidigare tillbud av samma typ Procedurer, rutiner och riktlinjer: Enhetens PM och anvisningar för postoperativ vård hade inte utformats, sorterats och strukturerats på ett ändamålsenligt sätt Kommunikation och information: De inträffade tillbuden hade inte rapporterats in, och därmed hade inga åtgärder vidtagits för att förhindra upprepning

14. 2 1 3 Läkemedelsbehandlingen med antikoa-gulantia uteblev även de följande dagarna. Patientens inopererade shunt slutadeatt fungera och patienten avled. Anestesiläkaren missade att ordinera ett läke-medel för att förebygga blodproppsbildning efter en shuntoperation på en hjärtpatient i späd ålder.

15. Varför uteblev behandlingen? 2 3 Läkemedelsbehandlingen med antikoa-gulantia uteblev även de följande dagarna. Patientens inopererade shunt slutadeatt fungera och patienten avled. Ingen av de sjuksköterskor som skötte patienten uppmärksammade den uteblivna ordinationen Varken kirurger eller anestesiologer kontrollerade vid ronderna om ordinationen genomförts Det fanns ingen uppgift om detta i patientens övervakningsjournal De utgick från att ordinationen utförts av ansvarig anestesiolog första postoperativa dagen Man hade en strikt ansvars-fördelning där var och en ansvarade för sina uppgifter Procedurer, rutiner och riktlinjer: Det fanns inte någon funktion i vårddokumentationen som gjorde en utebliven ordination ”synlig” Barriärer och skydd: Man ville förhindra att något ”föll mellan stolarna”, men hade förbisett risken som uppstår om den enda som har ansvaret missar något väsentligt

16. 2 3 Läkemedelsbehandlingen med antikoa-gulantia uteblev även de följande dagarna. Patientens inopererade shunt slutadeatt fungera och patienten avled. Ingen av de sjuksköterskor som skötte patienten uppmärksammade den uteblivna ordinationen Varken kirurger eller anestesiologer kontrollerade vid ronderna om ordinationen genomförts Det fanns ingen uppgift om detta i patientens övervakningsjournal De utgick från att ordinationen utförts av ansvarig anestesiolog första postoperativa dagen Man hade en strikt ansvars-fördelning där var och en ansvarade för sina uppgifter Procedurer, rutiner och riktlinjer: Det fanns inte någon funktion i vårddokumentationen som gjorde en utebliven ordination ”synlig” Barriärer och skydd: Man ville förhindra att något ”föll mellan stolarna”, men hade förbisett risken som uppstår om den enda som har ansvaret missar något väsentligt

17. 2 3 Läkemedelsbehandlingen med antikoa-gulantia uteblev även de följande dagarna. Patientens inopererade shunt slutadeatt fungera och patienten avled. Ingen av de sjuksköterskor som skötte patienten uppmärksammade den uteblivna ordinationen Varken kirurger eller anestesiologer kontrollerade vid ronderna om ordinationen genomförts Det fanns ingen uppgift om detta i patientens övervakningsjournal De utgick från att ordinationen utförts av ansvarig anestesiolog första postoperativa dagen Man hade en strikt ansvars-fördelning där var och en ansvarade för sina uppgifter Procedurer, rutiner och riktlinjer: Det fanns inte någon funktion i vårddokumentationen som gjorde en utebliven ordination ”synlig” Barriärer och skydd: Man ville förhindra att något ”föll mellan stolarna”, men hade förbisett risken som uppstår om den enda som har ansvaret missar något väsentligt Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Sammanhållna postoperativa vårdplaner för olika operationstyper och diagnoser med tillhörande checklistor som användarstöd Metoder för uppföljning och kontroll som komplement till en tydlig ansvarsfördelning i komplexa vårdsituationer

18. 2 3 Läkemedelsbehandlingen med antikoa-gulantia uteblev även de följande dagarna. Patientens inopererade shunt slutadeatt fungera och patienten avled. Ingen av de sjuksköterskor som skötte patienten uppmärksammade den uteblivna ordinationen Varken kirurger eller anestesiologer kontrollerade vid ronderna om ordinationen genomförts Det fanns ingen uppgift om detta i patientens övervakningsjournal De utgick från att ordinationen utförts av ansvarig anestesiolog första postoperativa dagen Man hade en strikt ansvars-fördelning där var och en ansvarade för sina uppgifter Procedurer, rutiner och riktlinjer: Det fanns inte någon funktion i vårddokumentationen som gjorde en utebliven ordination ”synlig” Barriärer och skydd: Man ville förhindra att något ”föll mellan stolarna”, men hade förbisett risken som uppstår om den enda som har ansvaret missar något väsentligt

19. 2 3 Läkemedelsbehandlingen med antikoa-gulantia uteblev även de följande dagarna. Patientens inopererade shunt slutadeatt fungera och patienten avled.

20. Varför slutade shunten att fungera? 3 Patientens inopererade shunt slutadeatt fungera och patienten avled. Den blev igensatt med blodkoagel när patienten togs ur respiratorn Risken för igensättning var stor efter det komplicerade ingrepp patienten hade genomgått Den uteblivna antikoagulantia-behandlingen kan ha ökat risken för igensättning

21. 3 Patientens inopererade shunt slutadeatt fungera och patienten avled.

22. Kan det hända i vår verksamhet? • Finns liknande inbyggda felkällor i vår verksamhet? • Har vi ett fungerande system för avvikelsehantering där vi identifierar orsaker och vidtar åtgärder mot dessa? • Hur tar vi hand om och informerar patienter som utsatts för vårdskada? • Tillåter kulturen oss att öppet diskutera fel och misstag? • Används förebyggande riskanalys för att utveckla patientsäkerheten? • Kan förslagen till åtgärder i den här fallstudien användas påvår enhet?

24. Socialstyrelsens patientsäkerhetsarbete • Stödjer och granskar vårdens verksamheter • Utfärdar riktlinjer och föreskrifter • Följer upp vårdens resultat • Återför erfarenheter från tillsynen

26. Gör vården säkrarePå www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet publicerasen ny fallstudie varje månad. Fallstudierna finns både itext- och OH-versioner. E-prenumeration är kostnadsfri.Läs också om hur ni kan göra händelseanalyser i vården.